肾移植后恶性肿瘤化疗的护理

随着肾移植技术日臻成熟，移植肾患者存活的时间不断延长。肾移植后因免疫抑制剂的长期应用，导致患者的免疫功能低下，使机体对致癌因素的监视及对恶变细胞的清除功能减弱，导致肿瘤的发生[1]。患者肾移植后恶性肿瘤(malignant tumor after renal transplantation，MART)的危险性较同龄的普通人群高出3～5倍，某些肿瘤甚至高达100倍[2]，移植人群中肿瘤的5年、10年和15年累积发病率为6.0%～11.9%、20.0%～21.7%、55%[3]。我国肾移植患者罹患恶性肿瘤的总发生率为2.95%，以泌尿系肿瘤最常见，从移植手术至首次诊断MART的平均时间为60.5个月[4]。2011年1月至2016年1月，本院肿瘤内科病房共收治12例MART术后行化疗患者，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，男6例，女6例；年龄43～74岁，平均56.3岁；结肠癌4例(其中1例伴肝转移)，泌尿系肿瘤4例(肾盂癌2例，输尿管癌和膀胱癌各1例)，乳腺癌2例，肺癌1例，卵巢癌1例；从移植手术至首次诊断MART时间为6月～21年，平均9.9年；所有患者均接受手术治疗，手术后1月内化疗。

1.2 治疗方法 免疫抑制方案：本组患者肾移植术后采用激素、钙调磷酸酶抑制剂、抗代谢药物三联抗排异方案，确诊MART后，5例患者减量，7例患者改用西罗莫司抗排异治疗。化疗方案：4例泌尿系肿瘤患者的化疗方案均是吉西他滨+卡铂4周期；2例结肠癌患者的化疗方案分别是奥沙利铂+氟尿嘧啶12周期和奥沙利铂+卡培他滨6周期，1例是西妥昔单抗+伊立替康6周期后西妥昔单抗维持1年，1例结肠癌伴肝转移患者为奥沙利铂+氟尿嘧啶3周期后肿瘤标志物升高，改为伊立替康+雷替曲塞4周期；2例乳腺癌患者的化疗方案分别为环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶序贯多西紫杉醇共6周期和多西紫杉醇+环磷酰胺4周期；肺癌和卵巢癌患者的化疗方案为紫杉醇+卡铂6周期。

1.3 结果 11例按疗程规范完成化疗，无化疗相关并发症发生，化疗后随访9～12月，无进展情况；1例结肠癌伴肝转移患者因疗效评价进展，患者无法耐受进一步化疗而出院回当地医院姑息治疗后死亡。

2 护 理

2.1 预防感染

2.1.1 消毒与隔离 肾移植术后，患者的抵抗力较普通人群大为低下；化疗后，由于骨髓抑制，进一步降低了免疫功能，增加了感染的风险。因此，做好患者的消毒隔离工作显得尤为重要。加强病房的通风，提高病室物体表面和地面消毒液的浓度，增加消毒次数，改用1∶50含氯消毒液擦拭和拖地2次/d，病房抹布使用一次性小干巾，一人一用一消毒，血压计、听诊器、监护仪、微泵等仪器设备一人一用一消毒；限制探视及陪护人员，每次探视不超过2人，2次/d，以减少细菌带入，陪护最多1人。对出现Ⅲ度骨髓抑制的患者，用紫外线消毒病房空气2次/d，30 min/次，陪护人员戴口罩；Ⅳ度骨髓抑制者，住单人病房，严格限制探视，人员进入病房穿隔离衣。本组发生Ⅱ度骨髓抑制(白细胞<3.0×109/L，中性粒细胞<1.5×109/L)7例，Ⅲ度骨髓抑制(白细胞<2.0×109/L，中性粒细胞<1.0×109/L)5例，无Ⅳ度骨髓抑制患者，均按规范进行消毒隔离。

2.1.2 监测体温变化 因免疫力较低，患者易因呼吸道感染而引起发热，监测患者体温3次/d(6:00、14:00、20:00)，以便及时发现异常。一旦体温>38℃，及时遵医嘱予降温治疗，服用酚麻美敏或乙酰氨基酚退热，避免服用非甾体消炎药(布洛芬、阿司匹林等)，因这类药物可能会加重免疫抑制剂的肾脏损伤。本组3例次因Ⅲ度骨髓抑制出现低热(最高体温38.1℃),按医嘱治疗后降至正常。

2.1.3 卫生宣教 向患者宣教尽量避免去公共场所，如必须去公共场所时应戴口罩，以保护自己；注意个人卫生，早晚刷牙，饭后漱口，饭前便后洗手；注意保暖，避免受寒，预防感冒；预防外伤，不要忽视小伤口及皮肤黏膜的微小损伤；与生病的亲友保持距离，尽量不要接触。

2.2 排异反应的监测与预防

2.2.1 保证免疫抑制剂的足量服用 除非应用强致吐药，一般化疗时常规用一联止吐药物。对于本组患者，采用二联止吐，即在化疗前1 h口服神经激肽-1受体阻滞剂阿瑞匹坦，化疗前30 min静脉注射5-HT3受体拮抗剂，以减轻患者的恶心、呕吐等胃肠道反应。同时做好饮食宣教，合理安排饮食与服药时间。服免疫抑制剂后，严密观察患者的反应，如果服药后出现呕吐，按呕吐发生时间补服药物。方法：服药0～10 min内呕吐加服全量药物，服药10～30 min内呕吐加服1/2剂量，服药30～60 min内呕吐加服1/4剂量，服药60 min后呕吐，无需追加剂量。本组患者经二联止吐药物应用后，仅1例次在服药45 min时出现呕吐，加服了1/4剂量。

2.2.2 监测免疫抑制剂的血药浓度 按常规，肾移植术后患者免疫抑制剂血药浓度的监测频率为术后1个月内每周2次，3个月内每周1次，3～6个月每2周1次，6～12个月每月1次，1年以后每年4次。一经确诊MART，立即减少患者免疫抑制剂用量，减至原剂量的1/4～1/2，在保证不发生排斥反应的情况下及时调整[5]。在化疗过程中及化疗间歇期，严密监测免疫抑制剂的血药浓度并随时调整。本组患者在化疗过程中监测血药浓度频率是隔日1次，化疗间歇期每周1次，由医生根据血药浓度及时调整免疫抑制剂的剂量，直至全部疗程结束后改为每月1次，以保证血药浓度的相对稳定。

2.2.3 观察排异反应 确诊恶性肿瘤后，由于免疫抑制剂的减量，加之手术创伤、麻醉、化疗等因素影响，有可能发生排异反应。监测患者体温、血压、尿量的变化，定期复查血常规、生化指标及免疫抑制剂的血药浓度。患者出现寒战、高热、血压升高、尿量减少、肾区胀痛、关节酸痛等临床表现时，及时报告医生。本组患者无排异反应发生。

2.3 化疗后不良反应的观察及处理 因部分化疗药物可以引起肾损害，因此在制定化疗方案时，避免使用对肾损害较大的药物，如改顺铂为卡铂等。为了尽可能保护移植肾功能，降低化疗药物引起的肾损害，在化疗过程中增加输液量，记录24 h尿量，保证每天尿量大于2 000 ml。观察尿液颜色及性状，隔日1次检测肾功能，以及时发现异常状况并对症处理。本组3例患者出现轻度血肌酐/尿素氮水平升高(最高肌酐110 μmol/L，最高尿素氮14.2 mmol/L)，肾小球滤过率降低(最低为49.5 ml/min)。

2.4 饮食护理 普通化疗患者在日常均衡营养的基础上，可以根据体质，适当进补，而MART患者不可中药进补，不可服用如人参、西洋参、党参、黄芪、鹿茸、灵芝等中药，因这些补品会干扰免疫抑制剂的作用，甚至会诱发排异反应。本组患者的饮食全面均衡，遵医嘱不进食补品。

2.5 心理护理 患者肾移植后心理一直处于应激状态，始终要面对移植物排斥的威胁，机体功能较差。一旦发现恶性肿瘤，对患者和家属更是双重打击。在短期内接受肿瘤切除手术和化疗，身体、心理、经济都要承受巨大压力。因此，肿瘤患者及家属往往存在焦虑、悲观及紧张情绪。主动与患者交谈，耐心倾听其诉说，针对患者的不良心理进行疏导，与家属做好沟通工作，提供患者的支持系统，关心、爱护、体贴患者。详细解释化疗的重要性与必要性，化疗的毒副反应和预防措施，介绍预后良好、毒副反应轻的患者与之见面，减少紧张和焦虑，消除不能耐受化疗及排异反应的顾虑，增强患者及家属的信任和信心，取得良好的配合。本组除1例55岁的大学老师和1例74岁大爷入院时情绪尚稳定外，其余10例均存在焦虑情绪，经心理疏导后不良情绪消失；1例最后无法耐受化疗而回当地医院姑息治疗的患者，离院前也已接受现实，能坦然面对。

2.6 随访 肾移植后并发的恶性肿瘤进展快，恶性程度高，较易出现扩散、广泛转移。告知患者严格按要求定期复查，新发肿瘤2年内每3个月复查1次，3～5年每半年1次，5年后每年1次。化疗过程中及化疗结束后，患者的基本状况不断变化，遵医嘱定期监测肾功能及免疫抑制剂的血药浓度，化疗间歇期每周1次，化疗疗程结束后每月1次，1年以后每年4次，根据患者的具体情况进行个体化的免疫抑制调整[6]。

3 小 结

由于肾移植受者长期接受免疫抑制剂治疗，对肿瘤的免疫应答低于普通人群，一旦患上肿瘤，肿瘤的恶性程度往往高于普通人群。针对MART患者化疗的护理措施是规范地做好消毒隔离和卫生宣教，避免感染的发生；减轻化疗所致的胃肠道反应，避免免疫抑制剂用药剂量不足、漏服、少服，维持稳定的血药浓度；预防和减轻化疗的毒副反应，合理饮食，加强心理疏导，使患者顺利完成化疗全过程。

参考文献：

[1] 谷建营,张维颉,顾润国.肾移植术后并发实体肿瘤的临床分析[J].山东医学高等专科学校学报,2017,39(1):113-118.

[2] 牛斌,林静,陈晓瑜,等.肾移植术后新发恶性肿瘤临床分析[J].器官移植,2013,4(2):91-94.

[3] 张健,马麟麟,孙雯,等.肾移植术后肿瘤的发病特点及危险因素[J].临床和实验医学杂志,2016,15(22):2277-2280.

[4] 王超,李涛,张健,等.中国肾移植术后并发恶性肿瘤趋势分析[J].器官移植,2015,6(3):169-172.

[5] 常征,郝俊文,张爱民,等.免疫抑制剂对肾移植受者术后并发恶性肿瘤的影响[J].中华移植杂志(电子版),2013,7(1):6-9.

[6] 苗芸,于立新,邓文锋,等.肾移植受者新发恶性肿瘤后免疫抑制方案的调整[J].中华移植杂志(电子版),201l,5(3):211-215.