不同程度控制性降压对脊柱侧弯矫形术失血量、 肾脏功能和脊髓诱发电位变化的影响

脊柱侧弯矫形手术创伤大, 时间长, 加之骨膜渗血不易止血, 失血量相对比较多。 为此临床上常采用控制性降压的方法来减少术中失血量, 减少输血, 以达到血液保护的目的。 控制性降压期间最大的顾虑是重要脏器供血不足易致脏器功能障碍。 肾脏自身对肾血流量和肾小球率过滤有调节作用, 但若MAP的降低超过肾脏的自我调节范围, 肾血流量将逐渐减少, 从而引发进行性肾脏功能损伤。 尿量监测方便直观常可以作为临床上观察肾脏功能有无损伤的重要指标; 在全身麻醉及血压降低的情况下,中枢神经系统维持脊髓血流的自动调节能力减弱,脊髓出现血流灌注降低不利于脊髓保护, 可能会增加神经系统损伤的风险。 脊髓诱发电位监测可反映脊髓功能的完整性,是目前脊柱外科术中脊髓功能监测的主要手段。 但在临床实际应用中对于控制性降压的程度尚无统一规范, 行控制性降压后对脊髓及肾脏功能的影响也无明确结论。 本研究以控制性降压期间维持不同平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)水平为分组依据。 本研究以失血量、 尿量和脊髓诱发电位作为观察指标, 来探讨维持MAP在何种水平既可发挥控制性降压的血液保护作用, 又不会对脊髓和肾脏的功能产生明显影响。

1　资料和方法

1.1　一般资料

经医院伦理学委员会批准, 并与患者或监护人签定知情同意书。 选取第四军医大学附属西京医院2016-06/2017-06期间择期行脊柱侧弯矫形手术患者40例, ASA Ⅰ或Ⅱ 级, 年龄7～18岁, 男23例, 女17例, 体质量18～56 kg。 入选患者均无肝、 肾功能异常和凝血功能障碍及水电解质失衡, 排除有心脏疾病和控制性降压禁忌证患者。 全身血容量按7～8 mL/kg 体质量计算。 术中失血量采用纱布称重法加吸引瓶中血量测算, 当出血量接近全身血容量20%或红细胞压积(Hct)<25%时, 输注自体或异体血液。 本研究中所有手术均由同一手术团队完成且对术前分组情况不知晓。 根据数字表法将患者随机平均分为A组[术中维持MAP在(60±5)mmHg]和B组[术中维持MAP在(70±5)mmHg]。

1.2　方法

患者入室后建立静脉通道, 监测血压(BP)、 心率(HR)、 心电图(ECG)、 呼吸频率(RR)及脉搏血氧饱和度(SpO2)。 给予复方醋酸钠注射液6～8 mL/kg补充术前液体缺失量。 麻醉诱导时给予咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg、 丙泊酚1～2 mg/kg、 芬太尼2～4 μg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg。 视频喉镜完成气管插管, 麻醉机行间歇正压通气, 术中维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg。 术中微量泵持续泵注瑞芬太尼0.3～0.5 μg/(kg·min), 丙泊酚4～6 mg/(kg·h)维持麻醉; 间断静注维库溴铵维持肌肉松弛。 术中监测BIS, 维持BIS值为40～60。 显露椎体阶段微量泵持续泵注硝普钠行控制性降压。 所有患者均行左侧桡动脉穿刺置管监测动脉血压, 行右侧颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压和输血、 输液。 留置导尿管使术前膀胱排空并监测术中尿量。 测温仪行鼻咽部测温, 以充气式保温毯维持体温恒定至正常。

控制性降压及术中补液: 显露椎体时开始控制性降压到所需椎弓根螺钉置入椎体完毕时结束, 以维持MAP于(60±5) mmHg或(70±5) mmHg作为依据, 给予0.01%硝普钠0.5～5 μg/(kg·min)持续泵入行控制性降压, 缓慢降压至所需水平, 并根据MAP水平调整硝普钠输注速度。 术中丢失血液以等量的6%羟乙基淀粉补充, 术中生理需要量及术野损失量以复方醋酸钠注射液补充。 当出血量超过自身血容量的20%或Hct<25%时输注自体或异体血。

3.利用信息技术，提高课堂教学效率。由于缺少语言环境，所以学生难以接触到纯正的发音。多媒体可以有效地弥补这个不足。通过一些纯正的语音材料或视频材料，使学生能够接触到最地道的英语，既能纠正自己的发音，又能锻炼听力。我们可以借助一些软件，教师还可以自己制作听力。并且我们在展示学生的作业以及问题的答案时，可以利用投影和白板直接进行修改和展示，这样就免去教师逐题的对答案，既直观又高效。

1.3　观察指标

常规监测BP、 ECG、 SpO2 、 PETCO2、 体温(T)、 RR。 分别于全麻诱导前(T1)、 手术开始即刻(T2)、 手术开始后2 h (T3)、 手术结束(T4) 4个时间点检测血红蛋白(Hb)水平及Hct, 并记录手术时间、 术中出血量、 输血量和尿量。 持续监测术中脊髓诱发电位并比较控制性降压开始时、 降压维持1 h和控制性降压结束时3个时间点脊髓诱发电位的变化幅度并做统计学分析。

根据目标船周围船舶的分布，采用等距抽样的方法将目标船周围按照一定的角度划分为若干区域。由于船舶的艏艉方向和正横方向是船舶的关键特征点，此外再取45°、135°、225°、315°方向上共8个点作为确定船舶领域的边界点，因此,可根据8个边界点将以目标船为中心的周围区域划分成8个区域(见图2)。

1.4　统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理, 计量资料以表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

总之，高职中外合作办学是当前我国高职教育接轨国际的重要举措，对于进一步推动和完善我国高职教育发展和人才培养具有重要意义，应该予以鼓励和支持。当前，我国高职中外合作办学项目的发展已经进入更加注重内涵建设的质量提升阶段，针对当前高职中外合作办学过程中存在的较多的现实性问题，政府相关部门要积极有所作为，努力从制度制定、宏观引导等方面入手，进一步明晰高职中外合作办学的办学定位和目标，注重内涵建设，努力引导高职中外合作办学项目在新时期实现可持续发展。

2　结果

2.1　一般情况比较

两组间年龄、 性别构成、 体质量、 基础Hb值和基础Hct差异无统计学意义(表1)。

2.2　术中情况比较

两组患者术中生命体征均维持在生理耐受范围。 两组间手术时间、 显露椎体数及椎弓钉置入数量、 脊髓诱发电位变化值和尿量的差异无统计学意义, 但2组间失血量及输血量的差异具有统计学意义(P<0.05, 表2)。

所谓文化自信，就是一个国家、一个民族、一个政党对自身文化价值的充分肯定，对自身文化生命力的坚定信念。因为一个民族只有对自己的文化充满信心，才能在世界舞台上展现出坚持坚守的从容和奋发进取的勇气，焕发出创新创造的活力。

 表1　两组间一般情况比较  

  

组别年龄/岁体质量/kgn/(男/女)术前Hb/(g/L)术前Hct/%A13±638．6±8．712/8127．6±8．438．3±1．7B13±540．1±8．411/9126．2±9．737．8±1．3

 表2　两组间术中情况比较  

  

组别手术时间/min显露椎体量尿量/mL脊髓诱发电位变化失血量/mL输血量/mLA448．0±24．69．2±1．71038．9±97．11．9±0．3845．7±33．7485．0±97．1B439．0±12．88．9±1．3967．3±85．71．8±0．21717．5±41．2a810．0±97．1a

aP<0.05 vs A 组.

3　讨论

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参考文献:

原始AlexNet模型输入为固定的224×224×3，GoogLeNet模型输入为固定的299×299×3，该原始模型和本文提出的模型在相同的CompCars数据集中431类车型数据中训练。然后分别在不同输入的尺寸数据下测试各个训练模型的效果，如图7，图8，图9，图10，图11所示。

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脊柱侧弯矫形术因手术创伤大、 时间长、 骨膜渗血不易止血, 因而术中出血量大。 临床上大部分患者术中都需要输血[1]。 在影响失血量的诸多因素中, 血压发挥着重要的作用。 因此, 临床实际工作中多应用控制性降压的方法以减少出血量[2]。 控制性降压指利用药物或麻醉技术使动脉血压下降并维持在一定水平, 以减少创面渗血, 方便手术操作, 缩短手术时间, 进而减少术中失血量的方法[3-4] 。 在脊柱手术中应用控制性降压技术不但可以减少术中出血和降低输血率, 而且可使术野清晰, 便于手术操作, 减少血管神经误伤, 提高手术的精确性。 有研究表明, 特发性脊柱侧弯矫形术中联合使用控制性降压和自体血回输可以明显降低术中出血量和术后血液输注量[5]。 1917年Cushing首次阐明了麻醉期间行控制性降压的优点, 随后控制性降压在临床实践中得到不断应用, 理论不断充实, 技术日益完善。 综合运用血管扩张药或吸入麻醉剂等药物施行控制性降压, 成为目前临床上控制性降压的主要方法[6]。 硝普钠为非选择性扩张血管药物, 主要作用于小动静脉的血管平滑肌, 降压作用迅速, 用药后约1 min即可引起血压下降, 停药后血压即可迅速恢复, 操作简单效果明显, 且可控性强, 不良反应少。 控制性降压期间的最大顾虑是重要脏器供血不足影响脏器正常生理功能。 脏器的血液灌流量与MAP高低密切相关。 临床上不能直接测定小动脉压力和各器官的血液灌流量, 通常以桡动脉MAP作为依据来实施控制性降压。 如何做好控制性降压减少术中出血的同时又能维持重要脏器血液供应, 则成为我们必须考虑的问题。 虽然控制性低血压对接受复杂手术、 失血量多或出血严重影响手术操作的患者有一定的好处, 但也存在低血压可能会降低组织灌注甚至导致缺血的风险[7]。 神经细胞对缺氧的耐受性很低, 一旦发生缺氧则可引起神经细胞功能的损害。 当MAP在8.0～18.6 kPa(60～140 mmHg)范围内变化时, 脑血管可通过自身调节机制使脑血流量保持恒定。 当MAP降低到8.0 kPa(60 mmHg)以下时, 脑血流量就会明显减少, 有发生脑缺氧的危险, 引起脑功能障碍[8]。 有研究指出, 行控制性降压时将MAP维持在70 mmHg时不会对脑功能产生影响, 但MAP维持在50 mmHg时则会对脑功能产生影响[9]。 不同程度的控制性降压水平可以显著影响大脑海马CA1神经元的功能活动;随着MAP的降低, 神经细胞凋亡和c-fos 的表达均逐渐增加[10]。 肾脏维持正常血供要求MAP不低于8.0 kPa(60 mmHg), 否则容易导致肾小球滤过功能损害, 最直接表现为单位时间内尿量的减少。 有研究指出行控制性降压时, 通过测定血中肌酐和尿素氮水平, 证实维持控制性降压60 min, 对于肾脏功能没有明显影响[11]。 有研究发现术应用中控制性降压不当可导致视神经供血不足, 导致术后视力受损[12]。 脊髓血供与脊髓功能有着直接关系,脊髓的血液供应主要来自脊髓前后终末动脉, 其血供与术中MAP密切相关。 术中监测脊髓体感诱发电位(spinal cord evoked potential, SEP)和运动诱发电位(spinal motor evoked potential, MEP)变化可以提前发现脊髓功能的变化。 研究证实椎管减压术中采用SEP和MEP联合监测能及时反映脊髓功能的变化,且术中诱发电位变化与术后患者神经功能改变的趋势相一致[13]。 研究表明SEP和MEP相结合可以判断脊髓功能受损的程度[14]。 本研究中, 将控制性降压时MAP维持在(60±5) mmHg和(70±5) mmHg两个不同水平, 通过比较手术时间、 术中出血量、 输血量, 尿量及降压维持1 h和结束控制性降压时2个时间点脊髓诱发电位的变化值证实, 将MAP维持在(60±5) mmHg时术中失血量较少, 且脊髓和肾脏等重要脏器的功能没有明显变化。 该结果可为临床实际工作中如何更好的应用控制性降压技术提供参考, 既发挥其血液保护作用又避免重要脏器功能受到影响提供参考。

[10] LIU B, ZHOU D, HUANG H, et al. Experimental study on the effect of controlled hypotensi on levels on rabbit CA1 neurons [J/OL]. J Surg Res, 2013, 182(1):e15-e24. DOI:10.1016/j.jss.2012.09.003.

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