中药熏蒸联合功能锻炼促进自体动静脉內瘘成熟的临床研究

血管通路是维持性血液透析(MHD)患者的生命线，自体动静脉内瘘(AVF)因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等特点已成为MHD患者血管通路的第一选择[1]。然而众多的终末期肾脏病患者即使成功行AVF手术，仍有相当比例患者内瘘不能成熟甚至闭塞，不能满足血液透析的需要。文献[2]报道，AVF成熟不良的发生率在20%～50%。内瘘成熟是指在动脉血流的冲击下，内瘘静脉管壁扩张增厚，血流量充足[3]，并满足血液透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的透析需求[4]。AVF吻合术后，内瘘血管的成熟过程尤为重要，与今后内瘘使用效果、并发症的发生率、使用寿命甚至治疗效果都密切相关[5]。目前促进内瘘成熟的护理措施多为功能锻炼[6]。2016年1月至2017年1月，本院肾内科采用中药熏蒸联合功能锻炼促进自体AVF成熟，取得较好的效果。现报告如下。

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1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：慢性肾衰竭首次行自体AVF成形术患者，肾小球滤过率<25 ml/min，年龄18～80岁，心功能稳定；自体AVF成形术选择的血管条件为静脉直径≥2.5 mm，动脉直径≥2.0 mm；自体AVF成形术为手腕部桡动脉-头静脉吻合，吻合方式为端侧吻合；签署知情同意书。排除标准：术侧肢体有血栓形成、深静脉狭窄者，对熏蒸中药存在或可疑过敏者，有精神疾病者，有手术禁忌证者。本研究通过本院伦理委员会审核。符合纳入标准和排除标准患者60例，用 SPSS软件产生60个随机数，对这60个随机数编秩次，秩次为 1～30的随机数对应的患者编号归于观察组，秩次为31～60的随机数对应的患者编号归于对照组。观察组：男16例，女14例；年龄23～77岁，平均(53.4±17.3)岁；原发疾病为慢性肾小球肾炎12例、糖尿病肾病8例、高血压肾病6例、痛风性肾病2例、狼疮性肾病1例、多囊肾1例；头静脉直径(2.89±0.28)mm，桡动脉直径(2.04±0.3)mm。对照组：男13例，女17例；年龄21～75岁，平均(52.8±16.5)岁；原发疾病为慢性肾小球肾炎13例、糖尿病肾病7例、高血压肾病7例、痛风性肾病2例、狼疮性肾病1例；头静脉直径(2.91±0.27)mm，桡动脉直径(2.06±0.3)mm。两组患者在性别、年龄、原发疾病及头静脉、桡动脉直径等方面资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均由同一名肾内科医生行自体AVF成形术。

1.2.1 对照组 术前锻炼手术侧静脉，方法为握紧拳头，做握、松拳运动，持续1 min/次，3次/d。术后早期抬高内瘘侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀；保持敷料清洁干燥，及时处理局部渗血，换药1次/3 d，术后10～14 d拆线。加强功能锻炼以促使内瘘成熟，术后3 d至拆线前反复握空心拳，3～4次/d，10 min/次，拆线后手握橡皮握力圈，3～4次/d，10 min/次；穿袖口宽松的棉质衣服，术侧肢体不戴手表及首饰，避免受压、测血压、穿刺、输液及负重。保持术侧肢体皮肤完整，避免受伤、感染。及时评估内瘘是否通畅，若扪及震颤或听到血管杂音，提示通畅，否则需及时查找原因进行处理。

1.2.2 观察组 在对照组基础上联合中药熏蒸治疗。中药处方：当归、川穹、桃仁、红花、桂枝各20 g。由本院中药房煎制成250 ml中药外用汤剂。熏蒸时先将中药外用汤剂加水至1 000 ml，放入中药熏蒸仪熏蒸锅内，预热3～5 min；患者取仰卧位，内瘘侧上肢略外展，掌心向上，暴露内瘘部位，喷雾对准内瘘侧肢体，距离20～30 cm，调整雾量，设置熏蒸时间20 min。熏蒸过程中观察患者病情，评估有无变态反应、烫伤及胸闷、心悸、呼吸困难等不良反应。从AVF术后3 d开始熏蒸，1次/d，共15 d。

1.3 效果评价

1.3.1 吻合口近端头静脉内径和头静脉血流量情况 采用彩色超声评估患者自体AVF成形术后2周、4周、6周吻合口近端头静脉内径、头静脉血流量。内瘘头静脉血流量>500 ml/min，头静脉内径>4 mm判定为内瘘生理成熟[7]。统计术后4周、6周内瘘生理成熟率。成熟率=内瘘生理成熟例数/本组例数×100%。

1.3.2 内瘘使用1年并发症发生率和内瘘通畅度 常见并发症为血肿、硬结、吻合口狭窄、血栓，统计发生率。内瘘通畅度判断标准：前臂内瘘全程可触及明显震颤，听诊血管杂音清晰，触诊头静脉有一定张力及血管弹性，透析期间泵控血流量≥250 ml/min。

1.3.3 中药熏蒸不良反应 观察观察组患者熏蒸期间有无发生烫伤、药物变态反应及心脏负荷过重如胸闷、气急、心悸等不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对所获数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用x2检验及Ridit分析。

2 结 果

2.1 两组患者术后4周和6周内瘘生理成熟情况比较 见表1。

 

表1 两组患者术后4周和6周内瘘生理成熟情况比较 例(%)

  

组别例数内瘘生理成熟4周6周观察组309(30．0)29(96．7)对照组303(10．0)22(73．3)x2值 3．75 4．71P值>0．05<0．05

2.2 两组患者不同时间头静脉内径和血流量比较 见表2。

 

表2 两组患者不同时间头静脉内径和血流量比较

  

组别例数头静脉内径/mm术后2周术后4周术后6周头静脉血流量/ml·min-1术后2周术后4周术后6周观察组303．12±0．174．31±0．184．47±0．21467．68±27．32548．18±47．39648．00±48．72对照组303．13±0．233．94±0．314．11±0．25473．57±37．78503．27±58．72608．00±53．27t值-0．1935．5786．065-0．6933．2603．035P值0．848<0．001<0．0010．4910．0020．004

2.3 两组患者内瘘使用1年并发症发生率与内瘘通畅率比较 见表3。

 

表3 两组患者内瘘使用1年并发症发生率与内瘘通畅率比较 例(%)

  

组别例数并 发 症血肿硬结吻合口狭窄血栓通畅率观察组303(10．0)5(16．7)1(3．3)1(3．3)27(90．0)对照组3010(33．3)12(40．0)8(26．7)4(13．3)20(66．7)x2值4．814．024．710．874．81P值<0．05<0．05<0．05>0．05<0．05

2.4 中药熏蒸不良反应 观察组中药熏蒸过程中无烫伤、药物变态反应及胸闷、心悸、气急等不良反应。

3 讨 论

内瘘的成熟是一个复杂的过程， AVF成熟率偏低的主要因素为血栓形成、低血压状态、内膜增生、内瘘狭窄、糖尿病、高超滤量及穿刺等，其中吻合口狭窄和血栓形成是早期内瘘失去功能的主要原因，处理不当将引起内瘘功能障碍，影响内瘘的通畅率[8]。中医学认为，尿毒症患者素有湿毒内蕴，湿浊内阻，久病多瘀，加之内瘘手术，脉络损伤，血行改道，气血运行不畅,属中医“脉痹”“恶脉”等范畴。治疗应以益气活血，消肿化瘀[9]。中药熏蒸的湿热作用能使内瘘侧的桡动脉、头静脉内径增加，血流量增大，局部血液循环加速[10]。本研究中药组方中当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，行气止痛；桂枝温经通络，通阳化气。现代研究证实，活血化瘀药可改变血液流变学和血流动力学，还具有抗血栓形成、抑制炎症作用[11]，可预防AVF初期瘘管血栓形成，抑制血管内膜炎症[12]，还具有抑制组织异常增生作用[13]，这给活血化瘀中药熏蒸预防AVF狭窄提供了理论基础。本研究结果显示，观察组患者AVF成形术后4周、6周内瘘头静脉内径、头静脉血流量增加优于对照组；术后6周时，观察组内瘘生理成熟率高于对照组；内瘘使用1年，观察组近吻合口狭窄、血肿、硬结并发症发生率低于对照组，内瘘通畅率高于对照组，比较差异均有统计学意义。说明中药熏蒸联合功能锻炼可促进内瘘成熟，同时降低内瘘并发症，提高内瘘通畅率，延长使用时间。

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