剖宫产术后再妊娠妇女在选择阴道分娩过程中的体验

剖宫产术后再妊娠的分娩方式有重复剖宫产(elective repeat cesarean section，ERCS)和剖宫产后再妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean delivery，VBAC)两种，其中VBAC成功率高达60%～80%，是降低剖宫产率、保障母婴安全的有效方式，可作为无禁忌症时的第一选择[1-3]。剖宫产术后再妊娠妇女作为较特殊的一类人群，在选择阴道分娩时面临着医疗、道德、伦理等多方面挑战[4]，处境比普通孕妇更为复杂，易产生不确定感、焦虑、抑郁等不良情绪，需引起足够重视。本研究采用现象学研究法，探究剖宫产术后再妊娠妇女在选择VBAC过程中的真实体验，促进医护人员了解其心理状况及需求，以便给予正确的关怀和指导。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用目的抽样法选取2016年8月至11月在浙江大学医学院附属妇产科医院进行常规产检的剖宫产术后再妊娠妇女为研究对象。纳入标准：年龄≥20周岁，有过一次剖宫产经历，本次妊娠有强烈阴道试产意向，意识清楚能正常交流，自愿参与研究。排除标准：VBAC禁忌证者。依据资料饱和性原则，最终纳入孕妇21例，均为汉族、已婚，产次均为1次，为保护隐私，受访者用编号1～21表示。受访者一般资料见表1 。

 

表1 受访者一般资料(n=21)

  

项 目内 容例数构成比/%年 龄<35岁1676．2≥35岁523．8工 作有1466．7无733．3文化程度中专及以下523．8大专523．8本科733．3硕士及以上419．0

 

表1(续)

  

项 目内 容例数构成比/%宗教信仰有314．3无1885．7孕 次=2次1047．6>2次1152．4前次剖宫产原因医学因素1885．7社会因素314．32次分娩时间间隔<2年00．0≥2年21100．0前次剖宫产后恢复情况无并发症1885．7有并发症314．3本次妊娠合并疾病无1781．0有419．0

1.2 资料收集 本研究以半结构深入访谈法和观察法收集资料。访谈提纲：为什么会选择VBAC？选择VBAC过程中的心理感受？在做VBAC相关决策时得到哪些支持？于受访者来院产检时进行1次访谈，访谈结束后相互加微信，便于追踪交流。访谈开始前介绍本研究的目的及意义，告知遵循自愿和保密原则，征得同意后开始访谈并录音。访谈在受访者感觉舒适且不被打扰处进行，时间12～32 min，平均14 min。

1.3 资料整理与分析 资料的整理与分析同步进行，访谈结束后24 h内将音频资料转录成Word文档，结合现场笔记，运用内容分析法进行编码、概括分析、提炼主题。

2 结 果

2.1 主题1：对剖宫产的恐惧 本研究中有11例孕妇经历了前次剖宫产后体质虚弱、伤口疼痛、术后并发症等负性体验后，对分娩方式进行再认知，认识到剖宫产不如想象中“完美”，故在本次分娩方式的选择上倾向于阴道分娩。孕妇10：“上次产后都好久了，我下床还感到眩晕，剖宫产太伤身体了，我现在很后悔。”孕妇20：“我第一胎产后得了下肢(静脉)血栓，顺产的话血栓的概率会降低，所以我想顺产。”孕妇14表示自己是因对手术本身的畏惧而选择VBAC：“(上次剖宫产时)我躺在手术台上，想着医生拿很锋利的刀割肉，我就感觉很吓人。”

2.2 主题2：期望与不确定感 受访者从多种途径，如网络、文献、同伴、家属或医务人员处知晓剖宫产后再妊娠可阴道分娩时，均会出现喜悦、兴奋等情绪反应，对VBAC充满期望，会积极咨询专业人员或自行查阅相关信息，为促进VBAC的成功做准备。孕妇12：“我会定期看助产士门诊，按计划控制体重，现在一切正常，可能性还是挺大的，我有信心。”同时，有12例孕妇因对分娩知识不够了解，害怕出现产时严重并发症，表现出一定的不确定感，主要包括：对产程顺利与否的不确定，害怕试产失败，孕妇5：“我就是担心万一生(阴道分娩)不出来，生到一半再去剖(宫产)，那就太受罪了”；对是否出现不良分娩结局的不确定，担心有子宫破裂的风险，孕妇9：“听说瘢痕子宫自己生容易发生子宫破裂，我想想还是挺害怕的。”

2.3 主题3：渴望支持 本研究中有3例孕妇仅得到一位家人的支持(其余家人持中立或反对态度)，却仍坚持选择VBAC。1例孕妇因当地医疗条件有限无法进行VBAC而专程转入本院。孕妇6：“我从外地大老远跑到这里，就是为了能顺产。”在这种情况下，她们渴望获得支持和认同，支持主要来源于家属、同伴及专业人员。

2.3.1 家属的态度 在中国文化中，分娩是一个家庭事件，家属的态度在一定程度上决定了VBAC能否进行。本研究中13例孕妇表示自己做出VBAC的决定是以家人的支持或允许为前提的。孕妇2：“我老公就是医生，他一直支持我自然分娩。”孕妇17：“这个(VBAC)是需要家人同意的，不然我也不敢做决定。”

2.3.2 同伴的经验 同伴是指具有相似经历者[5]。本研究中5例孕妇自诉是受到同伴的影响而决定VBAC的，她们认为同伴的现实经验很具说服力，可为自己的决策提供参考，如孕妇18：“我同事前一个剖宫产，第二个就是顺产，当时医生建议让剖宫产，她坚持不剖，后来还是顺产了，孩子很健康，所以我也想试试。”

2.3.3 专业人员的支持 受访者认为专业人员(医生或助产士)的建议最具权威性，均表示在有了VBAC意愿后，会咨询专业人员，并以他们的意见作为主要参考，如孕妇13认为医生会给出最科学的建议，所以“不管自己有什么想法，最终还是要听医生的。”

2.4 主题4：对阴道分娩的正性期待 受访者对VBAC的正性期待除了能早日恢复承担家庭责任外，还赋予一定情感意义。访谈过程中，8例孕妇表示前次也想阴道分娩，由于各种原因没有实现，对此抱有遗憾，认为阴道分娩可增进母婴情感，是体现母性魅力、实现自我价值的基础。孕妇9：“可能是第一胎留有遗憾，这次很想体验一下做母亲的感觉(分娩过程)，顺产与剖宫产肯定是不一样的体验。”孕妇16：“听说顺产会跟宝宝更亲(密)，要是能自己生出来肯定会很有成就感。”另外，阴道分娩还被认为是教育新生儿的机会。孕妇4：“自己生(阴道分娩)对小孩也会好一点，因为要让他知道，他要自己努力才能出来。”

3 讨 论

3.1 剖宫产术后再妊娠妇女在选择VBAC过程中存在不确定感 疾病不确定感属认知范畴，Mishel等[6]将其定义为当人们对疾病事件的发生、后果、意义不明确或无法预测时，会缺乏对疾病相关事务的判断能力，即缺乏决定与疾病有关事务的能力。妊娠期疾病不确定感易使孕妇产生焦虑、抑郁等负性情绪,严重者会影响其生活质量[7]。本研究中受访者均表现出不同程度的不确定感，主要是害怕产时出现突发状况，对无法预知的分娩结局的不确定，这可能与其对VBAC的认知不足有关。研究显示，我国剖宫产术后再妊娠妇女对VBAC的认识程度普遍偏低，对VBAC的并发症及子宫破裂发生率了解甚少[8]。因此，重视对该类孕妇的健康宣教和心理疏导，使其对两种分娩方式，尤其是VBAC的相关知识充分了解，减轻不确定感，防止产生不良情绪，并注意健康宣教内容的完整性、形式的灵活性和心理疏导的沟通技巧，改善孕期体验。

3.2 决策支持对VBAC有重要影响 决策支持是一种干预措施，主要包括信息支持和情感支持，可有效帮助患者就健康保健问题在多种诊疗方案中做出合理选择[9-10]。剖宫产术后再妊娠妇女在选择VBAC过程中获得适当的决策支持，可提高该类人群的决策能力，减少决策冲突，缓解不确定感和妊娠期焦虑情绪[11]。本研究显示受访者选择VBAC的主要原因是剖宫产的负性经历和对VBAC的正性期待，说明孕妇在对VBAC进行选择时，不仅仅是考虑风险问题，还掺杂着复杂的社会和情感因素，需要外界支持辅助决策。专业人员的建议对孕妇的决策影响最大，孕妇即使在主观情感上与专业人员的建议有冲突，仍有可能遵循专业人员指导。家属的态度也会对孕妇决策产生较大影响，主要为孕妇提供情感支持。另外，同伴的经验也为孕妇的决策提供参考。临床工作中医务人员应根据孕妇的实际情况进行合理引导，与其充分沟通提供决策支持；鼓励孕妇与同伴相互交流，以同伴的经验帮助孕妇减轻心理负担，做出合理选择。孕妇表达出强烈VBAC意愿后，医务人员应对其健康状况进行全面评估，提供信息支持帮助孕妇进行决策，共同制定个性化孕产期管理方案。

3.3 研究的局限性 本研究样本的选取存在地域局限性，我国南北地区风俗差异大，不同地区的孕妇会有不同的体验，后续研究可进行多地区取样，以便进一步剖析该类孕妇的真实体验。

参考文献：

[1] Sentilhes L,Vayssière C,Beucher G,et al.Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF)[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,170(1):25-32.

[2] Hamilton BE,Martin JA,Osterman MJ,et al.Births:Final data for 2014[J].Natl Vital Stat Rep,2015,64(12):1-64.

[3] Dodd JM,Crowther CA,Huertas E,et al.Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth[J].Cochrane Database Syst Rev,2013(12):D4224.

[4] Dexter SC,Windsor S,Watkinson SJ.Meeting the challenge of maternal choice in mode of delivery with vaginal birth after caesarean section:a medical,legal and ethical commentary[J].BJOG,2014,121(2):133-139.

[5] 赵振华,解薇,杨青敏.同伴支持教育对2型糖尿病患者自我管理效果的Meta分析[J].中华护理杂志,2016,51(3):356-364.

[6] Mishel MH,Braden CJ.Finding meaning:antecedents of uncertainty in illness[J].Nurs Res,1988,37(2):98-103,127.

[7] 万小红,邹红,黄河清,等.妊娠期糖尿病患者疾病不确定感与自护行为相关性调查分析[J].齐鲁护理杂志,2013,19(9):59-60.

[8] 王竞.剖宫产后再妊娠孕妇分娩方式相关知识—态度—行为及其影响因素的调查研究[D].太原:山西医科大学,2016.

[9] Schoorel E,Vankan E,Scheepers H,et al.Involving women in personalised decision-making on mode of delivery after caesarean section:the development and pilot testing of a patient decision aid[J].BJOG:An International Journal of Obstetrics & Gynaecology,2014,121(2):202-209.

[10] Stacey D,Legare F,Lewis K,et al.Decision aids for people facing health treatment or screening decisions[J].Cochrane Database Syst Rev,2017(4):D1431.

[11] Horey D,Kealy M,Davey M,et al.Interventions for supporting pregnant women's decision-making about mode of birth after a caesarean[J].Cochrane Database Syst Rev,2013(7):D10041.