七氟醚、 丙泊酚及七氟醚联合丙泊酚维持麻醉对心脏手术心肌缺血再灌注损伤影响的对比研究

随着吸入麻醉药物和静脉麻醉药物的药理学研究不断深入, 其对心肌是否存在保护作用成为了研究热点之一。 因此, 心肌缺血再灌注损伤(myocardial ischemia reperfusion injury, MIRI)这一重要的病理生理过程成为心肌保护的重点。 MIRI的主要机制为氧自由基和钙超载[1], 研究发现部分吸入性和静脉性麻醉药具有自由基清除和抑制钙超载的效应, 且具有心肌保护作用[2]。

心脏外科手术患者多伴有心功能降低、 瓣膜损害、 血流动力学不稳等特征, 在手术麻醉时使用对心肌抑制作用较轻、 对心脏血流动力学影响小的药物有利于心肌保护和整体预后。 本研究旨在比较七氟醚、 丙泊酚及七氟醚联合丙泊酚维持麻醉对心肌缺血再灌注损伤的影响。

负压吸引器：在手术过程中每个手术室都配有负压吸引装置利用负压吸引来吸除烟雾是手术中常用的去除烟雾的方法之一。吸引器主要用来吸引血与大量液体等，同时也用来吸电外科器械产生的烟雾，但是实际操作时并不是很理想，但是效果如何并不为人知，只是直觉上觉得有效。自从使用自制吸烟装置在手术腔镜应用得到大家一致好评。

1　资料和方法

1.1　一般资料

本研究经医学院伦理委员会批准, 采用随机数法选择2015-01/2017-01期间在新疆医科大学第一附属医院进行二尖瓣置换术的患者80例。 入选标准: ASA分级Ⅱ或Ⅲ级者; 患者及家属知情同意。 排除标准: 患有严重精神疾病; 严重肝、 肾功能障碍; 主动脉夹层、 血管瘤的患者; 具有心肌梗死病史的患者; 有瓣膜置换术病史的患者; 有恶性肿瘤病史的患者。

1.2　方法

所有患者入手术室后采用面罩吸氧, 同时监测心律、 血压(BP)、 脉搏血氧饱和度(SpO2)、 鼻咽温度及肛温等生命体征, 局麻下行桡动脉、 右侧颈内静脉(超声定位)穿刺置管用于BP、 中心静脉压(CVP)测定和采血。 患者首先进行麻醉诱导, 采用的药物及剂量均为静注咪达唑仑0.05 mg/kg、 芬太尼5 μg/kg、 依托咪酯0.3 mg/kg、 维库溴铵0.1 mg/kg, 气管插管后行机械通气维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg。 麻醉后采用体外循环机进行心肺转流, 术中监测动脉血气, 操作均由同一组麻醉医生进行操作。 麻醉维持阶段: 七氟醚组采用1～1.5 MAC七氟醚吸入麻醉(体外循环期间采用人工膜肺吸入麻醉)。 丙泊酚组采用丙泊酚1.5～2.0 μg/mL(血浆靶控浓度)全程输注。 七氟醚复合丙泊酚组全程采用丙泊酚0.5～1 μg/mL(血浆靶控浓度)输注、 0.5 MAC七氟醚补充吸入。 间断静脉推注芬太尼(总量为15～20 μg/kg)、 持续泵注维库溴铵维持麻醉。 所有患者在麻醉前及主动脉阻断放开后2、 4、 6、 8 h动脉采血进行肌钙蛋白Ⅰ (cardiac troponin, cTnI)、 肌酸激酶同工酶 (creatine kinase isoenzyme-MB, CK-MB)、 丙二醛(malon-dialdehyde, MDA)、 超氧化物歧化酶(superoxide dismutases, SOD)检测, 术前及术后早期(1个月内) 行超声心动图检查, 记录患者左心室射血分数(LVEF)增加值、 机械通气时间、 ICU驻留时间、 住院时间及心血管相关并发症(心衰、 恶性心律失常、 心搏骤停)。

1.3　统计学分析

小麦条锈病的发生和流行主要取决于锈菌小种的变化、品种抗性以及环境条件。夏秋多雨，有利于越夏菌原繁殖和秋苗发病；冬季多雪，有利于保护菌原越冬；3-4月雨水多、结露时间长，有利于病菌的侵染、发展和蔓延；冬灌有利于锈菌越冬；氮肥施用过多过晚，使麦株贪青晚熟，加重发病；大水漫灌增加田间湿度，有利于病菌侵染。

1.5T扫描仪，冠状位序列选择T2WI压脂压水序列，层厚为4.0mm；横轴位选择序列FLASH，层厚为6mm。对其中19例使用T1wI增强扫描。

2　结果

2.1　患者的一般情况

 表1　三组患者的一般情况  

  

组别n/(男/女)年龄/岁ASA分级ⅡⅢ术前CVP/cmH2OHR/(次/min)七氟醚组24(13/11)45．24±6．2814107．25±1．2175．30±5．08丙泊酚组25(15/10)47．05±7．011697．29±1．0776．27±4．54复合组31(18/13)47．21±6．8319127．83±1．2975．86±5．10

2.2　三组患者心肌损伤标志物的变化情况

麻醉前3组患者的cTnI浓度、 CK-MB活性差异无统计学意义, 主动脉阻断放开后的2、 4、 6、 8 h 3组患者的cTnI浓度、 CK-MB活性与麻醉前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。 组间比较发现七氟醚组cTnI浓度、 CK-MB活性在各个时间点均明显低于其他2组(P<0.05), 并且七氟醚组在主动脉放开后的4 h cTnI浓度、 CK-MB活性达到最大, 而丙泊酚组与复合组相比在各个时间点的差异无统计学意义(表2)。

2.3　三组患者氧化损伤标志物指标变化情况

电导率定义为溶液的导电能力[22]，受酒体中离子浓度和性质的影响。酒类储藏期间酒体内物质发生的氧化聚合、酯化等各种反应都会使电导率产生变化。

麻醉前, 3组患者的血浆MDA浓度、 SOD活性差异无统计学意义。 但与麻醉前相比, 主动脉放开后的2、 4、 6、 8 h 3组患者的血浆MDA浓度明显升高, SOD活性明显降低, 差异均有统计学意义(P<0.05)。 组间比较发现七氟醚组的血浆MDA浓度在各个时间点均明显低于其他2组(P<0.05)而SOD活性在各个时间点均明显高于其他2组(P<0.05), 并且七氟醚组在主动脉放开后的4 h血浆MDA浓度达到最大、 SOD活性达谷值, 而丙泊酚组与复合组相比在各时间点的差异无统计学意义(表3), 在主动脉放开后的6 h血浆SOD活性达谷值。

11月1日-11月5日，农资行业一场精彩纷呈的游学大会强势上演，金丰公社2019年首届事业合伙人游学会，“1个目标、2省跨越、3地取经、4天征程、10处观摩点近千余人”的游学之旅取得圆满成功！

 表2　三组患者不同时间点的心肌损伤标志物比较  

  

组别n麻醉前　　2h　　4h　　　6h　　8hcTnI/(μg/L)七氟醚组240．04±0．012．42±0．72a4．02±2．01a3．71±1．00a2．01±0．84a丙泊酚组250．04±0．024．96±1．08ac7．70±2．48ac6．29±2．04ac4．29±1．25ac复合组310．03±0．014．72±0．81ac7．76±2．51ac6．43±2．11ac4．12±1．30acCK⁃MB/(U/L)七氟醚组241．15±0．5231．08±6．85e40．17±6．20e35．92±7．82e25．29±8．06e丙泊酚组251．20±0．3136．84±5．23eg62．55±6．09eg69．24±8．31eg82．34±16．24eg复合组311．18±0．5036．92±6．08eg61．54±6．18eg70．26±9．08eg81．95±18．26eg

aP<0.05 vs 麻醉前血浆cTnI; cP<0.05 vs七氟醚组血浆cTnI; eP<0.05 vs 麻醉前血浆CK-MB; gP<0.05 vs七氟醚组血浆CK-MB.

三组患者在性别构成、 年龄分布、 ASA分级、 术前CVP及HR差异无统计学意义(表1)。

 表3　三组患者不同时间点的血浆氧化损伤标志物比较  

  

组别n麻醉前2h4h6h8hMDA/(U/L)七氟醚组246．94±1．028．24±1．25a10．18±3．16a8．92±2．83a7．34±8．25a丙泊酚组256．89±0．8411．82±5．21ac15．49±6．21ac17．28±6．24ac19．37±7．24ac复合组316．91±1．1411．92±6．06ac16．01±6．17ac18．03±6．31ac19．95±7．39acSOD/(nmol/L)七氟醚组2421．15±3．5211．08±2．85e8．15±1．23e11．92±3．32e13．27±3．06e丙泊酚组2521．25±3．305．83±1．20eg5．56±1．01eg3．25±0．81eg9．35±4．01eg复合组3120．16±2．985．92±1．08eg5．49±1．18eg3．41±0．78eg8．95±4．20eg

aP<0.05 vs 麻醉前血浆MDA; cP<0.05 vs七氟醚组血浆MDA; eP<0.05 vs 麻醉前血浆SOD; gP<0.05 vs七氟醚组血浆SOD.

2.4　三组患者术前与术后早期(1个月内) 左心功能变化情况、 机械通气时间、 ICU驻留时间和住院时间及术后心血管相关并发症情况

于是，今年金樽奖推出了创新活动，联合新西兰贸易发展局举办了一场以新西兰酒市场状况为主题的行业论坛，与参与本次论坛的酒商、消费者一同调研新西兰葡萄酒的发展现状。主持论坛的嘉宾阵容由业内最能代表新西兰市场的专业人士组成，包括：金樽奖评委主席、常驻新西兰的葡萄酒大师David Allen，新西兰贸易发展局参赞Richard Dunsheath、保乐力加中国市场部经理王品文女士，《葡萄酒》杂志社执行主编、独立酒评人Annie蔡金萍女士，以及新西兰葡萄酒专家&讲师刘玲（Sylvia）。

随着高校教育事业的迅速发展，高校毕业生每年都在不断增长，高校培养出的优秀毕业生正在走向社会，越来越多的高校教师顺应市场的需求也出现人才流动，教师在工作中取得的科研成果也正在被转化成产能应用到社会的各个领域。高校档案馆在这场变革中应该积极发挥档案馆的作用，不能停留在传统的服务功能上，而要提升创新服务的能力，不断满足师生对高校档案资源的新需求，实现高校档案馆更高的服务价值。

2.3.1 一般护理 患者一般采用全麻或硬膜外麻醉，回病房后取去枕平卧位6 h;如腰麻则需去枕平卧12～24 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免呕吐物、分泌物呛入气管，引起吸入性肺炎。6 h后取半卧位，利于腹腔引流，同时减轻腹部张力，促进切口愈合。协助患者每2 h床上翻身1次，大多数患者常因担心活动会牵拉伤口引起疼痛、渗血、切口裂开而不敢翻身活动，护士应耐心讲解早期活动的重要性，促使患者主动配合。

三组患者在术后早期(1个月内)LVEF均有增加, 其中七氟醚组增加最多, 差异有统计学意义(P<0.05); 七氟醚组的机械通气时间、 ICU驻留时间、住院时间及心血管相关并发症(心衰、 恶性心律失常、 心搏骤停)均低于其他组(P<0.05, 表4)。

 表4　三组患者的其他指标比较  

  

组别nΔLVEF/%机械通气时间/hICU驻留时间/h住院时间/d发生并发症/%七氟醚组245．88±5．1024．85±4．2375．11±18．5611．22±3．4525丙泊酚组252．25±4．02a33．06±8．34a86．47±22．64a13．25±4．78a40a复合组313．34±4．33a28．79±7．10a83．73±25．12a12．14±4．65a33a

aP<0.05 vs七氟醚组.

3　讨论

随着近年医学技术的发展, 心脏或大血管阻断手术越来越多, 随之伴发的MIRI 为愈后不可忽视的问题。 MIRI是指一定时间内的心肌组织发生缺血并恢复血流后, 心肌细胞损伤程度加大的情况, 而引发心肌细胞再灌注损伤的的原因主要是由于钙离子内流、 氧自由基引发心肌细胞发生凋亡坏死[1-3]。 cTnI及CK-MB作为评价心肌损伤的特异性标志物, 能够有效反映心肌受损程度[4-5]; 因此, 激活抗氧化系统对抗氧化应激是减轻缺血再灌注损伤的重要措施。 常用的MDA, SOD显示组织的脂质过氧化程度, 间接反映机体清除氧自由基的能力、 心功能损伤情况[6]。 在本研究中发现3组患者在停止体外循环并开放主动脉后的2、 4、 6、 8 h cTnI浓度、 CK-MB活性、 MDA浓度均高于麻醉前, SOD活性较麻醉前降低, 这说明再灌注后确实存在MIRI。 由于再灌注损伤可能引发患者心衰、 心搏骤停等严重并发症, 所以心脏瓣膜手术治疗中, 如何降低MIRI的程度是目前关注的焦点。

本研究结果显示, 与丙泊酚组及复合组相比, 七氟醚组患者血浆cTnI浓度、 CK-MB活性、 MDA浓度升高幅度及SOD活性降低幅度均较小, 而CK-MB、 SOD恢复时间更早(CK-MB峰值、 SOD谷值在开放主动脉后4 h), 采用七氟醚全程吸入麻醉对二尖瓣置换术患者的心肌缺血再灌注损伤更小, 对心肌有更好的保护作用。 目前的研究显示, 七氟醚易于通过细胞和亚细胞膜弥散, 可以减少心肌氧需求量, 从而在缺血时维持心肌氧平衡。 除了这些间接的保护效果, 七氟醚还能产生防止或减轻缺血性心肌损伤的直接保护效果[7-8], 直接保护机制有: 抑制心肌细胞凋亡, 减轻钙超载, 减少活性氧的生成和中性粒细胞的积聚, 激活PI3K/AKT信号转导通路和ERK1/2通路, 开放线粒体膜ATP敏感性钾通道和抑制线粒体通透性转换等。 因此, 七氟醚的这些优势有助于防治围术期心肌缺血性再灌注损伤。 丙泊酚对心肌细胞也有较好的保护作用, 手术中使用丙泊酚可以降低心肌损伤的程度, 但研究发现七氟醚对心肌细胞的保护作用优于丙泊酚。

本研究结果显示, 与丙泊酚组及复合组相比, 七氟醚组患者术后左室射血分数增加差异明显, 机械通气时间、 ICU驻留时间和住院时间更短。 Symons等[9]通过荟萃分析发现使用吸入性麻醉药的心脏手术患者术后早期(24 h)cTnI释放、 机械通气时间、 住院时间均低于使用静脉麻醉药的患者。 Likhvantsev等[10]研究发现, 与静脉麻醉药丙泊酚组相比, 七氟醚组显著降低了患者1年的死亡率。 其他研究也发现七氟醚可以明显降低术后早期CK-MB、 MDA释放, 缩短机械通气时间、 ICU驻留时间和住院时间, 减少并发症(心衰、 恶性心律失常、 心搏骤停)发生[11-14]。

[4] 代雷阳, 钱净, 张鸿伟, 等. 心脏标志物的临床应用进展[J]. 医学综述, 2017, 23(12): 2323-2327. DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2017.12.008.

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采用统计学软件SPSS21.0进行分析, 计数资料率的比较采用 χ2检验, 计量资料比较采用t检验或方差分析, 并以P<0.05为差异有统计学意义。

综上所述, 与丙泊酚组及七氟醚复合丙泊酚组相比, 采用七氟醚全程吸入麻醉对二尖瓣置换术患者的心肌缺血再灌注损伤更小, 对心肌有更好的保护作用。

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