心血管植入式电子装置的围手术期管理

心血管植入式电子装置(cardiovascular implantable electronic devices, CIED)包括起搏器、 植入式除颤器(implantable cardioverter defibrillators, ICD)和心脏再同步治疗装置(cardiac resynchronization therapy devices, CRT)。 随着植入此类电子装置的患者需要实施手术治疗的需求增加, 对麻醉医生来说, 围手术期CIED的管理非常重要且具有挑战性[1]。

安装CIED的患者, 暴露在单极电刀、 射频消融、 放射治疗等电磁干扰(electro magnetic interference, EMI)下的时候, 有发生装置故障的风险。 最常见的严重EMI风险包括: 抑制心脏起搏器功能导致患者严重心动过缓甚至停搏; EMI导致ICD异常电击除颤; EMI产生的电信号不能被识别时, 装置可自动转换为非同步起搏, 从而产生与内源性心律竞争的节律; 被EMI激活的心率反应可以引起起搏心率增加, 导致心动过速; EMI被感知为心房电变化, 导致室性起搏; 辐射或EMI引起CIED的控制器损坏、 引线失效或感应失灵。 因此, 对于植入CIED装置的患者应该有详细的术前评估和管理。 围手术期团队需要对这方面的知识进行针对性的培训和掌握实施操作技能[2]。

1　术前准备和评估

对于心脏起搏器植入患者来说, 术前准备最常使用的是磁铁, 磁铁放置到起搏装置表面后, 大多装置的起搏模式会变为非同步起搏, 起搏频率决定于生产厂家、 初始设置的默认频率和剩余电量[3]。 对于有除颤功能的ICD来说, 磁铁可以防止对EMI过度感应, 以免误认为发生了室颤或心动过速而电除颤, 但不会影响到装置的起搏功能[4]。 根据手术部位和类型, 对CIED的管理要求也不尽相同。 对于脐以下的手术, 电流导致装置受到过度干扰、 损坏控制器主体和电极的风险很小, 几乎不需要重新设置程序或使用磁铁。 有些情况下, 心脏内科电生理医生对起搏装置进行过特殊的程序设定, 导致装置对磁铁没有反应[5]。 因此, 接受辐射及EMI前应当对CIED进行全面的了解。

手术前外科团队和CIED团队之间的交流至关重要。 外科团队需要提供的信息包括: 外科手术内容和部位, 是否需要使用电刀(尤其是单极电刀)及电极板位置, 是否有其他来源的EMI, 患者手术体位, 麻醉方案, 预计失血和/或液体丢失量, 手术可能的并发症等。 CIED团队需要提供的信息包括: CIED的类型、 功能、 制造商, 植入的适应证, CIED的程序设置细节(起搏模式、 最低频率、 是否有除颤功能等), 患者是否有起搏器依赖, ICD 的输出频率, 最后一次程控资料的信息, 装置对磁铁的反应等[6]。

多数专家推荐术前由有资质的医生(心内科医生或麻醉医生)掌握实施手术的特点和最近CIED程控资料信息, 并制定CIED植入装置的具体管理方案, 以保证双心室起搏及心输出量正常[7]。 然而, 近年来随着临床实践的逐渐积累, 有专家认为以往对于CIED植入患者围手术期管理模式, 从经济、 人员和程序上来看, 安全有效的围手术期管理受到了各种制约和干扰, 因此提出了由麻醉医生主导的围手术期CIED管理团队, 并进行了具体实施。 结果证明, 麻醉医生经过专门的培训后, 可以为CIED患者提供安全且有效的围术期管理服务, 减少围手术期的复杂环节, 节约成本, 并认为这类经验值得在综合性的医院进行推广实施[8]。

为了应对CIED植入患者的围手术期管理需要, 华盛顿大学医学服务中心成立了一个基于麻醉和心脏电生理学的服务团队, 专门进行CIED患者的围手术期管理。 证实了麻醉医生对CIED患者进行围手术期管理有潜在的益处。 麻醉医生的工作贯穿术前、 术中和术后, 对术中预期的EMI较为熟悉, 而且麻醉医生更关注手术过程中患者的血流动力学改变和心律特点。 与不熟悉心脏病学的CIED技术人员相比较, 麻醉医生带领的围手术期管理团队在患者的全局管理和团队协作中更具优势。 因此, 他们能更好地参与到CIED植入患者的围手术期管理计划中, 在手术中更能及时发现异常心脏节律对血流动力学造成的干扰以及装置故障, 从而快速做出判断和处理[9]。

在南水北调受水区内要根据不同区域的地下水情况，分区分类确定地下水生态水位。以地下水生态水位作为地下水合理开采的控制性指标，比较直观地衡量地下水开采情况，保护地下水资源。

一般根据手术不同可以大致分为以下几类管理方法[10]: (1)没有任何需要(如: 下肢手术, 装置几乎监测不到术中的EMI, 患者非起搏器依赖); (2)放置磁铁(手术时电刀使用部位在脐以下, 对ICD是可行的或大多类型的起搏器装置); (3)术中需要改变程序设置, 须安排有资质的医生进行程序调整。

没有规范的装置评估而进行外科手术是非常危险的。 这主要取决于手术的紧迫程度, 但不论何时术中使用单极电刀、 患者高度依赖起搏心律、 装置对磁铁没有反应(罕见但可发生潜在严重风险)、 电池耗竭、 电刀的电极板安放位置不合适等问题, 都会增加心脏不良事件的风险[11]。

对于装置的程控资料信息的分析可以主要分为以下步骤[10]：

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第1步, 设备鉴别——起搏器还是ICD, CRT。 患者可能不知道三者的区别, 但大多有卡片提示, 上面一般会标注装置和电极型号的代码, 植入日期和操作医生, 及最后一次程控的日期标注。 一般来说, ICD应该在植入后3个月内检测, 起搏器为6个月内检测。 胸部X线检查对潜在信息也有一定的提示作用, 如果所有电极都很细, 那么一定是起搏器。 如果电极都很粗, 有密集不透射线的部分(通常是在上腔静脉和右室), 那么这个装置有可能是ICD。 甚至在胸片上可以看出装置控制器上制造商和型号的标志和字符代码, 可以询问或查询装置的功能信息, 包括对磁铁的反应。

第2步, 确定患者是否有起搏依赖性。 观察心电监护或心电图可以帮助我们确定患者内在的节律以及患者是否起搏依赖。 在手术室可以利用监护仪识别起搏信号(大多数手术室内的新一代监护仪需将其滤波功能关闭)。

第3步, 在ECG监测下在装置上放置磁铁。 如果在预期的设定频率上观察到非同步起搏, 那么这个装置不是ICD, 而且电池电量充足。 如果电池电量不足, 观察到的频率可较设定频率降低至少10次/min, 在手术进行前, 除非极其紧急的情况, 电池低电量的情况都应该请专业人员参与评估和处理。

第4步, 检查电极, 接受抗心衰治疗或病情危重的患者都应该检测起搏电极, 并且电解质紊乱可以影响起搏的阈值。

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参考文献:

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在资本主义生产方式下，劳动力之所以成为一种特殊的商品是因为劳动力的使用价值和价值之间的量上差异。资本家用工人单位时间内生产的劳动产品作为劳动力的使用价值，而把维持劳动力一天的精力和体力消耗所需的社会必要劳动量看作劳动力的价值。在资本主义社会，这种量上的差异无论对资本家还是对工人来说，都并不意味着不公平。马克思的劳动概念在一定意义上让这种量上的差异彰显为一种社会上的劳动不平等，在这种不平等的劳动关系之中，工人处于资本主义生产方式之下的强制的、受剥削的、不够自由的劳动中。但在资本主义社会中，商品生产领域不够自由和公正的劳动事实，被商品流通领域自由平等交换的表象所掩盖。

2　术中管理

CIED起搏功能失败时应该建立另外的起搏方法, 可以经食管、 经皮, 经静脉起搏或经心表起搏。 术中EMI最常见的产生原因是使用单极电刀, 可以导致起搏抑制甚至损坏脉冲发生器, 并引发预期不到的快速性心律失常。 建议使用双极电刀, 如果必须使用单极电刀, 则应尽量短时间内使用, 并减少能量连续输出, 建议连续放电不超过3 s。 应当优化电刀负极板的位置, 避免EMI的路径通过CIED的脉冲发生器。 术中应该关闭CIED的自动感知功能, 以防EMI引起的感知错误。

[1] NEELANKAVIL J P, THOMPSON A, MAHAJAN A. Managing cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) during perioperativecare[J]. APSF Newsletter, 2013, 28(2): 28-42.

  

图1　术中CIED管理的流程图

3　术后管理

[5] GIFFORD J, LARIMER K, THOMAS C, et al. Randomized controlled trials of perioperative ICD management: magnet application versus reprogramming[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2014, 37(9): 1219-1224. DOI: 10.1111/pace.12417.

当遇到以下情况时, 术后应该重新检测植入装置: (1)患者离开遥感设备后进行了重新编程; (2)心胸外科手术前后; (3)血流动力学不稳定; (4)紧急情况下的脐以上手术或发生EMI影响的病例[9]。

如果患者在术中进行了CIED的重新编程, 术后应该由专业人员及时恢复术前设置, 并严密监测术后血流动力学改变, 避免术后循环不良事件的发生。 大多数CIED植入患者在术后1个月内需要到心脏门诊接受再评估。 对于术中在装置或电极附近使用单极电刀的患者, 在术后应确认EMI没有引起装置或电极的损害或导致恢复默认设置。

对于进行了心脏电复律/除颤、 术中出现严重血流动力学问题(胸外按压、 大出血、 长时间低血压)、 患者进行了射频消融、 放置中心静脉导管以及在手术室内对于装置功能有疑虑的, 需要立即咨询专家, 调整装置的特性和参数。

近年来CIED技术发展迅速, 除了传统的“有线”装置模式外, “无线”装置逐渐进入临床并备受瞩目, 比如: 无线超声心内膜起搏装置, 依靠皮下发生器将超声波能量转化为脉冲电信号通过心内膜接收器对心脏进行起搏或除颤; 无导联起搏器, 是一种经皮植入心室的独立装置, 没有经静脉植入的导联线和电刺激发生器, 可以感应恶性心律失常并发挥除颤功能。 这类新型的CIED装置为围手术期评估和管理带来了更多的挑战和复杂性, 目前还没有针对性的临床管理指导意见或建议, 因此, 术前应该对这类设备进行识别, 并了解其优缺点, 需要更多的临床经验积累和研究, 为新的CIED装置设计合理的围手术期管理策略[14]。

4　结论

植入CIED装置的患者围手术期麻醉管理充满挑战, 未经专业培训的麻醉医生可能对纷繁芜杂的CIED装置产生诸多困惑, 手术中的电磁干扰可能导致严重的装置故障和循环不良事件。 基于麻醉和心脏电生理的培训对于麻醉医生是十分必要的, 麻醉医生对CIED装置的类别和适应证, 识别电子装置的设定和患者对装置的依赖性等专业知识有一个系统的理解, 掌握术中如何管理此类装置的起搏和除颤功能, 并在术后确定恢复电子装置的基础功能,从而保障患者围术期的安全。 对于新型的CIED装置尚无临床管理指导意见, 需要更多的经验积累和研究。

第5步, 联系有资质的专家会诊。 在对CIED有任何疑问时, 都应该考虑请有资质的专家协助分析治疗。 麻醉医生、 外科医生应具备较全面的拟行手术的知识, 心脏电生理专家更熟悉CIED的程控资料, 多方讨论可以产生适合特定手术的程序设置方案。

因为CIED的脉冲发生器多位于胸部, 因此电刀接地板应放置于患者下半身, 这样电刀产生的电流会远离装置和电极, 且保证回路不通过CIED的通路。 在电刀使用期间应该采用其他形式的脉搏监测(如: 脉搏血氧饱和度、 有创动脉压力监测等)。 根据装置和电极的相对距离决定是否需要将有起搏依赖的患者的起搏器改为非同步起搏, 使用磁铁可以避免心动过缓和停搏, 但也有少数患者使用磁铁后发生心动过速[12]。 术前程序设计者、 外科医生以及麻醉团队共同针对CIED的讨论交流是十分必要的, 了解装置的工作特点可以对术中管理提供帮助。 最值得注意的情况是接受脐以上手术的ICD植入且起搏器依赖的患者, 应用磁铁可以防止意外电击, 但对于阻止电刀的EMI所抑制的按需起搏却没有效果。 如果按需起搏被抑制, 患者出现明显的心动过缓甚至停搏, 那么将不得不限定电刀烧灼的时间。 另外所有具有植入电子心电装置的患者被调试后, 再实施手术前都应该放置具有起搏/除颤功能的体表贴膜, 这在患者术中出现意外时可起到保护作用。术中CIED管理的流程图见图1。

[2] MARKAN S, YOUNGBLOOD S, WRIGHT C, et al. Paucity of education regarding pacemakers/cardiovascular implantable electronic devices in anesthesiology training pro-grams is a patient safetyhazard[J]. Anesth Analg, 2013, 117(3): 746-747. DOI: 10.1213/ANE.0b013e31829ec418.

随着内部审计理论与实践的发展，传统内部审计的内容越来越不能满足企业实际需要，一些发达国家在实践中已经开展经营决策审计、人力资源审计、环境审计、信息系统建设审计，我国的内部审计实践还未能与国际有效接轨。以JY酒店为例，其内部审计工作目前仍然以财务审计、内控审计、合规性审计为主要审计内容，其他类型的审计项目基本为开展，未满足酒店实际运作需求。近年来，虽然酒店决策层对内审内容拓展十分重视，但受国内环境以及自身掌握的审计资源影响，JY酒店向管理审计、人力资源审计等领域的拓展并不顺利。

实验结果表明：当经受浓度为5%以下的海水胁迫时，厚萼凌霄种子的发芽率、发芽势、发芽指数、平均根长均有所下降，但下降趋势平缓，与对照组差异不明显；当海水浓度在20%以下时，厚萼凌霄的根长与对照组差异不明显，这说明厚萼凌霄根部对海水胁迫具有耐受性；当海水浓度达到30%后，厚萼凌霄种子萌发的各项指标与对照组有明显差异，这说明厚萼凌霄种子对低浓度的海水具有一定的耐受性。

（三）在生活实践中运用数学思想。思想的接收和吸纳是需要时间的，是一个循序渐进的过程。所以，学生需要在现实中对数学思想进行巩固和深化，在潜移默化中进行渗透；在实际生活中去深刻理解数学思想，促进思维的形成。

[3] THOMPSON A, MAHAJAN A. Perioperative management of cardiovascular implantable electronicdevices: what every anesthesi-ologist needs to know[J]. Anesth Analg, 2013, 116(2): 276-277.

[4] IZRAILTYAN I, SCHILLER R J, KATZ R I, et al. Case report: perioperative pacemaker-mediated tachycardia in the patient with a dual chamber implantable cardioverter-defibrillator[J]. Anesth Analg, 2013,116(2):307-310. DOI: 10.1213/ANE.0b013e3182768ce3.

使用磁铁的优点是手术结束后不需要专门的设备或训练人员, 在移除磁铁后就很容易使CIED恢复初始设置状态。 然而很多情况下使用磁铁并不能使CIED的工作模式适应手术, 甚至会对患者造成伤害。 Schulman和Rozner[13] 最近发布了一项警告, 警告在对CIED的功能没有一个清晰的了解时, 在装置上使用磁铁可能会造成有害后果。 他们报告了3例CIED植入患者在术前评估不足的情况下, 术中不恰当的使用磁铁而对患者造成了伤害。 因此, 他们主张对CIED植入患者应在术前进行及时准确的评估并根据手术需要对CIED进行重新编程。

[6] COSTA A, RICHMAN D C. Implantable devices: assessment and perioperative management[J]. Anesthesiol Clin, 2016, 34(1): 185-199. DOI: 10.1016/j.anclin.2015.10.014.

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[10] CROSSLEY G H, POOLE J E, ROZNER M A, et al. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anes-thesiologists (ASA) expert consensus statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: facilities and patient management[J]. Heart Rhythm, 2011, 8(7): 1114-1154. DOI: 10.1016/j.hrthm.2010.12.023.

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根据导则，常用的海绵设施有下沉绿地、透水铺装地面、透水水泥混凝土路面、透水沥青混凝土路面等，本项目“海绵城市”设计主要内容包括路缘石开口、下沉式绿化带、非机动车道透水混凝土、人行道渗透性铺装。

[12] IZRAILTYAN I, SCHILLER R J, KATZ R I, et al. Case report: perioperative pacemaker-mediated tachycardia in the patient with a dual chamber implantable cardioverter-defibrillator[J]. Anesth Analg, 2013, 116(2): 307-310. DOI: 10.1213/ANE.0b013e3182768ce3.

经研究，矿区矿(化)体矿化富集具有一定规律性：(构造)蚀变石英脉型钼矿(化)体矿化相对较好、钼品位较高。浸染状矿化不均匀，矿化主要集中于薄石英脉及与围岩接触带上，钼矿品位相对较低。同一矿(化)体中，黄铁矿化较强的部位，一般钼矿化较好、钼品位较高，反之则钼品位相对低。沿矿体走向，矿(化)体迅速膨大部位，一般钼矿化就好，钼品位相对较高。沿矿体倾向，矿(化)体产状发生扭曲部位，易形成钼富矿段。在构造交汇叠加位置，易形成钼富矿段。

[13] SCHULMAN P M, ROZNER M A. Case report: use caution when applying magnets to pacemakers or defibrillators for surgery[J]. Anesth Analg, 2013,117(2):422-427. DOI: 10.1213/ANE.0b013e31829003a1.

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