流程化管理在提高感染性休克集束治疗执行率的临床研究

感染性休克是急诊科和ICU常见的危重病，是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征[1]，感染性休克病死率较高[2]。感染性休克集束治疗是按照循证医学的证据和指南，将一组感染性休克治疗方法捆绑在一起的治疗套餐，大量临床研究表明提高感染性休克集束治疗依从性能有效降低感染性休克病死率[3-4]。2012版SSC(surviving sepsis campaign)指南[5]将过去的6 h、24 h复苏集束化(Bundle)，更改为3 h、6 h复苏Bundle，时间要求提前。为提高感染性休克集束治疗3 h Bundle执行率，本院EICU通过医护联合协作实施了流程化管理制度，取得良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：体温>38℃或<36℃，心率>90次/min，呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压<32 mmHg，白细胞计数>12×109/L或<4×109/L；有感染的证据或高度怀疑感染；给予30 ml/kg液体复苏后，平均动脉压(MAP)<65 mmHg，或者动脉血乳酸≥4 mmol/L。排除标准：年龄<18岁，外伤、癫痫、心源性肺水肿、脑卒中、活动性出血者。将2016年1月至6月收治的36例感染性休克患者作为对照组，2016年7月至12月收治的39例感染性休克患者作为观察组。两组患者一般资料比较见表1。

 

表1 两组患者一般资料比较

  

组别例数性别/例男女年龄/岁APACHEⅡ评分/分感染部位/例肺腹腔其他对照组36251161．2±13．214．1±2．72682观察组39271260．5±13．914．2±2．927102x2/t值0．0000．0040．0030．121P值0．9840．3110．4230．941

1.2 管理方法 对照组采用常规方法执行感染性休克集束治疗。当收治感染性休克的患者后护理人员按照接受患者、处理医嘱、领取药物、执行医嘱的常规流程处理，由责任护士及医生负责该患者的治疗。观察组采用流程化管理执行感染性休克集束治疗。

1.2.1 成立质量管理小组 科室开展“提高感染性休克集束治疗执行率”为主题的质量控制改进活动，护士长担任小组组长，选举产生4名护理质量控制小组成员和4名医生参与分管患者及小组工作。

1.2.2 制定流程化管理措施 根据问题制定感染性休克集束治疗相关流程，包括感染性休克患者救治时医护分工流程、感染性休克患者收治后语音提醒流程、感染性休克患者目标导向治疗箱(EGDT BOX )使用管理流程、感染性休克患者抗感染药物协调流程。

1.2.3 实施流程化管理

1.2.3.1 感染性休克治疗时的医护分工流程 收治感染性休克患者时医生分为两组。一组医生在床边处理，包括观察判断病情、处理问题、放置所需导管、抢救生命等；另一组医生询问病史、决定用药等，特殊情况时可直接下达口头抢救医嘱，所有人员对于抢救状况需无条件服从，确保患者安全。护士分为四组。电脑班护士接收患者，处理医嘱，危重患者医嘱优先处理；治疗班护士负责准备治疗所需药物，及时配置和发放；床位护士在患者身边，观察病情变化，开放静脉通道，配合一线医生处理患者；当班护理组长进行人力资源调配，当出现任何环节问题时，协调解决问题。

1.2.3.2 3 h Bundle语音提醒 借鉴核查单的成功经验，制定感染性休克3 h Bundle内容语音提醒，通过下载语言提醒软件将救治感染性休克患者最初3 h内护士需要完成的事件输入应用程序中，当医生诊断患者为感染性休克时由确认诊断的医生开启语音提醒功能，系统将定时进行语言播报提醒，提醒项目完成后可通过确认关闭该提醒，如未完成程序将会再次发出语言提醒，通过使用3 h Bundle语音提醒方法，减少遗忘，提高护理人力资源的协调，从而提高感染性休克措施落实的依从性。

1.2.3.3 配置物品准备EGDT BOX 设计感染性休克EGDT BOX，并定点放置，在箱体外醒目位置注明箱内物品的名称、数量。EGDT BOX箱内物品清单由医生及护士根据收治患者常见需求讨论后决定，确定各物品放置位置，并将感染性休克患者所需的物品准备齐全放入EGDT BOX内。感染性休克患者救治时，将箱子提到床边使用，以便抢救，使用后将EGDT BOX交于治疗班，由治疗班补充用物。日常维护工作指定专人每周检查箱内物品及有效期。

1.2.3.4 抗感染药物的协调 当患者明确诊断为感染性休克、医生决定使用何种抗感染药物时，要求护理人员尽早落实抗感染药物的获取，如科内有患者使用该抗感染药物可进行调节；如科室没有患者使用该抗感染药可与临近科室协调；如临近科室也没有该抗感染药物通知医院配送人员因抢救需要优先取药。

1.3 观察指标 按照2012版SSC指南要求1 h内使用抗感染药物，3 h内启动和监测液体复苏，包括测定血乳酸水平、使用抗感染药物前行血培养、低血压或乳酸≥4 mmol/L者输注晶体液(30 ml/kg)，记录上诉内容完成的时间，在规定时间内完成为执行，计算执行率。

2 结 果

两组患者感染性休克3 h Bundle执行率比较见表2。

 

表2 两组患者感染性休克3 h Bundle执行率比较 %(占比)

  

组别例数血乳酸测定抗生素前留取标本1h内应用抗感染药物液体复苏(30ml/kg)对照组36100(36/36)61．1(22/36)33．3(12/36)83．3(30/36)观察组39100(39/39)82．1(32/39)69．2(27/39)100．0(39/39)x2值3．1589．6654．982P值0．0760．0020．026

3 体 会

流程化管理是以规范化构造端到端的卓越业务流程为中心，以持续提高效率为目的的一种系统化、现代化的管理模式与方法[6]。本研究中，质量控制小组对前期感染性休克集束治疗执行率不高的情况进行调查分析，制定出流程化管理措施，通过环节管理，促进感染性休克集束治疗3 h Bundle的正确执行。医护人员明确分工，各司其职；3 h Bundle语音提醒，提高感染性休克措施落实的依从性；感染性休克EGDT BOX，减少遗漏，节约抢救时间；抗感染药物的协调，保证患者优先用药。研究结果显示，实施流程化管理后，观察组抗生素前留取标本、1 h内应用抗生素、液体复苏(30 ml/kg)执行率均高于对照组。

参考文献：

[1] 刘卫珍.1例感染性休克并发DIC、MODS和败血症患者的护理[J].护理实践与研究,2012,9(7):158-159.

[2] 代静泓,邱海波,杨毅,等.1991-2001年ICU感染性休克病死率危险因素分析及临床对策[J].中华急诊医学杂志,2013,12(7)：474-476.

[3] Levy MM,Dellinger RP,Townsend SR,et al.The Surviving Sepsis Campaign:results of an internationalguideline-based performance improvement program targeting severe sepsis[J].Crit Care Med,2010(38):367-374.

[4] 周翔，刘大为，隆云，等. 关键点控制干预集束化治疗指南依从性对感染性休克患者预后的影响[J].中华医学杂志，2014，94(13)：994-998.

[5] Dellinger RP,Mitchell ML,Andrew R,et al.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012[J].Crit Care Med,2013,41(2):580-637.

[6] 李亚琦.流程管理在提高护理工作质量中的应用[J].中国基层医药,2013,20(4):609．