经皮肝穿胆道引流联合125I粒子序贯植入治疗晚期胰头癌的分阶段护理

我国国家癌症中心发布的最新数据显示，中国胰腺癌发病率上升到恶性肿瘤的第10位，癌症相关死亡率位于第6位[1]。胰头癌往往缺少早期典型临床症状，发现时已是晚期，同时失去根治性手术机会。胰头癌对放疗、化疗均不敏感，尤其是合并有梗阻性黄疸的晚期患者，身体条件差，病情发展快，不能耐受创伤较大的治疗，预后极差[2]。采用经皮肝穿胆道引流术(PTCD)联合胆道、胰腺125I粒子序贯植入的治疗，既能迅速改善患者黄疸等不适症状，又能有效控制局部肿瘤生长，减轻肿瘤负荷，缓解疼痛，并且安全微创[3]。本院肝胆胰外科2015年8月至2017年9月对36例失去手术机会的晚期胰头癌合并梗阻性黄疸患者行PTCD联合胆道、胰腺125I粒子序贯植入治疗，结合针对性的分阶段护理，效果良好。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例，男26例，女10例；年龄36～81岁，平均年龄(56.23±9.32)岁。经腹部增强CT、核磁共振成像(MRI)和病理活检证实为胰头癌且不能手术治疗，CT、MRI显示肝内外胆管有扩张。临床表现为不同程度的皮肤巩膜黄染，乏力，食欲不振，中上腹及腰背部疼痛，皮肤瘙痒伴陶土色大便等。实验室检查胆红素明显升高，其中血清总胆红素(243.7±76.3)μmol/L，直接胆红素(169.8±53.2)μmol/L。

1.2 治疗方法 患者入院后先进行PTCD，将导丝送入肝内胆管，置入导管造影明确胆道梗阻位置。利用导管导丝技术将导丝送入十二指肠，通过导丝将带有侧孔的引流管置入胆管，其侧孔分别在梗阻段两端，从而起到内外引流作用，若导丝无法通过梗阻段，则仅放置外引流管。PTCD后1～2周，胆红素下降较术前大于20%，胆道炎症控制良好后进行胆道125I粒子支架植入。术后5～7 d胆道造影，显示胆道通畅后拔除PTCD引流管。胆道125I粒子支架植入1～2周后，患者一般情况良好时进行胰腺125I粒子植入。植入粒子间距 1～1.5 cm，植入粒子剂量0.6 mCi，数量19～90粒。

1.3 结果 36例患者均成功依次行PTCD和胆道、胰腺125I粒子序贯植入术，胆道引流均通畅，其中内外引流30例、外引流6例。2例PTCD后出现少量胆道出血，12例胆道125I粒子支架植入术后出现畏寒发热，7例出现恶心、呕吐反应。未出现胆漏、胰瘘、大出血、胃肠道穿孔、肺栓塞等严重并发症。术后1周、1个月血清总胆红素分别为(153.2±52.8)μmol/L和(21.1±11.2)μmol/L。中上腹及腰背部疼痛在PTCD后3～7 d缓解，36例患者疼痛控制在轻度范围内。36例患者均完成治疗后出院，住院时间15～23 d。

2 分阶段护理

2.1 第一阶段护理 该阶段患者因为晚期肿瘤的原因，伴有不同程度的疼痛症状，PTCD后可能发生引流管相关并发症以及出血、胆漏等穿刺并发症。所以该阶段的护理重点为疼痛管理、引流管护理和术后并发症的观察。

2.1.1 疼痛管理 晚期胰头癌患者大多伴有不同程度的癌性疼痛，主要表现为中上腹及腰背部疼痛，疼痛性质多为钝痛，严重者表现为剧痛，多呈持续性，且在饭后加重。针对不同文化程度的患者选用不同的主观疼痛评估工具，无沟通障碍的患者采用数字评定量表(NRS)作为疼痛强度评估指标，对于沟通困难的老年患者则采用视觉模拟量表(VAS)评估疼痛程度，根据疼痛评分给予相应处理。本组20例术前腹痛评分≥4分，遵医嘱予口服氨酚羟考酮片2片/d，每12 h定时给药1次，疼痛均控制在0～3分。

2.1.2 引流管护理 PTCD后妥善固定引流管，常规应用PTCD管专用蝶形胶布将引流管固定于腹壁，必要时引流管口处予缝线与皮肤固定，增加腹带包扎固定。告知患者及家属注意引流管的保护，避免牵扯引流管引起脱落或移位，并避免折叠，保持引流通畅。下床活动或站立时，引流管低于引流管口，以防胆汁回流致逆行感染[4]。每日注意观察引流液的颜色、性质和量的变化，如长期胆道梗阻合并感染者术后1～2 d胆汁呈墨绿色，或有絮状分泌物并非异常，此时增加引流管的挤压次数，保持引流通畅即可，一般3～4 d后胆汁呈棕黄色或金黄色。若引流液呈血性，则要考虑存在胆道出血可能，早期应用止血剂多能缓解。若胆汁突然减少或24 h引流量少于100 ml，结合患者的临床表现，排除胆汁经内引流流入肠腔外，考虑引流管堵塞。本组患者术后每日2次给予少量等渗盐水缓慢、低压冲洗引流管，注意冲洗过程中不回抽，防止肠道内容物反流，无一例发生引流管堵塞。2例患者术后2 d内PTCD引流管内出现少量血性液，予及时应用止血剂后引流液逐渐变成棕黄色液。

2.1.3 胆漏观察 胆漏是PTCD的严重并发症，如不及时发现可能引起严重后果。术后24 h内密切观察患者的意识、生命体征变化，特别是体温、血压的变化，观察穿刺处敷料、腹部体征等情况，发现异常及时分析原因，报告医生协助处理。本组未出现胆漏病例。

2.2 第二阶段护理 经过PTCD引流，该阶段患者黄疸减退，营养状况改善，疼痛得到有效控制。胆道125I粒子支架植入后，粒子会产生辐射，并出现与粒子相关的一些症状，PTCD管也将在该阶段拔除。所以该阶段的护理重点为放射防护、相关症状观察、PTCD拔管前护理。

2.2.1 放射防护 粒子植入患者安排在同一病房统一管理，严格探视制度，病房入口处标有电离辐射警示标识，避免患者之间接触。保持病室环境良好通风。患者术后体表覆盖0.18～0.25 mm铅当量橡胶布，陪护防护距离在1 m以上，避免孕妇、儿童陪护，护士操作严格保持安全距离，但注意尽量不刻意与患者保持距离，以免让患者产生疏远感。粒子植入患者应用专用便器，除食物外，任何物品不能带离病房。

2.2.2 畏寒发热 胆道125I粒子支架植入术后，患者常在术后24 h内出现畏寒发热，严重者可出现高热脱水症状，可能与细菌逆流入血、胆道造影剂应用、125I粒子辐射等因素相关。因此，密切关注患者有无畏寒发热症状，并及时作出处理。做好体温监测，每 6 h测量1次，患者体温<38.5℃者，遵医嘱予物理降温；患者体温>38.5℃，并且高热不退者，及时与主管医生沟通，予药物降温的同时，检查血常规，排除感染因素，同时关注患者有无尿少、口干、低血压等脱水征象。本组12例在胆道125I粒子支架植入术后出现畏寒发热，均及时予以降温、补液等相关处理后体温降至正常，无低血压等脱水征象发生。

2.2.3 放射性肠炎 放射性粒子植入的主要并发症是被植入器官和临近器官、组织的放射性损伤如放射性肠炎[5] 。患者早期即可出现胃肠道的症状，多出现在125I粒子植入后1～2周内，表现为恶心、呕吐、腹泻、排出黏液或血样便，患者主诉有里急后重感。本组7例胆道125I粒子支架植入术后出现恶心、呕吐反应，予对症处理后3 d内症状缓解，未出现血便等严重后果。

2.2.4 PTCD拔管前护理 胆道125I粒子支架植入后，密切观察PTCD引流管内胆汁引流量，一般在支架植入后2～3 d，胆汁引流量少于300 ml的情况下予夹管， 5～7 d行胆道造影，显示胆道通畅后可拔除PTCD引流管。如果胆汁引流量大，可能与支架植入引起的胆管下端炎症水肿有关，则需要延长夹管和拔管的时间。本组1例患者支架植入后胆汁引流量每日维持在500～600 ml，10 d后逐渐减少，12 d夹管，15 d拔管，无不良反应发生。

2.3 第三阶段护理 经前2个阶段治疗护理，该阶段患者一般情况较前明显好转，生活质量得到改善。为进一步控制及减缓肿瘤生长，行胰腺125I粒子植入，存在发生腹腔内出血、急性胰腺炎、胰瘘等并发症的可能。所以该阶段的护理重点为并发症相关症状的预防、观察和出院指导。

2.3.1 腹腔内出血 胰腺125I粒子植入术后24 h内密切观察患者的意识、面色、生命体征变化，特别是心率、血压的变化，术后常规检查血红蛋白情况，发现异常及时报告医生并协助处理。本组患者术后生命体征平稳，血红蛋白维持在正常参考值水平，无腹腔内出血情况。

2.3.2 急性胰腺炎 放射性125I粒子植入时胰腺受刺激可造成胰酶升高，严重者会导致急性胰腺炎发作。术后严密观察患者腹部体征变化，术后禁食6～12 h，之后饮30～50 ml清流质，患者如果无腹痛及腹膜炎体征，1～2 h后增加饮水量，逐步过渡到半流质饮食。术后2 h、6 h、12 h检查血淀粉酶，并予生长抑素预防胰腺炎。生长抑素不仅能有效控制胰腺炎发生，且使胰腺变硬、变韧，粒子栓塞通道减少而减少胰瘘发生。本组36例均在术前24 h予生长抑素静脉微泵维持，以0.25 mg/h速度推注至术后12～24 h，用药过程严格控制推注速度，应用药物控速标签，每班观察推注速度，避免药物副作用发生。12例患者术后淀粉酶一过性升高，经上述处理均短期内下降，无严重胰腺炎发生。

2.3.3 胰瘘 胰腺125I粒子植入术后可引起胰瘘，可能与穿刺次数过多，损伤胰腺主胰管所致。主要表现为发热、腹痛，严重者可引起弥漫性腹膜炎、感染性休克等。早发现早处理是关键，术后严密观察患者体温、腹部体征变化，关注患者主诉，如有异常，及时报告医生，及时予腹部CT或B超检查。本组患者未发生胰瘘并发症。

2.3.4 出院指导 告知患者及家属加强营养，进食清淡、易消化饮食，少量多餐，多进食新鲜蔬菜、水果。鼓励患者保持良好的精神状态，正确面对疾病，积极参加各种社会活动。在治疗后2月内，避免与孕妇、儿童亲密接触，并保持在1 m以上的防护距离。遵医嘱门诊定期复查。

3 小 结

PTCD 联合胆道、胰腺125I粒子序贯植入是治疗晚期胰头癌合并梗阻性黄疸的有效手段。根据患者治疗过程中各个阶段的临床特点，进行针对性的分阶段护理，可以提高治疗效果，及时发现并处理并发症，有效减轻患者痛苦，让患者安全度过康复期。

参考文献：

[1] Chen W,Zheng R,Zhang S,et al.Cancer incidence and mortality in China in 2013:an analysis based on urbanization level[J].Chin J Cancer Res,2017,29(1):1-10.

[2] Tosolini C,Michalski CW,Kleeff J.Response evaluation following neoadjuvant treatment of pancreatic cancer patients[J].World J Gastrointest Surg,2013,5(2):12-15.

[3] 赵晓阳,曹会存,李天晓,等.经皮肝穿胆道引流术联合125I粒子植入治疗晚期胰腺癌合并梗阻性黄疸[J].介入放射学杂志,2013，22(8):650-654．

[4] 杨琦,陈之强,彭正.经皮肝穿胆道支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸的研究[J].中华全科医学,2013,11(1):82-83.

[5] 杜海军,斯艳阳,郭立文.125I粒子植入联合支气管动脉灌注治疗中晚期肺癌的临床应用[J].介入放射学杂志.2010,19(8):661-663．