早产儿精细化管理在重症监护病房的应用

随着生殖医学和围产医学的快速发展，对早产儿的研究已成为新生儿领域重要的课题。三级甲等医院的新生儿重症监护病房(Neonatal intensive care unit，NICU)入住患儿构成比以早产儿为主，早产是大多数非遗传性围生儿死亡和致残的首要原因，70%～80%围生儿死亡与早产有关[1]。早产儿出生后常规管理涉及体温、呼吸、营养、肠道喂养、感染防控和并发症处理等，因出生胎龄、体质量及成熟度不同，每个早产儿在抗衡疾病的同时又是个性化继续生长发育的过程。精细化管理是一种环节管理，运用程序化、标准化、信息化手段使得组织管理的单元准确、高效运行。本院自2015年起，在NICU实施早产儿精细化管理，在保障医疗和护理质量方面取得了较好效果。现报告如下。

1 早产儿精细化管理策略

1.1 宫内转运 宫内转运即产前转运，是指在分娩前以救治胎儿为主要目的，通过将孕妇转运至医疗条件更好的可以提供新生儿重症监护及器官支持治疗条件的医疗单位[2]。及时有效的宫内转运可以改善高风险胎儿的预后，改善围产结局，降低孕产妇和围产儿的病死率。本院产科为浙江省危重症产妇三级转诊中心，极低体质量早产儿(very low weight premature infant，VLBWI)年出生数约400人次。孕妇转运至本院后，产科团队严密监测宫内环境，充分评估母婴安全，采用期待疗法延长孕期，减少早产风险。若早产无可避免立即启动院内急救程序，早产儿无论出生在产房还是手术室，均有NICU团队参与出生时复苏和转运，内部急救通道和NICU无缝对接，维持早产儿出生初期的生理稳定。

1.2 营养支持

1.2.1 早期喂养 正常母乳有着全面多样性和相对稳定性的潜在肠道益生菌载体，可以预防许多感染性疾病。母乳不仅提供营养和生物活性物质/免疫物质，而且是新生儿肠道细菌多样性的主要来源，通过自身有利的定植促进新生儿肠道的发育和成熟[3]。为实现早产儿早期母乳喂养，科室加强宣传力度，制定《NICU母乳喂养照护手册》，并上传到医院官方微信平台科普宣教栏目，供家长阅读及下载，以提高家长的早期喂养意识；每周进行NICU母乳喂养相关技能床旁授课，提高产妇实际操作能力；与产科病房联合倡导母婴分离产妇产后1 h内开始乳房干预，促进早期泌乳；实行住院产妇新鲜初乳不限剂量随时接收相关措施，保障VLBWI及时使用初乳；无法肠道喂养的VLBWI，通过口咽途径给予初乳；建立早产儿母乳库，倡导母乳捐赠，完善捐赠奶使用流程，制定受捐标准，使特殊原因无法亲母母乳的VLBWI也能得到人乳。

1.2.2 肠外营养 在肠外营养中实现脐静脉置管和经外周中心静脉置管无缝衔接。VLBWI能量需求高，早期大多不能完全耐受肠道内营养，早期肠外营养支持是重要治疗手段。肠外营养液的渗透压高且多数早产儿需长期肠外营养，良好的静脉通路对肠外营养持续24 h的恒速输注是最好保障。对于VLBWI，产科在分娩时常规预留脐带3 cm，为脐静脉快速便捷置管提供保障，避免早期反复外周静脉穿刺造成疼痛、皮肤牵拉损伤等不良刺激。护理团队有效维护脐静脉输注通畅，约7 d后危重儿内环境相对稳定，皮肤抵抗力有所提升时，经外周中心静脉置管，实现肠外营养通路的无缝衔接，有效减少反复穿刺导致的感染风险、疼痛刺激造成的生命体征不稳定等不良反应。

1.2.3 编写营养管理软件 应用营养管理软件对肠内肠外营养摄入实现全程精准化管理。英国Barker等[4]基于流行病学研究提出健康与疾病的发育起源学说，后期Lucas[5]提出了“营养程序化”的概念，即在发育关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响。新生儿期作为这一重要的“窗口期”，营养管理至关重要，也被视为新生儿医疗管理中的重要组成部分。早产儿的营养参考标准来源于孕后期相应时期宫内增长速率的估计，并随着胎龄、体质量、日龄、喂养方式、疾病状态和治疗情况而实时改变着。本院NICU研发了早产儿静脉营养管理软件，应用计算机数据处理技术，融入早产儿胎龄、体质量、日龄、喂养方式、疾病状态、治疗情况等多种变量，精准得出VLBWI早期各营养素需求量，减少人工计算错误率，有效提高工作效率，满足VLBWI生长发育的需求。

1.3 肺表面活性物质微创使用(less invasive surfactant administration，LISA) 新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)主要见于早产儿，尤其是胎龄小于32～33周。以机械通气和呼吸机治疗为主的危重监护技术及表面活性物质替代疗法已经能够使90%以上NRDS患儿存活。LISA技术是表面活性物质使用优化措施，操作均在经鼻持续正压通气(NCPAP)下完成，避免了不当正压通气导致早产儿不成熟肺组织机械性损伤的可能，且由于置入气管内的导管更细，避免了由于气管插管选择不当导致气道黏膜或声带损伤的可能。此外LISA技术运用过程中，辅助通气由早产儿自身触发，避免人机对抗发生的可能。

1.4 发育支持

1.4.1 环境和体位 模拟子宫环境，减少光线、噪音对早产儿的影响。早产儿暖箱加盖罩子，必要时使用眼罩；监护仪的报警声设定在最低限，减少噪音；设定合理湿度和适合胎龄的暖箱温度；严格遵守早产儿体位摆放原则[6]，每2 h更换体位，使用“鸟巢”和体位支撑工具，预防早产儿头部和颈部过度伸展，维持躯干直，臀部和膝关节屈曲90度，避免过度外展和内收肢体，维持膝盖在中心位，使早产儿时刻处于舒适体位。

1.4.2 抚触 抚触是指经科学指导，按操作标准顺序对早产儿从头面部、胸部、腹部、四肢、手足、背部进行有序、有技巧的按摩，力量由轻到重，并揉搓大肌肉群，让大量温和、良好的刺激通过皮肤感受器传导到中枢神经系统，产生积极生理效应的操作方法，是一种对新生儿健康有益的自然医疗技术。NICU早产儿抚触由护士完成， 1次/d，每次持续10～15 min，保障母婴分离高危儿在院内也能享受到肌肤接触。

1.4.3 智护训练 智护训练是科学有效、简单易学、温情自然的早期训练方法。“0～1月龄”早产儿训练内容分智能训练和体能训练两部分。智能训练包括视觉训练、听觉训练、视听觉结合训练；体能训练包括全身按摩、肢体被动活动和俯卧抬头。采用循序渐进的教育方式指导家长，先由智护训练老师在新生儿模型上演示操作，然后再指导家长练习，发现错误给予纠正，直至家长操作熟练。告知家长在早产儿矫正胎龄满36周后开始实施，并延续到整个婴幼儿期。

1.4.4 口腔运动训练 早产儿口腔运动训练包括非营养性吸吮、口腔按摩刺激、口腔支持技术三部分，由护士完成。通过训练能有效改善早产儿口腔运动功能，提高吸吮-吞咽-呼吸协调性，缩短从管饲喂养到完全经口喂养的过渡时间，对实现提前出院起到积极的作用。

1.4.5 早产儿“袋鼠妈妈”护理 为了提高早产儿尤其是低出生体质量儿的生存质量，降低相关并发症，同时缓解早产儿母亲焦虑情绪，促进母婴关系的融洽，有效提高母乳喂养率，2016年起本院NICU推行早产儿“袋鼠妈妈”护理项目。操作方法：产妇保持自身肌肤清洁，穿宽松消毒浴袍，微躺于沙发或躺椅(倾斜60度左右)，调整好姿势并敞开上衣，以最舒适、最安全的姿势让早产儿趴睡于胸前，与肌肤相触，产妇用一只手托住早产儿颈部及背部，另一只手支托早产儿臀部，将早产儿的头轻轻转向一侧，以保持气道的通畅和母子间目光的交流。早产儿背部可加盖毛毯，或戴帽子加强保暖。“袋鼠妈妈”护理1次/d，每次接触时间不少于1 h。在此过程中，护士根据每例早产儿具体情况给予个性化指导，帮助产妇顺利适应早产儿由医院向家庭照护转变的过程。

1.5 儿科服务新理念下的家长联动机制

1.5.1 出院计划与健康教育 出院计划是保证患儿从一个健康机构顺利转移至另一机构或者家庭的一系列活动，其实施过程是一个连续性护理服务，包括医生、护士、社会工作者以及其他专业人员在内的多学科合作的过程。早产儿虽然在监护病房度过了生命初期的危重时期，但出院对其来讲还将面临着各种需要解决的困难和问题。出院指导、出院后随访、培训和指导家长掌握一定的护理技能，仍然是早产儿整体治疗中不可缺少的组成部分。健康教育贯穿于整个早产儿住院过程及出院后随访阶段，初入院时指导母亲挤送新鲜母乳、存储冰冻母乳，进行早产儿相关疾病知识宣教，住院期间每周一、三、五由主管医生进行病情解答和沟通；恢复期开展早产儿抚触、沐浴、“袋鼠妈妈”护理等操作指导，出院前进行母乳喂养指导，使家长有足够技能面对早产儿出院后的护理；出院后7 d、3个月和6个月进行电话随访，同时建立QQ群为家长交流提供互动平台，解决家长后顾之忧。

1.5.2 早产儿回娘家活动 开展早产儿家长健康教育互动工作坊——早产儿回娘家活动，通过“你的成长是我最大的快乐”“规范随访早期干预才能健康回娘家”等主题宣传，分享出院早产儿家长的养育经验，提升在院早产儿家长的养育信心。

2 结 果

开展早产儿精细化管理后，2016年院危重早产儿窒息发生率仅为0.11%～0.12%。早产儿母乳喂养率从2009年23.3%提升到2016年95%，早产儿出院后的6个月纯母乳喂养率为31%。早产儿坏死性小肠结肠炎(NEC)发病率2009年为10%，2015年和2016年发病率分别为1.86%和1.36%，2015年和2016年NRDS发病率分别为19.37%和20.67%，早产儿慢性肺疾病发生率维持在1.6%，危重儿中心静脉置管的血流相关性感染发生率由2015年的10.65‰下降至2016年的4.3‰。早产儿营养相关性胆汁淤积症发病率由2015年的1.16%下降至2016年的0.03%，出院3个月内2次住院率为5.5%，以上呼吸道感染、心脏病和败血症为主。家长对护理工作满意度高达99%，2016年无一例投诉发生。

3 体 会

精细化管理是一种文化，通过有意识的引导并强力推行，使精细化逐步成为医护人员潜意识的行为，形成一种追求精细、持续改进、力求完美的工作习惯和作风。新生儿医学的发展虽然提高了VLBWI的生存率，但存活下来的VLBWI存在很多并发症风险，比如脑性麻痹、智力迟钝、神经性耳聋、视力障碍等。在重症监护过程中，NICU不再仅仅是让危重早产儿活下来，还要产生良好的远期效果，这就要求医护人员在早产儿管理中不但重视急性期的生存需要，更要以减少恢复期或成长期并发症为照顾宗旨。精细化是对“瞬时质量”管理的最好诠释，从根本上要求医护人员主动思考，把握每一个与患儿及医疗质量相关的细节, 从细微之处入手，改善医疗服务流程, 产生更大效益。

参考文献：

[1] 罗雪芹,曾凡英,周秀燕,等.胎儿纤维连接蛋白联合宫颈长度测量预测早产的价值[J].实用临床医学,2011,12(2):63-65.

[2] Lamont RF,Dunlop PDM,Crowley P,et al.Comparative mortality and morbidity of infants transferred in utero or postnatally[J].J Perinat Med,1983,11(4):200-203.

[3] Eidelman AI,Schanler RJ.Breastfeeding and the use of human milk:an analysis of the American Academy of Pediatrics 2012 Breastfeeding Policy Statement[J].Pediatr,2012(129):827-841.

[4] Barker DJ,Osmond C,Forsen TJ,et al.Trajectories of growth among children who have coronary events as adults[J].NEJM,2005,353(17):1802-1809.

[5] Lucas A.Long-term programming effects of early nutritiotr-implications for the preterm infant[J].J Perinatol,2005,25(Suppl 2):2-6.

[6] 张静,宋晓玉,周彬,等.以安全为中心的合理体位护理对重症监护室早产儿呼吸功能、黄疸及生长发育的影响[J].护理研究,2017,31(9):1086-1088.