硫酸镁复合罗哌卡因坐骨神经阻滞对单纯外踝骨折患者镇痛的影响

踝关节骨折是骨科常见的创伤, 骨折术后常需提供完善且安全的镇痛。 良好的术后镇痛, 有利于患者的早期康复锻炼, 减少术后并发症。 目前踝关节骨折术后常用的镇痛方法有静脉自控镇痛、 硬膜外自控镇痛及坐骨神经阻滞镇痛(sciatic nerve block analgesia, SNB)[1-3]。 SNB的术后镇痛效果优于静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛[4], 且成本更低。 超声引导腘窝坐骨神经阻滞多点环绕注射能够获得更短的起效时间和更高的成功率[5], 患者满意程度高。 研究表明, 硫酸镁局部用药可增强局麻药的镇痛效果[6], 本研究拟评价硫酸镁复合罗哌卡因对坐骨神经阻滞镇痛的影响。

公式（3）给出了发电机如何平衡光伏发电的变化，该模型还表明传统发电机的变化取决于光伏发电的变化和各种调度策略。传统的发电变化不是自变量，而是光伏发电不确定性的表现。光伏发电需要注意传统发电资源的较高缓变率能力来平衡光伏发电。对于效率较低的发电机，公式（3）中矩阵T的相关元素值设为零。矩阵T可以选择如下：

1　资料和方法

1.1　一般资料

本研究经北京积水潭医院医学伦理委员会批准, 所有患者均签署麻醉知情同意书。 选取2017-03/2017-06期间因单纯外踝关节骨折拟行切开复位钢板内固定的患者60例, 性别不限, 年龄25～68岁, ASA Ⅰ或Ⅱ级, BMI≤30 kg/m2。 手术均由同一组创伤骨科医生完成, 手术医生为同一名高年资副主任医师。 排除标准: 合并有内踝及后踝骨折; 不能主动配合; 严重凝血功能异常; 腘窝坐骨经穿刺部位局部感染灶; 已知对局麻药过敏的患者。 采用随机数字表法分为2组(n=30): 硫酸镁复合罗哌卡因组(M组)和单纯罗哌卡因组(C组)。

1.2　麻醉方法

患者入室后常规开放上肢静脉通道, 监测心电图(ECG)、 脉搏血氧饱和度(SpO2)、 无创血压(NBP), 2组患者均采用健侧卧位, 于L3-4间隙行单次蛛网膜下腔阻滞麻醉, 单次阻滞用药为罗哌卡因[AstraZeneca AB生产, 生产批号: PS05073] 15～20 mg(生理盐水稀释至3 mL), 操作完成后使用M-Turbo便携式超声, 于腘窝皱褶上10 cm横向扫描找到坐骨神经, 再纵向扫描找到坐骨神经与胫神经和腓总神经的分支处, 采用短轴平面内技术由外侧进针, 针尖抵达目标位置后通过调整穿刺针方向在神经周围多点注射阻滞药物20 mL, 使局麻药在神经周围均匀包绕, 该操作均由同一名经验丰富的麻醉医生完成。

1.3　阻滞药物配方

M组为0.25%罗哌卡因复合0.15%硫酸镁[江苏正大天晴药业股份有限公司生产, 批准文号: 国药准字H32022858, 生产批号: 17011124]混合液20 mL; C组为0.25%罗哌卡因20 mL。

[2] SZCZUKOWSKI M J JR, HINES J A, SNELL J A, et al. Femoral nerve block for total knee arthroplasty patients:a method to control postoperative pain[J]. J Arthroplasty, 2004, 19(6): 720-725.

1.4　观察指标

记录患者术后4、 12、 24、 36 h VAS评分以及镇痛药的补救情况, 记录术后是否有局部感染、 神经功能障碍、 意识异常等麻醉并发症。

1.5　统计学处理

采用SPSS17.0软件包进行统计学处理。 计量资料以表示, 符合正态分布且方差齐性组间比较采用单因素方差分析, 组内比较采用单因素方差分析, 同时间点2组比较采用两独立样本t检验, 不符合正态分布采用秩和检验。 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　一般资料的比较

两组患者性别、 年龄、 身高、 体质量和麻醉时间比较, 差异无统计学意义(表1)。

吵吵嚷嚷，惊动了附近一幢楼的业主，推开窗户就骂人，深更半夜的，诈尸啊？那女的迅速尖声反击，你诈尸，你全家诈尸！楼上的说，你牛逼，你有钱买车，怎么不去买幢别墅，买了别墅就不用半夜诈尸了嘛。女的说，你从楼上跳下来，我替你收尸。

 表1　两组患者一般资料比较  

  

指标M组C组n/(男/女)22/825/5年龄/岁042．80±7．50044．50±6．60身高/cm169．40±8．70170．50±9．80体质量/kg067．60±10．40068．80±7．20麻醉时间/min087．10±22．70090．30±25．80

2.2　术后镇痛效果的比较

两组患者术后4、 12、 24 h VAS评分无明显差异, 与C组比较, M组在术后36 h VAS评分下降(P<0.05, 表2)。

以学生为中心的教育理念，强调学生身上都有可挖掘的宝贵资源。在面对一个问题时学生从不同的角度都有自己的发现和想法，因此用合作探究的模式，可以更好地发挥学生各自的优势，提高学生合作学习的效果。所以在学生具备一定的基础的前提下，教师要充分相信学生，把一定的问题解决任务交给学生，让学生在各自的小组中能够通过合理的分工，高效完成问题解决的任务。

夫妻之间关系非常糟糕，因为妻子长期积怨而常年争吵不休。起因是结婚前，妻子听说她丈夫有十亩地和一份收入颇丰的工作。丈夫因妻子生了女儿而不是儿子十分生气，所以他照顾妻子时态度恶劣。

本节课的几种推导方法，过程都不复杂，关键是思维的起点，而思维的起点正是“为什么这样想”的问题，因此，本节课我侧重解题思路对学生思维的触发作用，多给学生提供激活思维的机会，逐步积累他们的数学活动经验．后续的推导过程一是简单，二是并非真正意义上的思维活动，学生只是在验证教师的想法，因此没给学生太多所谓动手的时间．

 表2　患者术后VAS评分  

  

时间/hM组C组41．86±0．541．85±0．71121．92±0．751．93±0．98242．02±0．842．20±0．94362．14±1．24a2．94±1．41

aP<0.05 vs C组.

2.3　吗啡的使用率和累计用量

参考文献:

 表3　两组患者吗啡使用率及其用量  

  

组别24h吗啡使用率/%吗啡使用量/mg36h吗啡使用率/%吗啡使用量/mgM组0a0a13．3a2．78±0．32aC组102．44±0．2556．74．10±0．85

aP<0.05 vs C组.

2.4　不良反应的发生情况

两组患者均未发生硫酸镁导致的全身或局部不良反应。

3　讨论

[28] 韦宗友：《美国媒体对“一带一路”倡议的认知：基于美国三大主流媒体的文本分析》，《国际观察》2018年第1期，第112-126页。

术后疼痛是一种急性的伤害感受性疼痛, 其产生主要是由于手术对骨和软组织的损伤及假体物质的植入所致; 而术中使用止血带使患侧下肢缺血缺氧, 造成肿瘤坏死因子-α、 白细胞介素-6等促炎性细胞因子释放, 导致手术局部发生炎性反应[7], 使损伤组织和周围未损伤组织部位痛阈降低。 SNB是外踝骨折术后理想的镇痛方式, 通过SNB可以最大程度地减轻患者围手术期的疼痛, 由于罗哌卡因使感觉和运动神经阻滞分离, 在有效镇痛的同时对运动神经功能影响很小。 本研究主要对硫酸镁复合罗哌卡因用于坐股神经阻滞的效果进行观察, 以明确硫酸镁的相关影响。

硫酸镁作为钙离子通道阻滞剂和天然的非竞争性NMDA受体拮抗剂, 可阻断离子受体中央管抑制钙离子内流, 从而抑制神经纤维的去极化。 研究表明, 全身麻醉过程中输注硫酸镁溶液可以减少术后镇痛药的用量[7]; 鞘内注射硫酸镁能明显改善术后疼痛[8]。 本研究中, 罗哌卡因复合硫酸镁组的患者术后36 h VAS评分下降, 24 h、 36 h吗啡的使用率和累计用量减少, 提示硫酸镁延长了罗哌卡因的镇痛时间, 其原因可能有: (1)Mg2+阻滞Ca2+内流, 提高了神经纤维膜电位的激动阈值, 从而增强了罗哌卡因的神经阻滞作用, 延长了作用时效; (2)Mg2+能增强阿片类药物的镇痛效应; (3)镁离子可有效阻滞外周NMDA受体的活化, 使外周的效应感受器敏感度降低, 减少外周刺激信号向中枢神经系统传递[9-10]; (4)硫酸镁促进血管内皮细胞释放一氧化氮, 保护缺血再灌注引起的血管内皮功能不全, 从而减轻疼痛[11-12]。 其中, Mg2+阻滞Ca2+内流, 提高了神经纤维膜电位的激动阈值; 以及Mg2+阻滞外周NMDA受体的活化, 使外周效应感受器敏感度降低, 可能是硫酸镁延长罗哌卡因坐骨神经阻滞镇痛时间的主要原因。

[5] BRULL R, MACFARLANE A J, PARINGTON S J, et al. Is circumferential injection advantageous for ultrasound-guided popliteal sciatic nerve block?: A proof-of-concept study[J]. Reg Anesth Pain Med, 2011, 36(3): 266-270. DOI: 10.1097/AAP.0b013e318217a6a1.

两组患者术后12 h内均未给予吗啡补充镇痛, 与C组比较, M组术后24 h、 36 h吗啡的使用率和累计用量减少(P<0.05, 表3)。

[1] GUPTA S K, THARWANI S, SINGH D K, et al. Nebulized magnesium for prevention of postoperative sore throat[J]. Br J Anaesth, 2012, 108(1): 168-169．DOI: 10.1093/bja/aer437.

实验采用双盲法, 患者回到病房后, 另由1名麻醉医生使用视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)对患者进行评价。采用肌肉注射吗啡进行镇痛追加, VAS评分≥3分, 肌肉注射吗啡0.05 mg/kg; VAS评分≥6分, 则肌肉注射0.1 mg/kg。

[3] MAHONEY O M, NOBLE P C, DAVIDSON J, et al. The effect of continuous epidural analgesia on postoperative pain, rehabilitation, and duration of hospitalization in total knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res, 1990, 11(260): 30-37.

[4] 高升焘, 孙爱娟, 张鹏, 等. 全膝关节置换术后应用连续股神经阻滞镇痛和静脉自控镇痛的效果比较[J/OL]. 中华关节外科杂志(电子版), 2012, 6(1): 54-58．DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2012.01.011.

上证指数在上周下破了2555点，同时在本周下破2498点最低到达了2462点后，大有考验2449点的概率。

综上所述, 硫酸镁能延长罗哌卡因坐骨神经阻滞镇痛的时间, 减少患者术后吗啡的用量, 且不增加相关的不良反应。

[6] 吴进, 储婷, 孔繁芝. 硫酸镁局部用药用于利多卡因神经阻滞下磨牙拔出术后镇痛的效果[J].中华麻醉学杂志, 2013, 33(5): 638-639. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2013.05.033.

[7] 张高峰, 陈斐, 孙立新, 等.不同镇痛方式对全膝关节置换术后镇痛效果及炎性反应的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2015, 31(3): 234-237.

[8] SAADAWY I M, KAKI A M, ABD EI LATIF A A, et al. Lidocaine vs. magnesium: effect on analgesia after a laparoscopic cholecystectomy[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2010, 54(5):549-556. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2009.02165.x.

因此，结合了LTE和《RSSP-I安全协议》的互联互通CBTC系统车地安全通信的新方案可以有效防护开放式通信系统中的七种风险(见表1)，来满足文献[5]中定义的开放式通信系统的安全要求。

[9] GUNDUZ A, BILIR A, GULEC S. Magnesium added to prilocaine prolongs the duration of axillary plexus block[J]. Reg Anesth Pain Med, 2006, 31 (3): 233-236. DOI: 10.1016/j.rapm.2006.03.001.

[10] ELSHARNOUBY N M, ELSHARNOUBY M M. Magnesium sulphate as technique of hypotensive anaesthesia[J]. Br J Anaesth, 2015, 96(6): 727-731. DOI: 10.1093/bja/ael085.

[11] BONDOK R S, ABD EL-HADY A M．Intra-articular magnesium is effective for postoperative analgesia in arthroscopic knee surgery[J]．Br J Anaesth, 2006, 97(3): 389-392. DOI: 10.1093/bja/ael176.

[12] 罗玉琦, 王常松, 李恩有. 硫酸镁: 一种老药的新应用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2013, 34(1): 36-39. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2013.01.009.