实施护理专案降低电子病历首次护理记录单的缺陷率

护理电子病历是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始记载，首次护理记录单是护理电子病历的一部分，是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，是医疗诉讼中的重要证据之一。但临床上由于各种原因常发生首次护理记录单记录内容漏项、错评等情况，造成首次护理记录内容与患者实际情况不一致。护理专案是指对护理业务中特定的主题加以系统控制及分析,以达成特定目标的一种活动[1]，是提高护理质量的科学手段。2016年 1月至10月，本院心血管内科十四病区开展降低电子病历首次护理记录单缺陷率护理专案管理活动，取得较好的效果。现报告如下。

1 方 法

1.1 背景资料 首次护理记录单内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、民族、婚姻、入院诊断、宗教信仰、过敏史、跌倒/坠床评分、压疮危险因素评分、疼痛评分、日常生活活动能力量表(ADL)评分、联系人姓名及与患者关系、电话、生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、吸烟、饮酒、睡眠、沟通方式、情绪、首次护理记录，责任护士签名、记录日期时间。患者姓名、性别、年龄、床号、住院号信息在患者床位安排后自动导入，入院诊断在医生首次住院病历记录后自动导入。跌倒/坠床评分和压疮危险因素评分、ADL评分结果在各自量表评估完成后在填写首次护理记录单时直接导入。首次护理记录单要求在患者入院后4 h内完成。

1.2 成立护理专案管理小组 由4名有10年以上心血管内科护理工作经验的护士组成护理专案管理小组，小组成员本科学历3人、大专学历1人，均为主管护师以上职称，其中1人为副护士长并担任组长，负责小组的活动策划及组织协调工作，其他3人负责收集资料。护理专案管理小组定期汇总、分析资料，查找缺陷原因，制定对策，负责改善措施的实施、评价效果、撰写报告。

1.3 护理记录缺陷原因分析 以卫生部关于加强医院临床护理工作的通知[2]、《病历书写基本规范》[3]和《浙江省医疗病历书写基本规范》为依据，遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，分析2015年1-10月1 620份首次护理记录单，对及时性、准确性、完整性和应用专业术语情况进行评价，发现缺陷643份，缺陷率为39.69%，见表1。运用鱼骨图分析法从人员、物品、环境、方法四个方面分析原因，进行要因论证。

 

表1 2015年1-10月首次护理记录单缺陷构成比

  

项 目缺陷份数构成比/%记录单漏项18628．93联系人与患者关系错误11217．42压疮危险因素分值不一致517．93跌倒/坠床分值不一致538．24ADL分值不一致385．91疼痛分值不一致548．40医护记录不一致9915．39主诉有空格情况20．31记录与医嘱不一致487．47合计643100．00

1.3.1 人员因素

1.3.1.1 护理人员 本科低年资护士较多，占60%，大多不懂当地方言，与患者沟通不畅通；业务知识水平较低，护理能力欠缺，不能及时有效的对患者进行首次护理评估；对ADL评分、跌倒/坠床评分等关联项目评估分值生成流程不熟悉，直接先填写首次护理记录单上的内容，导致与关联评估单分值不一致。

1.3.1.2 患者 本科老年患者较多，且文化水平较低，不会说普通话，交流困难，要等家属来才能交流，不利于首次护理记录单的填写。

1.3.2 物品因素 电子病历系统有时不稳定。

1.3.3 记录方法因素 新患者入院时间大多在8:30～11：00，或12:00、17:00左右，8:30～11:00责任护士都在病房为患者做治疗，若此时新患者入院，则打断护士正在做的治疗，影响治疗和接待新患者。12:00、17:00为中午值班、晚班交接班时间，此时护理人员相对少，不能及时接待新患者。

1.3.4 环境因素 病区所在楼层较高，电梯运行慢，患者家属因要下楼去办住院手续或者购买生活用品等待电梯时间长，影响护士采集语言沟通障碍患者信息和需要家属提供的信息，使护士不能第一时间完成首次护理评估，造成记录单漏项。

1.4 实施护理专案管理

1.4.1 确定护理专案主题 根据电子病历首次护理记录单缺陷情况，确定护理专案管理主题为降低首次护理记录单缺陷率，提高首次护理评估单的完整率、准确率、及时率。

1.4.2 确定改善目标 查阅相关文献[4]，根据本科实际情况，确定改善目标是首次护理记录单缺陷率≤30.00%。

1.4.3 确定解决方案

1.4.3.1 人员和班次的更改 根据科室情况，安排一位熟悉方言的高年资护士上日班，负责接待日班入院的新患者和对前一日日班下班后入住的新患者的首次护理记录单进行检查，做好首次护理记录单的记录。要求全体护士增强服务意识和慎独精神，发现与患者语言交流不通时，请听得懂患者方言的护士帮助，同时加强与患者家属沟通，取得家属的理解和协助，嘱家属陪伴患者共同配合护士完成首次护理评估。

1.4.3.2 人员培训 对全科护士进行首次护理记录单相关知识及操作规范化培训，培训采用导师制，由主管护师担任导师，负责护士、护师的培训。新护士到本科时，进行首次护理记录单记录的摸底考核，针对共性问题进行小讲课学习，个别问题一对一指导，每位新护士都有专门的导师，便于问题的交流。

1.4.3.3 改善环境 联系总务科对电梯运行进行调整，安排3号、4号电梯高层次楼层直达，6号电梯为检查电梯，护士可以电话联系6号电梯直接到达。

1.4.4 时间安排

1.4.4.1 计划期 2016 年 1月第 1 周进行资料收集，实地调查，第 2 周制定解决方案。

1.4.4.2 执行期 2016年 1月第 3 周至 2016 年 9 月实施解决方案。

1.4.4.3 评价期 2016 年 6 月开始对实施成果进行评价，发现问题及时修正，2016年 10 月进行成果汇报。护理专案管理活动结束。

2 结 果

以2015 年 1-10月为实施前，以2016 年 1-10月为实施后，护理专案管理前后首次护理记录单缺陷比较见表2。

 

表2 护理专案管理实施前后首次护理记录单缺陷比较

  

时间总份数缺陷份数缺陷率/%实施前162064339．69实施后208026112．55x2值361．91P值<0．05

3 体 会

护理专案管理是一种应用科学的方法，动员组织力量，以期有效达成目标的活动，更是一种具开创性、系统性、有效地运用有限资源，而期待获得最大效果的问题解决方案[5]。本科针对首次护理记录单记录缺陷实行护理专案管理，通过系统的分析及查证，查找造成缺陷的原因，提出针对性改进措施，提高了首次护理记录单的准确性、及时性和完整性，首次护理记录单缺陷率从39.69%降至12.55%，明显改善护理文书质量。通过护理专案管理活动提高了护士发现问题和解决问题的能力，安排高年资护士专门接待新入院患者，不仅使首次护理文书记录更及时、更准确、更完整，同时也提升了高年资护士的工作主动性，体现自我价值，有利于护理质量的提高。

参考文献：

[1] 单妙航,卢婉娴.护理专案降低 ICU 高危压疮患者压疮发生率的效果观察[J].护理学报,2014,21(12):6-7.

[2] 中华人民共和国国家卫生部.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知[EB/OL].(2010-01-26)[2017-06-12].http://www.nhfpc.gov.cn/bgt/s10697/201001/1169dd6bef7e 4d269615a5cfb2ec53fe.shtml.

[3] 中华人民共和国国家卫生部.卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知[EB/OL].(2010-02-04)[ 2017-06-12].http://www.nhfpc.gov.cn/mohbgt/s10696/201002/45871.shtml.

[4] 陈桂萍,王艳,王加风.护理记录中潜在的法律风险及对策[J].中华现代护理杂志,2011,17(4):449-451.

[5] 彭方国,卢志勤,曾海燕,等.浅谈护理专案[J].世界临床医学,2015,9(1):39-41.