民营机构参与社区医养结合养老服务的困境与策略——基于银川市Q机构的调查

一、问题的提出

人口老龄化是世界人口结构变化的必然趋势，至2016年底，我国60岁及以上老年人口达到2.3亿人，占总人口16.7%，其中65岁及以上人口1.5亿人，占总人口10.8%[1]。根据中国老龄事业发展基金会公布的数据显示，预计2050年我国 60 岁以上老年人将占总人口的31% ，我国将进入深度老龄化阶段[2]。在“未富先老”、“未备先老”的背景下，我国深度老龄化对现有养老保障体系提出了严峻的考验。医养结合养老服务模式将现代医护技术与养老服务相结合，实现了“有病治病、无病疗养”的养老保障模式创新，已经成为政府决策部门及学者们共同关注的热点问题[3]。分布广泛的社区平台作为医养结合养老服务的一个重要载体，在社区内为老人建立小型医养服务机构，重点为失能、半失能老年人群提供上门服务，满足这些老人“医”、“ 养”、“ 护”的需求[4],有利于缓解老人看病难问题，也有利于减轻医院病患压力，缓解老人“压床问题”。社会资本参与社区医养结合养老服务在一定程度上减轻了社会供给压力，但是受不同地区、不同参与主体的目标追求和内、外部环境的影响，社区医养结合养老服务呈现出不同的运行机制，面临的问题也不尽相同。

齿轮箱和发电机都是安装在橡胶弹性支撑上的，橡胶弹性支撑在长期运行过程中，由于受到外界温度、载荷等因素的影响，会发生蠕变或者损坏，从而影响齿轮箱输出轴和发电机输入轴的对中。为避免橡胶弹性支撑蠕变对齿轮箱输出轴和发电机输入轴对中的影响，要求机组每半年维护时，重新进行对中，并检查齿轮箱和发电机是否有轴向窜动的情况；如果发现弹性支撑有损坏的现象，需要进行更换。

二、银川市Q机构的成立与运行状况

Q机构于2015年在银川市成立，成立之初注册资本3000万元，是银川市首家医养结合型的智能化、全天候的社区养老服务机构，也是银川市民间资本投入医养结合养老产业的典型机构。Q机构是完全由私人投资管理的“民办民营”养老机构，除了其下属的一家社区养老服务中心以民办非企业身份运行外，其他下属机构均属于盈利机构。运营之初，Q机构资金实力相对较强，涉及医疗、体检和养老服务培训等业务，发展速度快、涉及产业广。Q机构设立行政部、医养服务中心、运营部、财务部等几大主要职能部门，实施扁平化管理，各下属部门分管部门内部事务。

Q机构的前身是一所二级甲等医院，创办医养结合养老服务机构具有天然优势，机构运行过程中以养老服务为基础、以医疗服务为支撑，可同时满足老年人的医疗和养老需求。医养资源以内部为支撑、外部为辅助，其中内部医疗资源来自Q机构的下属机构(即银川市的一所二级甲等医院和大型连锁专业体检医院)，可为老人提供疾病筛查、诊断以及慢病管理服务，外部医疗资源以与省内外知名的大型公立医院签约的方式提供，可为老人提供绿色就诊通道。

Q机构的医养结合养老服务以智能化腕表为媒介，通过老人佩戴的智能化腕表进行生命数据365天全天24小时的“实时跟踪与监测”，并依托自主开发的全天候智能养老服务云平台与三级监控体系为老人提供实时监测，Q机构的健康云数据平台的数据会及时更新至云平台与老人家属和线上的医疗团队共享，为老人定期出具评估报告，并由线上专家医疗团队为老人提供健康干预方案。另外，老人可随时通过腕表与机构人员取得联系申请服务，由社区服务站为老人提供上门服务。所有运营和服务活动均以社区服务站为中心，社区服务站依据老人的个人情况为其提供个性化签约服务，如为失能、半失能及大病恢复期的老人提供上门护理康复服务，为老人建立健康档案进行慢病干预以及中医理疗服务。这种运行模式具有小型化、连锁化、可复制的特点，所以在Q机构发展规模最大时已经在银川市21个社区建立了社区服务站。

3.立法保障：保证资金有效运行

三、银川市Q机构面临的困境

(一)价值两难：“公益性”还是“盈利性”

银川市地处西部民族地区，受社会经济发展水平和地方政府治理理念的影响，养老服务属于补缺型福利模式，当市场和家庭失灵、个人的福利需求得不到满足时，政府才介入承担补救作用[8]，政府的补缺型福利追求社会效益最大化，而Q机构作为社会私营部门，在进行市场化运作管理时，其终极的价值追求在于实现经济效益最大化。但是自相矛盾的是，作为一所民营养老机构，一旦市场失灵导致生存危机，在现实的养老政策环境下，鉴于政府的非盈利性偏好，若想得到政府部门的支持就不能堂而皇之的显示其追求经济利益的目的，所以Q机构自成立以来在公益养老事业上投入颇多，比如在社区服务站为老人提供免费的营养早餐、为老人提供免费的理疗、按摩以及社区义诊服务等，这些公益性投入得到银川市媒体的广泛关注和报道，Q机构也借此树立了良好的口碑、扩大了社会影响力。由此，我们可以看出Q机构在发展过程中被“公益性”和“盈利性”两种价值目标所裹挟，而这两种矛盾的价值目标追求又都具备合理性和必要性，所以Q机构在这两种矛盾的价值追求中不断摇摆。该机构一方面试图走市场化道路，遵循市场规律，另一方面彰显其公益性行为，迎合政府以获得扶持，但是目前看来，其在摇摆之中并未找到保障生存发展的长久之计。

甘肃省农业科学院蔬菜研究所副所长张玉鑫介绍说，武威地区全年降水量102-200毫米，蒸发量却在2000毫米以上，这是其土壤严重干旱缺水的重要原因。十几年来，在当地农业部门的大力支持引导下，设施农业蓬勃发展，尤其是依托当地日照资源发展的日光大棚，为农户带来了可观的收入，此时的大漠已是欣欣向荣。据统计，武威日光温室和塑料大棚面积已达到17.2万亩，其中，日光温室就占到了14.1万亩，是甘肃重要的蔬菜产区。但同我国其他省份一样，由于多年来肥料的不合理使用，武威地区土壤板结严重，瓜果蔬菜品质逐年下降，农户们看在眼里，急在心上。

蒂鲍特、布坎南等认为，公共产品具备三个特性：效用的不可分性、受益的非排他性和消费非竞争性[5]。按此标准，医养结合养老服务属于准公共产品，具有私人和社会力量共同承担供给成本的特性，当然从政府履行社会职能的角度看，政府也有承担起其供给的责任[6]。但是，在目前政府营造的养老服务治理环境下，由于政府职能的缺位、越位和政策偏好，基层社会组织在参与养老服务时在资源获取、输送和配置中尚存在诸多障碍，制约其参与和持续发展，主要表现在非对称性过度依赖、持续发展的资源不足、非营利性的误读三方面[7]，具体到Q机构参与医养结合养老服务的发展时，受经济、文化、政府偏好等复杂因素的影响，存在着政府公共部门和私营部门理念的矛盾和利益的冲突。

(二)生存状态：举步维艰

由于受地区经济和地方政府治理方式的影响，不同地方政府对于医养结合养老服务发展的资金投入多寡不一，财政投入机制也不甚明确，为保障医养结合养老服务业的持续健康发展，使政府为医养结合行业的发展提供必要的财政支持，保障资金的来源、促进资金有效运作、提高资金使用效率，建议以立法形式保障医养结合养老服务发展资金专款专用，从而保证医养结合养老服务发展的资金运行。

1.转变治理理念：由补缺型福利转向基础普惠型

(三)政府扶持：困难重重

俞修言等将医养结合政策按照不同的表现形式划分为成供给型、需求型和环境型三种类型，在分析了我国医养结合政策后发现这些政策中环境型政策应用最多，但目标规划过溢，其次是供给型政策，应用最少的是需求型政策，而实际上需求型能直接拉动医养结合的发展，但应用最少[9]，这种政策应用偏差同样在银川市得以体现。

4.政策调整：促进政策的完善与落实并进

由此看出，在银川市医养结合养老服务的政策落实中，政府部门在资源的互动中处于强势地位，盈利性民营机构申请政府补助时受阻，同时由于医养结合养老服务政策缺乏配套措施和落实机制，导致现阶段银川市相关部门出于本部门利益的考虑对医养结合养老服务的支持往往持观望态度，所以在此形势下，Q机构企图通过政府支持来维持生存发展的途径受阻。

四、应对策略

(一)政府角度

“往年到了这时候，花儿都开满棚了，今年却死活不开花，零星的开那几朵也坐不住果。”回想起当时的情景，辛进科脸上还是一脸急切。他告诉记者，近几年，落花落果的情况越来越严重，开花率和坐果率都有所下降，但像今年这么厉害，却从来没有过。

政府在公共服务的供给中承担着重要的责任，养老服务的准公共产品决定了政府在养老服务发展中不能缺位[10]。目前银川市民营机构参与医养结合养老服务时面临来自政府、市场和社会三方面的问题，政府在政策制定和执行中存在缺陷，完全市场化条件下民营医养结合机构难以盈利，社会对民营机构提供的医养结合服务认可度不高，政府倡导的多元化和社会化的医养结合产业格局并未形成。这就需要强调政府的核心主导地位和作用，由补缺型社会福利的理念逐步转向基础普惠型，所谓基础普惠型就是指政府应在坚持社会福利分配公平正义伦理价值的基础上，保障老人基本生活和基本医疗问题，使老人能够免于养老及医疗风险的担忧[11]，并应用“强政府——大社会”的治理方式，在发挥政府主导作用的同时给予社会组织以发展空间。

2.加强协作：公私协力保障老人福利

SPF级成年SD大鼠90只，购自上海斯莱克实验动物公司，雌雄各半，体质量190～210 g，饲养于本院动物实验中心，无菌饮水和饲料适应性喂养3 d后，随机分为对照组、模型组和丁酸钠组，每组各30只。

第二天一早从林西去阿斯哈图石阵，一路上阳光灿烂也心情灿烂。结果走了八九十公里路，眼看就差8公里便顺利到达时，遭遇封路！一道高高的土堆几乎封死整个路面，明明前面全是好路，但土堆处立牌写着“修路未完，不可通行”。一长溜的大小车辆路旁“列队”，不甘就这么回头吧。

通过PPP(Public-Private Partnership)模式，鼓励政府和社会资本合作，完善医养结合养老服务。公私协力是 PPP模式的意译，通常指公私合营、公私合作，核心在于政府与私营部门共担风险、共享成果，共同成为公共服务的主体。公私协力的方式包含公建民营、民办公助，具体可通过政府购买的方式实现。由于医养结合的准公共物品的特性，需要公共部门以政府购买的方式承担部分供给成本，公共部门可以将一些医养结合养老服务通过外包的形式转让民营机构承担，明确界定政府购买医养服务的范围，根据不同地域的现实条件，合理配置医养服务的补贴标准，并制订长期的阶段性计划，在维持社会福利可及、可持续的原则下，使其先覆盖到弱势老年群体，而后量力而行、循序渐进的扩大受益面，最终促进全体社会成员实现老有所养、老有所医的目的[12]。当然在这个过程中需要两者要找到“公”“私”界限和平衡点，既要避免公共部门过于干预导致行政色彩浓厚影响私营部门的发挥，也要警惕私营部门一味追求经济利益而影响整体效益，必须双方明确的权责，使双方作用在相互协调和配合下达到整体效益最优状态[13]。

Q机构采取以养老服务提高客户粘性、以医疗服务促进盈利的运营理念。为保障养老服务的质量，Q机构设有专业养老培训学校为养老服务人员提供专业的养老服务培训，除内部聘用的理疗师、护理员外，Q机构还以第三方雇佣的方式为有特殊需求的老人提供养护人员。另外，Q机构与银川市的高校以及日本岛根合作办学的健康工程管理学院，旨在保障其健康管理和养老服务专业人才的输送。

银川市地处西部民族地区，受银川市经济发展水平、社会保障程度和老人消费意识的影响，其目标客户即银川市老年人对社区医养结合养老服务需求弹性大，除刚性需求外，对服务类商品购买意愿不强，购买能力不足，加之银川市的社会服务养老机构质量参差不齐，导致老人对私营部门提供的医养结合养老服务心存疑虑，尤其是对专业性要求较高、风险较强的医疗服务的提供存在很大的不信任，致使Q机构的医养结合养老服务出售困难，Q机构医养结合市场的供给无法满足需求，市场失灵从而引起运营危机。“每个月光工资支出就将近20万，这还不算社区服务站的水、电、费和其他运营成本，而目前我们发展的会员老人寥寥无几，虽然我们的智能腕表健康管理服务只需每天花费10元、一年只收取3650元，老人也对我们的智能腕表和服务兴趣很大，但当提到收费时便摇摇头走开了。相比而言，卧病在床的老人和高龄独居的老人花钱购买我们服务的可能性更大，可是像这样有刚性需求又有能力购买的老人毕竟占少数”。Q机构的一位负责人在接受访谈时无奈的说到：“都知道做养老服务难盈利，我们也尝试过其他的方式，比如在社区服务站定期给老人做促销活动，卖给老人吃、穿、用的，但是这种形式一来盈利依旧不足、二来容易变味，老人买不到超值的东西会觉得我们骗他们，所以这样也不是长久之计”。据他透露，Q机构从成立之日起已经连续两年亏损，有时会因为资金周转问题拖欠员工工资，也有不少员工为此辞职，机构的人员流动率越来越高，员工对机构的信心也大不如以前，机构运营发生了生存危机。所以，目前Q机构在市场机制的运作下，并未找到支撑其持续发展的盈利模式，市场化运作步履艰难。

银川市的医养结合政策也是环境型应用多，目标规划多于落实机制，存在重视有余而落实不足的问题。2016年银川市所属自治区出台了《关于加强推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》，其中确定专门成立推进医疗卫生与养老服务相结合工作领导小组，由市长担任组长、副市长担任副组长，小组成员由银川市卫生局、民政局、人社局、财政局等政府相关部门领导人担任，并在意见中明确各部门职责，要求考核督查贯彻落实情况，但是意见中缺少配套措施和资金投入，具体的落实方式表述含糊不清甚至空白，给相关部门的政策执行留有很大的自由裁量空间，加上医养结合养老服务涉及部门较多，政策落实中存在多头管理、边界模糊、职权不清的问题，导致企业在依据政策申请相关支持时困难重重。比如Q机构申请相关部门的落实扶持政策时就发生部门之间互相推诿、互为前置条件或者设置隐性条件的情况(如执业限制、服务内容的限制)，阻碍政策的落实。Q机构负责战略发展的部门经理这样说道：“政府的各级各部门领导来了不少，说是来参观考察，随之而来的社会媒体也报道了不少，但是一提到钱，政府就开始持观望态度，我们也有尝试申请过相关部门的补贴和支持，但是很多时候以政府的相关部门以没有相配套的财政资金等理由拒接了我们的请求。总体上来说，目前我们所享受到的优惠也只是以民办非企业的身份申请到的几处社区场地和小部分资金补贴，但对企业长久发展来说，这些补贴也只是杯水车薪”。那么针对这一问题政府部门作何解释呢，按照属地管理原则，笔者访问了民政部门相关的负责人，他这样回答：“一方面，我们民政方面的资金确实很有限，民政的资金主要负责为城市低保老人的生活兜底，一个老人一月一百多元钱的财政拨款，属于专款专用，是专门用来保障这些老人基本的吃穿住的，这些是纯公益性，我们不容许民营机构参与进来有盈利行为，我们也不会把这个钱花到购买服务和看病方面，如果要老人看病方面的优惠补贴，应该去卫生部门去要；另一方面，我们的权利有限，如果想要申请社区养老服务站的场地和水电费等优惠，可能不在我们权限范围内，这些地方有的归市政府管，有的归发改委管，有的直接归社区居委会管，因为这些场地是人家自筹的，所以我们很难控制”。

综上所述，海南省新生儿疾病筛查信息系统的应用现已可以满足海南省新生儿疾病筛查的整个服务流程的需求，将新生儿疾病筛查工作中各环节的繁琐和某些不规则流程通过信息化管理演变为可灵活处理的程序，大大提高了工作效率和工作质量，未来还需根据不同时期的需求继续改进，逐步完善功能的拓展和维护，甚至可以考虑引进区块链技术在性能上继续提高。通过信息化管理，对新生儿疾病的早发现、早诊断和早治疗，减少残疾儿发生率提高出生人口素质的目的具有重大意义。

医养结合养老服务的发展需要政府对社会组织给予规范性政策支持，政府作为公共政策的决策者，在政策制定之初，首先应尽量减少政策偏差，适度调整环境型政策所占比重；其次，要增加政策的可操作性，明晰各相关部门权责，完善政策执行机制，建立医养结合养老服务落实的考核机制和标准，加强政策落实考核和督导力度，将医养结合养老服务的贯彻情况划入政绩考核范围，综合应用“正激励”与“负激励”的方式促进政策落实；再次，要增加供给型政策所占比重，加强对医养结合养老服务购买、补贴机制等需求的政策应用，比如通过政府购买社会服务的方式为资质良好但盈利困难的民营机构提供支持，提高民营机构参与医养结合养老服务提供的积极性，促进医养结合服务形成多元参与主体。

(二)民营机构角度

1.理清发展思路：实现经济效益与社会效益的平衡

民营机构在参与医养结合养老服务时往往面临着内外部环境的挑战，企业受政府偏好及地方治理环境的影响，存在公益性与盈利性的目标矛盾，需要尽快理清发展思路，明确作为盈利性民营机构在参与医养结合养老服务时应当追求的价值与目的，在追求经济利益的同时兼顾社会责任，但是通过公益性行为承担社会责任的方式不应当以取得政府扶持为互换条件，明确政府扶持对于民营机构的发展更多在于“锦上添花”而非“雪中送炭”。正常的市场环境下民营机构的生存发展取决于市场而非政府干预，一方面需要在专业性基础上发展自身，优化管理方式、提高服务质量，通过深度挖掘老人的需求、提高服务质量、加强专业性来赢得市场；另一方面，需要提高自主性和竞争力，降低对政府资源的依赖，在政府扶持范围内的项目积极争取，在政策之外的项目通过钻研市场获得盈利，以达到经济效益与社会效益的平衡。

2.多层次、全方位：满足老年人的服务需求

民营机构在参与医养结合养老服务供给时，建议将老人按照需求和购买意愿、能力的强弱，将养老服务的客户进行细分，以此作为服务供给的依据，准确定位不同客户群体。将医养结合养老服务按照盈利空间的大小分为基础层、微利层和高价值层三个层次，其中基础层以政府购买为切入点，通过与民政、卫计委和残联服务以外包形式合作，为特殊弱势老年群体(如失能老人、空巢老人、失独老人、残疾老人、特困老人等)提供助医、辅医、康复管理及日间照护服务，以低成本深入家庭，解决家医服务落地难和弱势群体保障难的问题，为老人带去高价值、低收费的服务；微利层通过为社区老人提供上门服务，提供分层次增值服务，为有需求的老人提供多元化、多层次的医养结合养老服务，解决社区日间照料难和日常健康管理难的问题，为老人带去高价值，同时价格适宜的服务；高价值层主要针对失能老年人和慢病老年人，通过民营机构与社区医院、三甲医院建立绿色通道和家庭医生，提供单病种服务包以及相应的便民服务，解决社区老人慢病管理难和失能照护难等问题，满足老年人“医”、“ 养”、“ 护”的需求。

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