基于量化评估策略下的手术室护理干预在老年腹腔镜手术中的应用研究

与开腹手术相比较，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，但仍为侵入性操作，需要在全麻下手术，手术过程中患者仍会发生严重的应激反应，增加术后并发症的发生率，影响患者预后及生活质量[1]。老年患者因为生理机能减退，围手术期较年轻患者更易发生心理变化，出现焦虑、紧张等心理问题，增加围手术期应激反应，影响术后康复，采取有效措施缓解老年腹腔镜患者围手术期应激反应已成为临床护理研究的热点[2]。有效的手术室护理干预可消除患者不良情绪，提高患者应对能力，使患者积极配合手术，缓解围手术期应激反应，改善预后[3]。有效的量化评估对护理方案制订、方案实施及护理效果判定提供可靠依据[4]。2015年1月至2016年12月，本院手术室对老年腹腔镜手术患者实施基于量化评估策略下的手术室护理干预，取得较好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：拟行全麻下腹腔镜手术治疗的患者，年龄60～<80岁，入院至手术时间>2 d，文化程度≥小学，具有一定沟通交流能力；既往无抑郁、焦虑等病史；无腹腔镜手术禁忌证；患者对研究知情并签署知情同意书。排除标准：急诊腹腔镜手术患者，合并严重并发症或心、肝、肾功能障碍者，恶性肿瘤患者，3个月内服用过影响精神、心理状态的药物，合并抑郁症、精神疾病者，合并认知障碍者，3个月内有重点应激事件发生者，拟纳入其他临床研究者。符合纳入标准和排除标准患者166例，采用随机数字表将患者分为观察组和对照组各83例。观察组：男45例，女38例；年龄60～78岁，平均(69.08±6.12)岁；文化程度，小学初中29例，高中中专37例，≥大专17例；手术类型，阑尾切除术21例，胆囊切除术15例，胃穿孔修补术11例，疝气修补术19例，卵巢囊肿切除术17例；ASA分级，Ⅰ级46例，Ⅱ级37例；家庭月收入，<5 000元/月38例，5 000～10 000元/月31例，>10 000元/月14例；费用支付方式，自费21例，医保33例，新农合20例，公费9例。对照组：男42例，女41例；年龄60～79岁，平均(69.42±5.83)岁；文化程度，小学初中31例，高中中专38例，≥大专14例；手术类型，阑尾切除术24例，胆囊切除术14例，胃穿孔修补术12例，疝气修补术17例，卵巢囊肿切除术16例；ASA分级，Ⅰ级44例，Ⅱ级39例；家庭月收入，<5 000元/月36例，5000～10 000元/月37例，>10 000元/月10例；费用支付方式，自费18例，医保37例，新农合19例，公费9例。两组患者性别、年龄、文化程度、手术类型、ASA分级、家庭月收入、费用支付方式等一般资料相比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理干预方法

1.2.1 对照组 给予常规手术室护理。包括做好术前准备，检查腹腔镜手术器械和物品的可用性和安全性；器械护士提前上台，铺好无菌器械台，有效安装腹腔镜器械，合理摆放，保证术中可准确传递；巡回护士做好患者信息核对，确认无误后引入手术室，摆好体位后建立上肢静脉输液通道；术中加强患者生命体征监测，及时调整输液速度和用量，做好患者的保暖工作；术后清点器械，做好与值班护士的交接。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上给予基于量化评估策略下的手术室护理干预。

1.2.2.1 量化评估 术前2 d采用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)对患者心理状况进行评估。SDS包括20个条目，采用四级得分法，粗得分×1.25为标准分，以<53分为无抑郁症状，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁，本研究中量化评分以<53分为0分，53～62分量化为1分，63～72分量化为2分，>72分量化为3分。SAS包括20个条目，采用四级得分法，粗得分×1.25为标准分，<50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑，本研究中量化评分以<50分为0分，50～59分为1分，60～69分为2分，≥70分为3分。SAS和SDS量化评分0分、1～2分、3分对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个级别。

1.2.2.2 针对性护理 根据量化分级给予不同的心理护理方式。Ⅰ级患者由手术室巡回护士担任访视护士，术前1 d与患者建立良好护患关系，对患者进行手术相关信息宣教，为患者详细介绍手术的主刀医生和麻醉医生，使患者提前熟悉腹腔镜手术治疗团队；介绍手术室环境及手术过程中可能用到的医疗设备和配合事项；纠正患者对手术的错误认知，阐述腹腔镜的操作方法和治疗原理、术前注意事项；请术后恢复良好患者现身说法，消除患者疑虑。患者进入手术室后，已建立良好护患关系的巡回护士及时主动与患者打招呼，并告知患者自己一直担任室内巡回工作，陪伴于患者身边，消除其对陌生环境的担忧，通过暗示疗法转移患者注意力，缓解患者的心身压力。术后告知患者手术已经成功，并于术后1 d进行回访，了解患者手术期间的感受，对护理工作中的不足进行改进。Ⅱ级患者存在一定的抑郁焦虑情绪，术前1 d由巡回护士和具有心理护理经验的主管护师共同进行访视，微笑、主动与患者及家属交流、沟通，了解影响患者内心状态的因素，结合患者的疾病类型、手术方式、家庭背景、文化程度等进行针对性疏导，重塑患者对疾病和手术的正确认知，树立治疗信心，消除恐惧心理，对访视不能解除患者心理顾虑的患者，根据原因进一步干预。对治疗效果过分担忧的患者，提供成功患者事例，使患者可通过电话、微信或面对面与康复患者交流；对手术和麻醉过分担忧的患者，提前安排患者熟悉手术室环境，与麻醉师、手术室护士见面，并与术后患者交流，消除其担忧；对治疗费用过分担忧的患者，联合家属共同开导患者，使其消除顾虑。患者进手术室后，由访视巡回护士一直陪伴患者，通过眼神、肢体语言鼓励患者。术后1 d巡视病房，告诉患者手术成功，询问患者的感受，耐心回答患者所提出的疑问，安慰鼓励患者积极配合术后康复治疗。Ⅲ级患者存在较严重的负性心理，术前1 d由巡回护士和具有心理护理经验的主管护师共同访视，在Ⅱ级患者护理的基础上，根据患者的具体情况给予暗示疗法、放松训练、音乐疗法等干预，缓解患者的负性心理，术中、术后干预方法同Ⅱ级患者。

1.3 效果评价 于术前2 d(护理前)、手术当日(入室前)、术后1 d(护理后)采用SAS和SDS评估两组患者的焦虑、抑郁心理状态。于术前2 d、麻醉诱导前30 min、气腹后即刻、气腹后30 min、术毕记录患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)，并检测患者去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)水平。NE正常参考值为0.1～0.7 ng/ml，Cor正常参考值为80～630 ng/ml。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，采用重复测量方差分析，计数资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组不同时间SAS和SDS评分比较 见表1。

 

表1 两组不同时间SAS和SDS评分比较 分

  

组别例数SAS护理前入室前护理后SDS护理前入室前护理后对照组8355．17±5．4866．25±4．1959．21±4．6754．25±5．1364．53±5．4758．87±4．72观察组8355．46±4．2944．39±5．3845．39±3．9555．46±4．1543．76±3．8143．51±4．29F时间/P值29．516/<0．00142．461/<0．001F组间/P值801．940/<0．001776．075/<0．001F交互/P值260．030/<0．001273．463/<0．001

2.2 两组不同时间HR和SBP及DBP比较 见表2。

 

表2 两组不同时间HR和SBP及DBP比较

  

组别例数时 间HR/次·min-1SBP/mmHgDBP/mmHg对照组83术前2d72．85±3．25119．46±5．2976．25±2．83麻醉诱导前30min80．03±4．19127．36±6．0383．33±3．19气腹后即刻84．05±4．37134．25±7．1489．04±4．27气腹后30min86．19±3．98135．16±6．8990．19±4．96术毕87．13±6．25133．20±6．3289．62±4．35观察组83术前2d73．37±4．32120．35±4．2775．14±2．33麻醉诱导前30min73．07±5．83119．23±4．1473．51±3．29气腹后即刻78．33±6．24127．13±5．8281．25±5．24气腹后30min79．06±4．25126．50±5．9380．23±4．92术毕77．49±5．38127．33±5．1479．26±4．83F时间/P值120．546/<0．001123．289/<0．001175．048/<0．001F组间/P值285．585/<0．001240．249/<0．001696．998/<0．001F交互/P值18．345/<0．00117．649/<0．00131．080/<0．001

2.3 两组不同时间NE和Cor水平比较 见表3。

 

表3 两组不同时间NE和Cor水平比较 ng/ml

  

组别例数时 间NECor对照组83术前2d0．21±0．11133．20±31．70麻醉诱导前30min0．39±0．16164．23±29．58气腹后即刻0．52±0．14228．50±41．25气腹后30min0．54±0．21252．37±43．80术毕0．51±0．17223．14±39．83观察组83术前2d0．20±0．09137．29±29．54麻醉诱导前30min0．22±0．12134．05±33．70气腹后即刻0．33±0．11162．74±39．77气腹后30min0．35±0．13177．29±41．20术毕0．29±0．11156．39±29．89F时间/P值75．750/<0．001161．583/<0．001F组间/P值261．670/<0．001410．832/<0．001F交互/P值15．961/<0．00140．499/<0．001

3 讨 论

3.1 手术易导致患者应激反应 随着腔镜技术的不断进展，腹腔镜技术在腹部疾病中应用越来越广泛，腹腔镜手术作为一种应激源，易引发患者强烈的生理及心理反应。老年患者心、脑、肺、肾等各脏器功能不同程度减退，强烈的应激反应易导致神经、内分泌、循环系统紊乱，影响手术的顺利进行。针对患者心理应激给予针对性护理，使患者以最佳的心理和生理状态迎接手术是手术室护理亟待解决的问题[5]。研究显示，除手术和麻醉因素外，影响腹腔镜手术期间应激的因素还有对疾病的错误认知、对手术的了解较少、手术室陌生的环境、担忧预后及费用等多种因素，围手术期应激可导致患者交感神经功能亢进，导致血压升高、呼吸加速、心搏加快等症状，严重者可导致应激综合征影响手术顺利实施[6-7]。腹腔镜手术患者心理应激主要表现为焦虑和抑郁，焦虑为情绪防御反应，腹腔镜患者手术前的等待足以引起患者明显的心理与生理反应，且随着手术日期临近，应激反应加剧，可引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能增强，导致体内皮质醇和去甲肾上腺素分泌增多，调动机体的应对机制[8]。

3.2 基于量化评估策略下的手术室护理干预可缓解老年腹腔镜患者的应激 常规手术室护理工作重心偏于对医生治疗工作的辅助，较少关注和干预患者的心理状态，个别患者虽然给予心理护理干预但缺乏系统性和组织性，导致无法有效缓解患者的情绪和提高治疗依从性[9]。有学者建议手术室护理应根据患者自身情况与疾病特点制定心理护理方案，使患者对护理流程和疾病知识有更深入的了解，消除负性不良情绪，积极配合治疗和护理，最终提高护理质量[10]。姚小燕等[11]研究显示，手术室护士通过术前、术中、术后的心理护理，可降低患者焦虑、抑郁等评分，稳定血流动力学指标，改善患者的心理和生理状态，有利于手术顺利实施。杨海丽等[12]研究显示，随着手术临近，患者SDS、SAS、血压、HR均逐渐升高，说明患者的应激性反应增加，经心理护理干预后，患者SDS、SAS、血压、HR显著低于常规护理组。有效的心理量化评估是心理护理实施的主要依据和前提，本研究基于量化评估策略，术前2 d对患者进行SAS、SDS评分，通过SAS和SDS评分后再次量化评分分级，有助于将患者分为不同负性心理的人群，并配置相应的护理人员及相对应的护理措施，使不同负性心理程度的患者均能获得与自身心理相适应的护理措施，尤其是抑郁、焦虑症状严重的患者获得更专业的指导，同时也增加了患者、家属与护理人员密切接触的机会，有利于患者与护理人员产生亲近感和信任感，提高护理效果。研究结果显示，对照组入室前SAS、SDS评分及HR、SBP、DBP、NE、Cor均较术前2 d显著升高，提示随着手术临近患者应激反应增加；观察组入室前、护理后SAS、SDS评分均较术前2 d时降低，也低于对照组同期，比较差异有统计学意义；观察组患者麻醉诱导前30 min、气腹后即刻、气腹后30 min、术毕四个时间点HR、SBP、DBP、NE、Cor均低于对照组，提示基于量化评估策略的手术室护理干预有助于缓解老年腹腔镜手术患者的不良情绪，降低术前和术中应激程度。

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