RCA2在1例非计划性气管拔管事件中的应用

非计划性气管拔管(unplanned extubation, UE)是指尚未达到气管拔管指征而将人工气道拔除, 或某些非人为因素的气管导管脱落。 UE是机械通气中常见的严重并发症之一, 严重者可危及患者生命安全。 此类医疗环节上的错误, 大多数既有个人原因, 也有系统原因, 且以系统原因为主。 对系统性缺陷改进的常用手段是PDCA法, 但此方法对缺陷的根本原因追溯不足[1]。 根本原因分析法(root cause analysis, RCA)起源于美国海军, 20世纪90年代末期引入医疗领域, 是一种回顾性分析方法, 针对已发生的不良事件, 以一套逻辑程序找出造成不良事件发生的根本原因, 着眼于整个质量体系及过程层面, 系统性地分析整个过程的潜在问题及其根本原因, 找出解决办法 [2-3]。 RCA2是对RCA的进一步完善, 添加了行动和过程结果管制部分[4], 最终目标是改善行动和改进结果, 提高活动效率及成果有效性, 并预防类似事件再发生。

为提升手术室和麻醉科的管理水平, 保障医疗安全, 杭州市第一人民医院手术室和麻醉科针对近期发生的1例UE事件, 应用RCA2进行分析和总结, 通过寻找近端原因、 剖析根本原因, 实施了相关改进计划。

1　事件简要经过

患者在全麻下行手术, 术后拟转入ICU。 手术结束后, 麻醉医生、 巡回护士和护工一起将患者抬至转运床上, 麻醉医生把转运床拉至麻醉机处接麻醉机继续机械通气。 护工欲拉起对侧床栏, 未通知在场人员, 挪动转运床, 不慎将气管导管拉出。 麻醉医生立即给予面罩通气后再次行气管插管, 接麻醉机行机械通气。 患者生命体征平稳, 送入ICU。 患者术后恢复好, 3 d后转回外科病房, 3周后出院。

2　事件调查与资料分析

2.1　成立RCA2小组

事后手术室和麻醉科立即成立了专门的RCA2小组, 组长为麻醉科主任和手术室护士长, 组员为手术室安全核查小组负责人、 医院护理部专科小组成员、 手术室硕士研究生团队、 麻醉科医疗质量管理小组成员等, 所有人员均接受过RCA2培训, 具有较强的理论基础、 分析能力和批判思维。

2.2　资料收集与原因查找

RCA2小组首先将此事件定义为“非计划性气管拔管”。 召开会议后对事件相关人员进行访谈, 通过“头脑风暴法”, 运用5W1H (Who？What？Where？When？Why？How？)方法, 按照事件发生的顺序, 请相关人员描述事件发生的详细经过(表1)。 从人、 机、 料、 法、 环等5个方面找出可能的各种原因并绘制鱼骨图(图1)。 共找出末端原因20条。

  

图1　UE发生原因的鱼骨图

表1　RCA2时间活动表

  

19：5519：5820：0020：0120：15事件患者行胃癌根治术，手术结束后，呼叫护工，准备转移患者麻醉医生、巡回护士和护工一起将患者转移至转运床上护工移动转运床，导致气管导管滑脱面罩通气后，紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸患者带管转入ICU，行进一步治疗补充材料护士整理患者衣裤，妥善固定腹腔引流管和尿管，麻醉医生负责深静脉通路和气管插管保护护工到位后，麻醉医生将气管导管从麻醉机螺纹管处脱开，然后3人一起将患者抬至转运床上。此时手术医生已离室麻醉医生先将转运床推至麻醉机处，接麻醉机通气增加氧储备，便于后续转运。巡回护士给患者翻身查看皮肤。护工为拉起对侧床栏而移动转运床患者生命体征平稳正确做法护工、手术医生、麻醉医生和巡回护士应一起将患者抬至转运床上在移动转运床时，应提醒在场人员，做好安全管理全面评估患者问题点护工对患者转床规范是否培训到位转床流程未统一，并且手术医生已离室气管导管固定欠佳；螺纹管偏短；在场人员安全意识欠佳，缺少主导者二次气管插管，后续有无关注患者意外拔管后气道受损情况

3　结果

3.1　确认根本原因

Notan[5]认为, 虽然对导致人犯错误的人本原因难以改进, 但可以对系统过程加以改进, 减少缺陷的发生, 保障医疗安全。 RCA着眼于改进系统, 而非惩罚个人, 也使管理者的管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”; 由“人不应该出错”转变为“人是容易出错的”。 当差错发生后, 首先需要分析整个系统及过程上的问题, 找出预防措施, 制定计划, 减少人犯错误的环境和机会, 避免类似事件再次发生。 但强调系统问题的同时, 个人原因还是不能排除, 如业务水平、 精神状态、 专注度等会明显影响工作人员的工作质量。

  

图2　根本原因分析图

3.2　制定改进计划

[1] 朴明燚, 赵利, 俞小玲, 等. PDCA 循环在降低麻醉复苏期间非计划二次插管率中的应用[J]. 麻醉安全与质控, 2017, 1(3): 133-135.DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2017.03.006.

表2　RCA2改善计划管制表

  

根本原因改善计划协同部门计划时间实际执行时间转运呼吸机数量不足联系设备科和分管领导，增加转运呼吸机数量，完善硬件设备，保障患者安全设备科2017．102017．12无规范转床流程及培训科室内统一讨论确认转床流程，结合本科室实际情况，从患者安全角度出发，逐步完善。包括护士培训、护工培训等，并组织全员进行考核和评价护理部、手术室、家政公司2018．012018．02麻醉医生缺少导管固定效果评价邀请导管小组进行全方位授课，重点是对导管固定效果的评估，加入事实案例及图片，提高安全意识麻醉科、导管小组2018．012018．02

3.3　执行改进计划

临床病理教学，针对病理专科医生设立的专业，往往集中在相对较大的医学院校，学生规模小，符合C型慕课“非大规模”和“非为给因地理和经济原因缺乏受教育机会的人提供现有学习课程的机会”[4]的特点。

4　讨论

对20条原因进行进一步追溯, 通过纠正后是否还会发生, 回答“是”与“否”, 若某个因素不存在或被纠正后, 该事件就不会发生, 则该因素即被确定为根本原因[2]。 确定根本原因共4条, 合并为3项内容: (1)无统一的转床流程, 护工挪床无统一性; 在转床过程中, 护工、 护士、 麻醉医生和手术医生均无明确的职责划分。 (2)麻醉科缺乏对气管导管固定的培训和监督考核, 麻醉医生对于气管插管固定效果未评价。 (3)科室仅有1台转运呼吸机, 另有他用, 未给此患者使用(图2)。

具体内容如下: (1)科内全体护理人员培训《转床流程》; (2)护工培训《转床流程》; (3)麻醉医生进行转床培训和导管效果评价培训; (4)增添转运呼吸机; (5)将《转床流程》学习列入新职工岗前培训内容， 见表3。 通过对以上改善计划的执行, 科室的制度得以完善、 设备得以增加、 工作人员的安全意识及理论知识得以提升。

  

图3　转床流程图

在不良事件分析中应用RCA, 可增强医护人员的风险评估和管理意识, 提高医护人员的临床工作能力, 改善医疗质量。 通过参与RCA的实施过程, 使医护人员不仅掌握了此项工具, 还学会了如何有组织、 有计划地解决临床工作中遇到的问题, 充分发挥医护人员的主观能动性。 RCA通过回溯造成不良事件发生的现存的或潜在的风险, 运用鱼骨图工具, 能全面梳理近端原因和远端原因, 结合可能存在的安全隐患制订相应整改措施, 并切实有效地予以执行。 真正做到防患于未然, 实现医疗质量持续改进。

RCA2是在RCA基础上引入行动(Actions), 从而解决RCA疏于对解决方法的监督, 最终无法有效避免不良事件再次发生的缺陷。 通过制定适宜的解决方法并监督落实, 并对效果进行评价和反馈, 提高了医疗与管理质量, 最终更好地确保患者安全。

整合结果表明：大多数护生在实习过程中有因欠缺沟通交流技巧而陷入尴尬境地的经历。建议实习院校一方面将“人际沟通”纳入必修课程，采用案例分析、情景模拟、角色扮演、情景剧表演等多元化教学手段，帮助护生有效掌握沟通内涵；另一方面增加实践课比重，切实锻炼护生临床沟通能力[29-30]。在带教过程中，带教老师应有意识地向护生讲授护患沟通经验，如明确回答病人询问内容、避开敏感话题、注意倾听病人家属意见、分享自身经验等[27]；利用病史采集、健康宣教等机会引导护生与病人主动交流，让护生在实践中成长。

参考文献:

通过RCA2在1例非计划性气管拔管事件中的应用, 我们找到了该事件发生的根本原因、 制订并执行了改进计划, 将有利于减少今后类似事件的发生, RCA2是切实有效、 值得应用的一种分析和管理方法。

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表3　RCA2活动测量表

  

计划日期项目指标执行时间2017．10增添转运呼吸机设备科已按要求进行采购2017．122018．01科内全体护理人员培训《转床流程》首次考核合格率(98．3%)2018．022018．01护工培训《转床流程》首次考核合格率(94．4%)2018．022018．01麻醉医生进行转床培训和导管效果评价培训首次考核合格率(97．5%)2018．022018．01将《转床流程》学习列入新职工岗前培训内容已列入培训大纲2018．07

式中：Fr为钻孔轨迹摩阻力，kN；q为钻杆单位长度重量，kN/m；L为孔深，m；C1为正常钻进屏蔽系数；C2为事故处理屏蔽系数；Fj为孔底钻具遇卡阻力，kN。

(1)科室内统一讨论确认转床流程, 结合本科室实际情况, 从患者安全角度出发, 逐步完善。 包括护士培训、 护工培训等, 并组织全员进行考核和评价。 (2)邀请导管小组进行全方位授课, 重点是对导管固定效果的评估, 加入事实案例及图片, 提高安全意识。 按照工作流程做好各项工作。 科室定期检查核对制度执行情况。 (3)联系设备科和分管责任人, 增加转运呼吸机数量, 完善硬件设备, 保障患者安全(表2、 图3)。

[2] NICOLINI D, WARING J, MENGIS J. Policy and practice in the use of root cause analysis to investigate clinical adverse events: mind the gap[J]. Soc Sci Med, 2011, 73(2): 217-225. DOI: 10.1016/j.socscimed.2011.05.010.

[3] RICHIARD J, CROTEAU M D. Root cause analysis in health care:Tools and techniques[M].American:Joint Commission Resources, 2009: 1-2.

“相”和“品”在古代都叫作“柱”，是一种音位装置，演奏时按压琴弦贴在不同位置的相或品上，可以产生不同的音阶。

[4] 滕苗, 肖明朝, 吕富荣, 等.什么是RCA2 [J].中国卫生质量管理, 2016, 23(2): 16-18.DOI: 10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.2.06.

[5] NOTAN T W.System changes to improve patient safty[J].BMJ, 2000, 320(7): 771-773. DOI:10.1136/bmj.320.7237.771.