老年危重症患者鼻肠管置管方法及并发症的护理新进展

欧洲危重症医学会(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)指南[1]推荐，在成人危重患者中早期(入ICU 24～48 h内)使用肠内营养，而不是早期肠外营养或者延迟肠内营养。在危重症患者治疗中实施鼻肠管肠内营养可有效改善患者营养状况，降低并发症发生率，缩短住院时间。有研究报道，对因各种原因需长期鼻饲的高龄(83～103岁)患者使用鼻肠管进行肠内营养，能降低呕吐、反流、误吸、腹泻、腹胀、肺部感染发生率[2]。老年危重症患者基础情况较差，常伴随吞咽功能及咳嗽反射减弱、胃排空障碍等情况，置管相对困难，且在使用鼻肠管进行肠内营养期间容易出现各种并发症，笔者就老年危重症患者鼻肠管置管方法及并发症护理综述如下。

1 置管方法

1.1 床旁盲插法 床旁盲插法是临床上非手术置入鼻肠管的方法之一，具有相对便捷、医疗费用少等优点，但置入成功率相对较低。文献[3]报道盲插法可导致0.5%～16.0%的病例发生错位，其中气管、肺或胸膜的错位0.3%～15.0%，造成气胸或胸部脓肿。CORPAK10-10-10床边留置鼻肠管法始创于1993年，其含义为：肌内注射盐酸甲氧氯普胺10 mg，等待10 min后置管，管道体外保留10 cm，此方法安全有效，鼻肠管置管成功率可达92%[4]。Hu等[5]研究显示，在使用甲氧氯普胺联合床旁盲插法、多潘立酮联合床旁盲插法、床旁盲插法24 h鼻肠管的置管成功率分别为55%、51.5%、27.3%。董慧君等[6]研究显示，在提高鼻肠管置管成功率的促胃肠动力药中，红霉素的效果优于甲氧氯普胺和多潘立酮。黄莉等[7]认为，老年人胃大弯平滑肌收缩能力下降，胃起搏点难以兴奋，导致胃肠蠕动减慢，不能自行的将螺旋形鼻肠管送到预定的部位，腹部按摩刺激胃起搏点能有效的提高老年患者盲插的成功率。

1.2 内镜下引导法 1979年Soehendra等最先报道采用内镜引导下放置鼻肠管[8]，随着内镜治疗技术的发展，此方法已被临床广泛应用。内镜下引导法包括：异物钳置管法、导丝置管法、经胃镜活检孔置管法，其中异物钳置管法最常用，几乎适用于各种情况的置管[9]。异物钳置管法可以在直视下将导管前端定位放置，Itikin等[10]报道成功率>90%，李婷婷等[11]报道异物钳夹导管缝合线法置管成功率为100%。文献[12-13]报道使用鼻镜放置鼻肠管取得良好的效果，但此置管法存在成本高、地点受限等问题。

1.3 体外电磁引导置管法 体外电磁引导置管法是利用鼻肠管内导丝头端的电磁发射器，通过放置于体外的接收装置和显示器，同步监测鼻肠管在置入过程中头端的行径轨迹，实时判断鼻肠管的头端位置而实施置管的方法。此方法依赖先进的技术且对操作人员要求较高。Gabriel等[14]报道成功率为89.1%。沈如婷等[15]报道，置管前给患者肌内注射甲氧氯普胺10 mg，置管成功率为97.6%。

1.4 成像技术下置入法 主要有在X线透视引导下或在B超引导下置入鼻肠管的方法。X线透视下置管法主要用于儿科以及内镜置入困难的患者[9]，成功率接近于97.96%[16]。王孙建等[17]对86例患者采用纤细的鼻肠管(直径约0.3 cm)结合数字胃肠机X线引导下置鼻肠管，均获得成功。但X线透视下置管法费用较高，并且医患双方均要接受长时间的X射线照射。B超引导下置管法是在鼻肠管内置钢丝，超声可以对内置钢丝显示声影，在鼻肠管置入过程中，B超能引导操作者插管通过胃的幽门，从而达到引导的目的。封秀琴等[18]报道，采用超声定位改良胃内注气法留置鼻肠管成功率为96%。

2 并发症及护理

2.1 腹泻 在内外科病房患者肠内营养的管饲(鼻胃管、鼻肠管及胃肠造瘘)相关性腹泻发生率为30%，而重症监护病房超过80%的患者发生腹泻[19-20]。肠内营养患者腹泻的发病机制是多因素的，在与内分泌或给肠内营养剂方法无关的因素中，使用抗生素和/或特定药物是腹泻发生最常见的原因[19,21]，可能由于药物本身(例如口服镁或磷酸盐补充剂、抗酸剂、促动力剂)或通过其传递的制剂引起腹泻，含有山梨糖醇的药物可能会由于渗透作用而导致腹泻，而抗生素会改变肠道菌群，有利于梭状芽孢杆菌、大肠杆菌和克雷伯菌的生长而导致腹泻。因此抗生素治疗的过程尽可能短，减少预防性抗生素的使用。给肠内营养剂方法的因素包括每天肠内营养量增加过快、输注速度过快、肠内营养液温度过低或高渗透压、配方肠内营养液或输液器污染等[22]。可采取的预防措施是：每天逐渐增加至目标量，控制输注速度，使用有加热器的营养泵或提高室温，使用等渗肠内营养液或稀释高渗透肠内营养液，配制和保存营养液时严格无菌操作，营养液尽可能现用现配，剩余的营养液在冰箱中保存不超过24 h，每24 h更换肠内营养输液器。

2.2 误吸 误吸会引起吸入性肺炎，是一种潜在的威胁生命的并发症，通常是口腔的分泌物或者胃和小肠内容物的吸入，没有明显的呕吐的迹象。管饲患者发生误吸的机制是食管上下括约肌解剖完整性丧失，食管括约肌松弛频率增加，咽喉吞咽反射消失[23]。使用鼻肠管的危重患者误吸率为6.67%～19.78%[24-25]，输注时患者的体位与胃食管反流及误吸的发生率有关。王银云等[26]对误吸与体位的关系做了Meta分析，结果提示抬高床头(>30°)可减少反流、误吸和肺炎的发生率。

2.3 胃潴留 经鼻胃管灌注方法期间出现胃潴留概率为56.3%[27-28]，而经鼻肠管灌注方法的胃潴留概率是6.67%[29]。研究发现，危重患者常存在严重的胃排空障碍，危重症患者留置鼻肠管的第24小时，胃残余量为(197±47)ml，第48小时为(517±109)ml，对于老年危重症患者残余量更多[30]。管饲方式、管饲时及管饲后患者体位对胃潴留影响较大。经鼻肠管肠内营养液的注入方法主要有通过重力性滴注、泵滴注及使用注射器间断推注，一项前瞻性交叉性研究发现，泵滴注组比重力性滴注组安全性高，腹泻、呕吐、反流、吸入性肺炎及胃潴留的发生率较低[31]。刘雪霜等[32]研究指出，老年患者鼻饲时将床头抬高30～45°，鼻饲后保持此体位60 min，可以借重力作用很好促进胃肠消化排空,减少胃潴留量,从而减少因胃反流引起的误吸。

2.4 其他并发症 管饲会引起再喂养综合征(Refeeding syndrome，RFS)，是机体经长期饥饿或营养不良患者重新摄入营养物质后，出现以低磷血症为特征的电解质代谢失衡及由此产生的一系列症状[33]。Vignaud等[34]研究报告RFS发生率为10%。经鼻导管综合征(nasoenterictubesyndrome)是指鼻胃管插入、喉痛和声带麻痹(通常是双侧)的三联征，症状包括咽喉痛(62%)、喘鸣(43%)、吞咽困难(29%)、声嘶(24%)，呼吸困难、耳痛和发热较少见[35]。

3 结 语

鼻肠管肠内营养能有效提高营养指标，缩短肠道功能恢复时间，降低并发症发生率及减少住院时间。鼻肠管的运用能使老年危重症患者受益，但同时也存在着风险，在为老年危重症患者提供鼻肠管肠内营养时，应注意并发症的预防及观察，及时做好并发症的护理。

参考文献：

[1] 江利冰,李瑞杰,刘丽丽,等.欧洲重症监护医学会危重症患者早期肠内营养临床实践指南[J].中华急诊医学杂志,2017,26(3):270-271.

[2] 麻玉秀,刘志英,汪霞.十二指肠胃管和螺旋型鼻肠管在高龄患者中应用的不良反应比较[J].护理学报,2009,16(3A):58-59.

[3] Halloran O,Grecu B,Sinha A.Methods and complications of nasoenteral intubation[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):61-66.

[4] Powers J,Chance R,Bortenschlager L,et al.Bedside placement of small-bowel feeding tubes in the intensive care unit[J].Critical Care Nurse,2003,23(1):16-24.

[5] Hu B,Ye H,Sun C,et al.Metoclopramide or domperidone improves post-pyloric placement of spiral nasojejunal tubes in critically ill patients:a prospective,multicenter,open-label,randomized,controlled clinical trial[J].Critical Care,2015(19):61.

[6] 董慧君,董小方,王敏,等.促胃肠动力药提高鼻肠管幽门后置管成功率的网状meta分析[J].郑州大学学报(医学版),2017,52(1):58-63.

[7] 黄莉,聂丹,宋学军.腹部按摩刺激胃起搏点对老年患者螺旋型鼻肠管置管成功率的影响[J].中华护理杂志,2014,49(9):1130-1132.

[8] Soehendra N,Reynders-Frederix V.Palliative biliary duct drainage. A new method for endoscopic introduction of a new drain[J].Dtsch Med Wochenschr,1979,104(6):206-207.

[9] 汪志明.肠内营养支持途径的建立与管理[J].肠外与肠内营养,2017,24(2):68-71.

[10] Itkin M,Delegge MH,Fang JC,et al.Multidisciplinary practical guidelines for gastrointestinal access for enteral nutrition and decompression from the Society of Interventional Radiology and American Gastroenterological Association (AGA) Institute,with endorsement by Canadian Interventional Radiological Association (CIRA) and Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE)[J].Gastroenterology,2011,141(2):742-765.

[11] 李婷婷,樊拖迎,幸军.内镜下放置螺旋型鼻空肠管方法的探讨[J].现代消化及介入诊疗,2011,16(6):381-382.

[12] Wiegand N,Bauerfeind P,Delco F,et al.Endoscopic position control of nasoenteral feeding tubes by transnasal re-endoscopy:a prospective study in intensive care patients[J].Am J Gastroenterol,2009,104(5):1271-1276 .

[13] Black H,Yoneda K,Millar J,et al.Endoscopic placement of a novel feeding tube[J].Chest,2010,137(5):1028-1032.

[14] Gabriel SA,Ackerman RJ.Placement of nasoenteral feeding tubes using external magnetic guidance[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2004,28(2):119-122.

[15] 沈如婷,李培,王新颖,等.电磁定位导航法在危重病人留置鼻肠管中的应用[J].护理研究,2017,31(1):110-112.

[16] 曹建华,邓刚,纳涛,等.X线透视下放置鼻空肠营养管的操作技术及应用价值[J].宁夏医学杂志，2014,36(6):488-490.

[17] 王孙建,卢简言,吴东.新型X线引导下经鼻空肠置管在重症胰腺炎早期肠内营养中的应用研究[J].吉林医学,2011,32(28):5879-5882.

[18] 封秀琴,金静芬,黄晓霞,等.超声定位改良胃内注气法留置鼻肠管在创伤患者中的应用[J].中华急诊医学杂志,2014.23(10):1169-1171.

[19] Whelan K,Schneider SM.Mechanisms,prevention,and management of diarrhea in enteral nutrition[J].Curr Opin Gastroenterol,2011,27(12):152-159.

[20] Jack L,Coyer F,Courtney M,et al.Diarrhoea risk factors in enterally tube fed critically ill patients:a retrospective audit[J].Intensive Crit Care Nurs,2010,26(6):327-334.

[21] Btaiche IF,Chan LN,Pleva M,et al.Critical illness,gastrointestinal complications,and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients[J].Nutr Clin Pract,2010,25(1):32-49 .

[22] 孙玲玲.集束化护理和常规护理在防治ICU腹泻患者肛周皮炎中的效果对比[J].中外医疗,2014(32):135-136,139.

[23] Gomes GF,Pisani JC,Macedo ED,et al.The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2003,6(3):327-333.

[24] 蒋贤高,尤荣开.危重病人留置鼻空肠管行早期肠内营养[J].肠外与肠内营养,2005,12(6):332-334.

[25] Andrew RD,Siouxzy SM,Michael JB,et al.A multicenter,randomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness[J].Crit Care Med,2012,40(8):2342-2348.

[26] 王银云,程云,胡延秋.喂养体位对成人鼻饲患者相关并发症影响的系统评价[J].护理学杂志,2015,30(14):100-103.

[27] Reintam BA,Starkopf J,Kirsimagi U,et al.Definition,prevalence,and outcome of feeding intolerance in intensive care:a systematic review and meta-analysis[J].Acta Anaesthesiol Scand,2014,58(8),914-922.

[28] 王婷,朱丽娜.严重创伤病人肠内营养喂养不耐受影响因素的研究进展[J].肠内与肠外营养,2016,23(1):59-62.

[29] Jie B,Jiang ZM,Nolan MT,et al.Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk:a multicenter prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals[J].Nutrition,2010,26(11-12):1088-1093.

[30] Rauch S,Krueger K,Turan A,et al.Use of wireless motility capsule to determine gastric emptying and small intestinal transit times in critically ill trauma patients[J].J Crit Care,2012,27(5):534-537.

[31] Shang E,Geiger N,Sturm JW,et al.Pump-assisted enteral nutrition can prevent aspiration in bedridden percutaneous endoscopic gastrostomy patients[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2004,28(3):180-183.

[32] 刘雪霜,康静,梁艳虹,等.老年鼻饲患者胃潴留量与卧位维持时间的探讨[J].中国病案,2012,13(12):55-56.

[33] 范朝刚,任建安,黎介寿.消化道瘘病人的再喂养综合征[J].中国实用外科杂志,2003,23(11):677-679.

[34] Vignaud M,Constantin JM,Ruivard M,et al.Refeeding syndrome influencesboutcome of anorexia nervosa patients in intensive care unit:an observational study[J].Crit Care,2010,14(5):R172.

[35] Prabhakaran S,Doraiswamy VA,Nagaraja V,et al.Nasoenteric tube complications[J].Scandinavian Journal of Surgery,2012,101(3):147-155.