QCC活动对CABG患者围术期血糖出室达标率的影响

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)围术期高血糖发生率较高, 糖尿病和非糖尿病患者在CABG术中和术后出现高血糖十分常见。 国内外文献证实[1-3]围术期良好的血糖控制可以降低围术期的感染发生率, 保护心、 脑、 肾等重要脏器功能, 促进患者的康复, 提高麻醉管理质量。 本研究针对“提高CABG患者围术期血糖出室达标率”的问题开展品管圈(quality control circle, QCC)的活动, 取得预期效果, 现总结如下。

1　对象和方法

1.1　一般资料

选取泰达国际心血管病医院2017年期间收治的全麻CABG患者作为研究对象, 对麻醉医生围术期血糖管理进行研究分析。

1.2方法

1.2.1　计划(plan, P)(计划阶段)　QCC组遵循自愿参与的原则, 按照PDCA的活动计划, 在圈长的指导下大家经过头脑风暴提出3个选题, 根据全体圈员的评分最终确定以“提高CABG术后血糖达标率”为活动主题。

1.2.1.1　现状调查　最佳的围术期血糖控制目标值尚存争议, 目前较为广泛接受的是2009年由美国临床内分泌医师学会(AACE)和美国糖尿病协会(ADA)发表的《住院患者血糖控制共识》 10.0 mmol/L作为起始胰岛素治疗的阈值, 因此，本研究将10.0 mmol/L设定为血糖达标水平[4]。 第1季度冠状动脉搭桥患者151例出室血糖达标率为89%。

1.2.1.2　原因分析　针对第1季度冠状动脉搭桥患者, 出室血糖达标率89%的结果, 进行组内头脑风暴分析原因, 各因素采用鱼骨图分析(图1)。

  

图1　血糖控制不良原因

1.2.1.3　设定出室血糖达标率目标值　根据第1季度现况, 改善重点及圈能力, 设定出室血糖达标率目标值。 目标值=现况值+改善值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力=89%+(1-89%)×83%×71%=95%。

1.2.1.4　解析后拟定对策计划　对策内容包括以下4个方面: (1)健全书面血糖管理规范; (2)血糖管理人员培训及考核; (3)加强与患者及科室间的有效沟通; (4)购置快速血糖监测仪, 便于及时有效血糖监测。

参考文献:

从图3可以看出，钛渣苏打焙烧水洗后得到Na12MgTi13O33，Na1.65Al1.65Si0.35O4， CaMg(SiO4)2，FeSiO3等物相[11-13]。通过XRD检测测试出晶体的衍射峰，可以看出钛渣中的主要含钛相—黑钛石，在苏打焙烧后已经消失，同时含Si相在经过苏打焙烧后也变成酸浸时可选择性溶出的物相。XRD检测分析说明苏打焙烧时钛渣中的黑钛石与苏打发生了反应。

1.2.2　执行(do, D) (对策实施与检讨阶段)

1.2.2.1　健全书面血糖管理规范　(1)针对科内血糖管理制度的不健全, 查阅文献, 依据国内外血糖管理规范[4-5], 制定适合心脏手术的《麻醉科血糖管理制度》, 使科内血糖管理有制度可遵循。 (2)规范科内血糖管理学习及考核制度, 住院医师年度考核, 轮转及进修医生出科考试内容加入血糖管理知识。

1.2.2.2　人员方面　(1)对麻醉及体外循环在职医生, 轮转、 进修医生, 进行血糖方面知识的培训及考核, 培训内容包括基本糖代谢, 高血糖、 低血糖管理并强化血糖管理对围术期患者的影响等, 从而达到提高围术期血糖管理意识的目的。 (2)明确角色任务, 责任麻醉医生负责每台手术的出室血糖达标, 不断强化规范血糖管理的意识。

1.2.2.3　加强与患者及科室间的有效沟通　(1)加强术前访视, 发现血糖问题, 积极与患者及内科医生沟通。 择期手术患者, 提高患者入手术室血糖稳定为目的; 急症搭桥患者, 积极了解患者术前血糖控制及药物治疗情况。 (2)因为胰岛素作用是一个持续的过程, 所以为保证术中血糖管理的连续性, 术中体外循环医生与麻醉医生间要有效沟通, 如果体外循环过程使用胰岛素, 体外循环结束时, 必需与麻醉医生交接胰岛素使用时间, 剂量及血糖走势。 (3)术后加强与ICU医护人员关于术中胰岛素使用情况及血糖走势的交接。

术中出现血糖的波动, 过高过低都会直接影响患者预后, 但以往管理手段单一, 实际结果是术后血糖达标率仍不理想。 QCC活动的定义是由同一工作现场、 工作性质类似的基层人员, 自动自发地进行质量管理活动而组成的团队。 以往的管理方式大都是“由上而下”的行政命令, 而QCC活动是“由下而上”的管理, 给予员工自主与尊重, 倾听他们的意见和想法, 凝聚集体的智慧, 提出解决问题的方法, 这种方法较容易获得员工的认同和配合[7-8]。 通过此次QCC活动, 实施PDCA循环, 有利于CABG患者围术期血糖管理和监控, 做到有计划、 有目标、 有措施、 有评价、 有反馈, 在整个持续质量改进过程中, 提升了血糖管理的品质, 增加了患者安全, 提高总体麻醉质量[9-10], 完善了科内的血糖管理制度, 为全科精细化麻醉管理提供了保证[11]。

1.2.2.4　麻醉科购置快速血糖监测仪, 便于及时有效血糖监测　给予胰岛素治疗患者, 应及时评估血糖变化, 快速血糖仪能够更为快捷、 有效地观察到患者血糖变化情况, 医学实践证明, 血糖检验结果与常规生化仪检验结果相差无异[6], 同时, 可避免因多次血糖常规生化仪检测的医疗费, 进而减轻患者医疗负担。

2　结果

2.1　检查(check, C)(效果确认及标准化阶段)

血糖达标率由89%升高到改善期第3季度、 巩固期第4季度的100%, 效果明显(图2)。

目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%。 达标率=(100-89)/(95-89)×100%=183%。

  

图2　血糖达标率变化

这次血糖QCC活动增强了麻醉医生和患者, 与病房医生和体外循环医生以及术后ICU医生的有效沟通, 促进了以患者为中心的多学科团队协作。 提升了麻醉医生的责任心, 积极主动发现问题、 解决问题, 从“要我做”转变成“我要做”, 营造了积极向上的工作氛围, 提升了整个科室的凝聚力, 这种无形成果也将有助于麻醉质量的提升。

  

图3　QCC活动前后自我评定雷达图

2.2　处理(action, A)(检讨与改进阶段)

[3] RUJIROJINDAKUL P, LIABSUE TRAKUL T, MC NEIL E, et al. Safety and efficacy of intensive intraoperative glycemic control in cardio pulmonary bypass surgery: a randomised trial [J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2014, 58(5): 588-596. DOI: 10.1111/aas.12305.

3　讨论

建筑团队中要以提升市政工程团队人员的综合素质为主要突破口，要着力提高施工团队和管理团队的技术水平和专业能力。因为很多市政建设团队都存在着人员综合素质水平低下的问题。这就给市政工程造价管理过程中造成一定的困难和问题。所以要着力解决这些问题就必须充分重视人员教育和培训工作，要加大对人员培训和技术教育的投入力度等，要重视工程管理人员综合素质的培养，从而实现市政工程造价管理的最优化。

又是一个月明的夜晚，天空湛蓝，有几朵云没心没肺地飘着。嘎绒家的老黄狗吠叫了两声，嘎绒低低吼住了狗。甲洛洛的血液一下子沸腾起来。

证法2 (构造等腰三角形法)如图4，延长ED，交OC延长线于点G，作EF⊥OC，垂足为F，则四边形OAEF、CBEF都是矩形．所以FC=EB，OF=AE．由AB∥OC，可得∠G=∠BEG=∠B′EG．进而GB′=EB′．所以FC=GB′．从而FB′=CG．

一般情况目标达成率100%±10%是很不错的, 我们此次活动目标达成率高于150%, 表示我们在目标设定时对自己信心不足。 无形成果的雷达图也显示通过这次QCC活动, 小组成员的自信心, 沟通与协调能力及面对问题的勇气显著改善(图3)。

蔡元培自德国归国后，开始推动中国民族学学科的建设。1918年2月至3月，主持北大的蔡元培在《北京大学日刊》多次发表“征集全国近世歌谣启事”[5]260，在我国首创中国民俗学资料整理、研究活动；在北大“实施民族学教学”，“自此，民族学的研究，乃渐渐引起教育界学术界之注意”[12]8。1920年5月，蔡元培发表《美术的起源》[6]113，后又多次作题为《美术的进化》的讲演，提出“各种美术的进化，总是由简单到复杂，由附属到独立，由个人的进为公共的”[6]303观点，开创我国利用少数民族民族学资料研究原始社会史的先河[13]252-253。

[1] MCGINN J T JR, SHARIF M A, BHAT T M, et al. Prevalence of dysglycemia among coronary artery bypass surgery patients with no previous diabetic history[J]. J Cardiothorac Surg, 2011, 6: 104. DOI: 10.1186/1749-8090-6-104.

调查结果显示，医护工作者刚入职时职业认同水平较高，随着时间的推移其认同水平逐渐下降。因此，需积极关注医护工作者的身心健康，定期开展相关活动，如心理疏导活动、文娱健身活动、联谊活动等为医护工作者减压。管理者要主动关心医护工作者，对产生职业倦怠的医护工作者予以理解。同时，紧张的医患关系已经影响到医护工作者的职业认同水平，积极改善医患关系是提高其职业认同水平的有效措施。可以定期举办相关活动，邀请病人及其家属参加，改变其对医护工作的观念，建立和谐医患关系。

[2] 胡大一, 郭艺芳, 孙艺红.稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识( 修订版讨论稿)[J]. 心脑血管病防治, 2010, 10(1): 4-9. DOI: 10.3969/j.issn.1009-816X.2010.01.002.

运用QCC管理, 确立了书面的《麻醉科血糖管理制度》, 提高了麻醉管理质量。 此次QCC活动针对的是成人冠心病搭桥患者, 而儿童患者的血糖代谢与成人不同, 下一阶段小组活动会进一步规范儿童患者血糖的管理; 此次活动中低估了团队的自信及各位圏员主观能动性, 下一阶段活动将充分考虑团队成员的能力, 头脑风暴活动中激发每个成员的聪明才智, 团队达成共识。

[4] MOGHISSI E S, KORYTKOWSKI M T, DINARDO M, et al. American association of clinical endocrinologist and american diabetes association consensus statement on inpatient glycemic control [J]. Diabetes Care, 2009, 32(6): 1119-1131. DOI: 10.2337/dc09-9029.

无论上述争论的结果如何，双方显然已在某种程度上达成共识：文化因传播而生。可见，一味否认和割裂文化生成与传播之间的关系是不负责任的。人们无法离开传播去探讨文化，无法离开媒介来探讨文化，也无法离开信息交流和社会交往来探讨文化。因而，传播活动是文化得以生生不息的必要途径。

[5] 中华医学会麻醉学分会. 围术期血糖管理专家共识(快捷版) [J]. 临床麻醉学杂志, 2016, 32(1): 93-95.

[6] 袁花. 临床血糖检验中快速血糖仪与常规生化仪应用的临床意义分析[J]. 临床医学研究与实践, 2017, 2(2): 107-108. DOI: 10.19347/j.cnki.2096-1413.201702058.

[7] 张幸国. 医院品管圈辅导手册[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012.

第二十届中国上海国际艺术节于10月19日至11月22日举行。本届艺术节将呈现45台中外剧（节）目，1项文化周活动，共132场演出，12个参展项目；“扶青”板块遴选委约作品6部、邀约作品约30部；“艺术天空”系列演出全面覆盖上海全部16个区，上演近60台、百余场演出；艺术教育板块走进大中小幼校园，预计举办50多项100多场活动；交易会论坛参会机构520余家，代表总人数将超过1000人。总计350多项活动，覆盖约400万人次观众。

[8] 徐世辉. 全面品质管理[M].台北: 华泰文化事业股份有限公司, 1988.

[9] 马丽春, 夏磊, 艾祎, 等. PDCA应用案例分析[J]. 中国卫生质量管理, 2016, 23(4): 37-39. DOI: 10.13912/j.cnki. chqm.2016.23.4.13.

像李萍他们这种缝纫工，拿钱都是按件数来算，大伙都喜欢干这种活儿。可是一赶急活，缝纫机容易出状况。李萍缝纫机的皮带突然断了。时间已经是晚上十二点多，修机器的师傅早就下班了，她自己又不会修，坐在那里干着急。陈建伟发现不太对劲儿，走过来还没来得及问啥，李萍满脸焦急地说，皮带断了。这点小事，难不住陈建伟。他从工具柜里找来一根新皮带，三下五除二换好了。李萍长松了口气，“谢谢你，陈师傅。”这句客气的陈师傅，既生分又陌生，一下拉开了他们的距离。陈建伟愣住，他嗯一声，掉头走了。

[10] 阚全程. PDCA循环在医院战略管理中的运用[J]. 中国医院管理, 2009, 29(8): 47-49.

[11] 蒋海泥, 李刚, 夏海朋, 等. 医院质量管理新思路: 精细化管理与品管圈联合应用[J].中国卫生质量管理, 2017, 24(2): 71-73. DOI: 10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.22.