甲状腺功能正常的2型糖尿病患者TSH水平与非酒精性脂肪肝的相关性分析

近年来，甲状腺功能异常与非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的相关性研究逐渐引发关注。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）合并NAFLD不但在我国具有较高的发病率，在西方的人群中患病率也很高［1］。横断面研究结果显示，甲状腺功能减退人群中的NAFLD发生率高于甲状腺功能正常人群，无论是临床甲状腺功能减低还是轻度的亚临床甲状腺功能减低，均是NAFLD发生的独立危险因素［2］。但有关正常甲状腺功能状态下，甲状腺激素与脂肪肝的相关性研究较少。本研究通过回顾性分析我院甲状腺功能正常的T2DM患者271例的临床资料，以期了解TSH水平与NAFLD的关系，为早期干预提供重要依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年1～6月就诊于我院的甲状腺功能正常的T2DM患者271例。根据患者血清TSH水平观察值的 P25（1.31μIU/ml） 及P75（2.75μIU/ml）为切点，将患者分为低 TSH水平组（TSH≤1.31μIU/ml）、中 TSH 水平组（1.31μIU/ml＜TSH＜2.75μIU/ml）及高 TSH 水平组（TSH≥2.75μIU/ml）。低TSH水平组67例，其中男性43例，女性24例，年龄（54.79±11.67）岁，糖尿病病程（2±1.84）年；中 TSH 水平组138例，其中男性82例，女性56例，年龄（54.09±11.84）岁，糖尿病病程（2±1.05）年；高 TSH 水平组 66例，其中男性37例，女性29例，平均年龄（57.64±11.97）岁，糖尿病病程（3±0.77）年。三组间一般资料具有可比性。见表1。

表1 各组一般资料比较

组别n 年龄（岁） 病程（年） 性别（例）男 女低TSH水平组中TSH水平组高TSH水平组F/χ2 P 67 138 66 54.79±11.67 53.84±11.78 57.64±11.97 2.324 0.111 2±1.84 2±1.05 3±0.77 2.202 0.333 21 42 21 46 96 45 0.926 0.629

1.2 纳入与排除标准 所有患者符合2013年中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病诊断指南》［3］。NAFLD患者符合2010年中华医师协会肝脏病学分会脂肪肝与酒精性脂肪肝组修订的诊断标准［4］。排除标准：①既往有甲状腺功能异常疾病史者；②近1年内服用过抗甲状腺药物、糖皮质激素、多巴胺者；③此次检查新诊断甲状腺功能异常（包括亚临床甲状腺功能异常）者；④怀孕或产后1年内者；⑤严重肝肾功能异常患者［5］。

1.3 方法 取清晨空腹外周静脉血，分离血清后-20℃冻存，采用化学发光免疫分析法测定促甲状腺激素释放激素（TSH）。腹部B超行肝脏形态学检测，以2010年中华医师协会肝脏病学分会脂肪肝与酒精性脂肪肝组修订的诊断标准诊断 NAFLD［4］。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料分析采用方差分析，计数资料比较用卡方检验及Cochran-Armitage趋势检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

在小鼠的研究中证实，经甲状腺激素受体兴奋剂处理后，肝脏脂肪变会发生退化［9］。甲状腺激素自身的亲脂性会促使肝脏溶酶体隔离和分解脂肪小滴从而造成肝内脂肪的降解。此外，甲状腺激素受体中介的亲脂性也会增加脂肪酸的氧化，加速肝脏脂肪的清除率以及减少肝细胞的脂肪化［10］。反之，在甲状腺激素减少情况下（即TSH水平升高），肝脏脂肪酶活力的下降会导致甘油三酯清除率下降以及肝脏甘油三酯的聚集从而加速NAFLD的进展［11］。而且，甲状腺激素下降会影响脂肪因子水平，例如肿瘤坏死因子（TNF）-α、瘦素，脂肪因子的水平改变会通过直接对肝脏的作用方式以及促进氧化自由基的方式影响肝脏炎症与纤维化［12］。

表2 甲状腺功能正常下TSH水平不同组NAFLD患病情况［例（%）］

组别低TSH水平组中TSH水平组高TSH水平组n 67 138 66 NAFLD 14（20.9）61（44.2）37（56.1）非NAFLD 53（79.1）77（55.8）29（43.9）OR-2.999 4.830 95%CI-1.522～5.908 2.251～10.366 P-0.001 0.001

3 讨论

NAFLD是指除外酒精和其他明确肝损伤因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病及由其演变的脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化［7］。近年来，对甲状腺激素与NAFLD的关系研究逐渐增多，这对NAFLDL患者病情评估、判断预后及治疗是非常关键的。目前，甲状腺激素在脂质调节和碳水化合物代谢过程中起重要作用，而后两者均与非酒精性脂肪肝的发生密切相关［8］。由此推断，甲状腺功能异常可能与非酒精性脂肪肝的发生有关，但是其相关发病机制尚不清楚。

随着TSH水平升高，NAFLD患病率呈上升趋势（χ2=16.998，P=0.001）；与低TSH水平组比较，中 TSH水平组的发病危险是低水平组的3倍，高水平组发病危险是低水平组的4.83倍。见表2。

新中国成立后，尽管党和政府采取多种措施，致力于社会主义制度体系建设，取得了重大历史性进步，但不可否认，在建立社会主义市场经济过程中，由于经济高速发展、文化建设相对滞后、人们生活发生巨变等，会出现某些制度体系不健全、不协调、不完善的情况，从而为腐败行为提供了可乘之机。

本研究存在的不足：属于回顾性研究，研究范围局限，样本量相对较少。其次，肝穿刺是诊断NAFLD的金标准，但考虑病人接受情况，我们仅以超声下的诊断为标准，可能存在偏倚。

大多数的临床研究发现，血清TSH水平与NAFLD之间有着密切的关系，无论是甲状腺功能减低还是亚临床甲状腺功能减低均与NAFLD的发生密切相关［13-14］：Parikh等［15］在西印度人群的研究中发现，16.8%超声诊断为NAFLD的患者同时患有甲减，显著高于对照组的患病率，并且甲减被证实为NAFLD的独立危险因素。Mazo等［16］研究发现，NAFLD患者中甲减患病率为15.5%，远高于对照组。在Carulli等［17］的研究中，69名活检为NAFLD患者中，NASH患者TSH水平要显著高于脂肪变患者，且TSH水平为NASH的独立危险因素。XuL等［18］对63名亚临床甲减患者及正常甲状腺机能健康对照组人群进行为期4.9年的监测，亚临床甲减患者NAFLD患病率要远高于正常甲状腺机能者。本研究结果显示，随着TSH水平的增高，糖尿病患者的患病率逐渐增加。这与上述研究一致。但本研究是在正常甲状腺功能状态下，探索TSH水平与NAFLD患病率的关系，以前的相关研究较少，这可为后续的临床分析提供初步的理论依据和研究方向。值得关注的是，在甲状腺功能正常人群甲状腺激素TSH与NAFLD的关系上，目前结论并不完全一致。如Xu C［19］等进行的横断面研究，多元logistic回归分析结果显示，TSH与NAFLD并无相关性。因此，还需要要进一步大样本、多中心的流行病学调查加以证实。

从图9可看出，随着行车速度的逐步增大，速度与挠度并非呈线性变化，而是在某些速度点处有下降现象，但总体来说随速度增加挠度呈上升趋势，且货车质量越大引起跨中动挠度值越大。

互联网管理下企业劳动关系面临的机遇和挑战……………………………………………李君艳 李新成 阮 欢（2.10）

综上所述，在甲状腺功能未发生异常时即可监测TSH水平，对T2DM患者进行合理的干预，改善血脂代谢，有助于NAFLD患病的预测，可能减缓NAFLD的发生、发展。

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