经尿道不同体积前列腺剜除与电切术的对比研究

前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常见疾病，其所导致的下尿路症状随着年龄的增长而逐渐加重。经尿道前列腺电切（transurethral resection of the prostate，TURP）仍是治疗 BPH的金标准，但随着BPH手术方式多样化，TURP治疗BPH所占比例逐渐下降［1］。经尿道前列腺剜除术（transurethral enucleation of the prostate，TUEP）是近十来年新开展的技术，特别在治疗大前列腺体积（下述简称体积）的BPH患者（一般大于80ml）方面具有高效、创伤小、术后恢复快等特点；然而TUEP亦可治疗不同体积的BPH患者。目前，关于TURP与TUEP治疗各种体积的BPH患者的效果对比研究较少。本文通过TURP和TUEP治疗各种体积大小的BPH患者进行回顾性研究，比较两组患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月至2017年4月于我院行手术治疗的BPH患者271例，其中TURP治疗123例，TUEP治疗148例。所有患者均有BPH症状，并符合外科手术治疗指征。排除标准：神经源性膀胱，膀胱颈部硬化，膀胱癌，急性泌尿路感染，尿道狭窄，前列腺癌。所有患者术前签署术前同意书。TUEP和TURP组根据前列腺体积分为三个亚组（Ⅰ组，＜40ml；Ⅱ组，40～79ml，Ⅲ组，≥80ml）。两组各亚组年龄、前列腺体积、国际前列腺症状评分（IPSS）等一般资料差异无统计学（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

表1 两组患者各亚组一般资料比较

指标 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组年龄（岁）前列腺体积（ml）TPSA（ng/ml）IPSS（分）残余尿量（ml）TURP（n=35）68.5±7.0 32.73±15.76 4.21±2.23 10.3±4.3 142.9±10.4 TUEP（n=40）70.3±6.9 30.61±14.34 3.57±2.23 12.3±5.2 138.3±13.4 TURP（n=42）73.5±7.9 62.34±10.25 4.75±3.32 12.3±2.3 76.85±37.9 TUEP（n=54）74.2±8.2 65.75±9.9 5.72±4.88 13.4±4.2 89.63±36.0 TURP（n=46）76.5±15.6 110.32±42.03 6.32±5.23 16.3±4.51 200.8±87.4 TUEP（n=54）73.8±6.7 126.32±48.80 5.13±3.06 18.2±5.78 232.4±95.5

1.2 方法

主要表现为：第一，学生的学习态度、学习方法和接受能力存在较大的差异，导致计算机操作能力拉开了较大的差距，基础好的觉得教师上课内容重复乏味，降低了学习的兴趣和积极性，基础较差的觉得内容深奥难懂，容易失去信心。第二，教学模式单一，课堂主要为教师讲和演示，学生按照教师讲的指令和步骤一步一步操作，不利于学生培养学生的想象力和创新意识。因此，根据国家对人才的培养要求以及当前课程教学中存在的问题，教师在教育观念、学生实践、教学模式、考核等多方面均应“改版”。

1.2.1 术前准备。术前测定前列腺特异性抗原（TPSA、FPSA、IPSS、经腹部超声测定残余尿量，通过经直肠超声（TRUS）测定前列腺体积（前列腺上下径×横径×前后径×0.52）。

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2.2 各组术后相关并发症比较 Ⅱ组、Ⅲ组TUEP组暂时性尿失禁发生率（13.0%、14.8%）高于TURP组（2.4%、2.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

1.2.2 治疗方法。以连续硬膜外作为常规麻醉，采取膀胱截石位，采用F26STORZ 30度电切镜，电切功率160W，电凝功率：80W，采用生理盐水作为电切液，灌洗压力控制在60cmH2O。TURP组：置入电切镜，观察膀胱、输尿管膀胱开口等结构。从膀胱颈部开始，先从左侧叶5点处顺时针方向电切，以精阜为终点，深度直至前列腺外科包膜，最后修复前列腺尖部，切除完毕后将膀胱内前列腺的碎屑等吸出。TUEP组：常规入镜观察膀胱、输尿管等结构后，退镜至尿道，于6点精阜上缘用电刀切开少许粘膜，通过镜鞘撬动找到外科包膜平面，对于有中叶增生明显者，先剜除中叶并切除；沿外科包膜用镜鞘将左、右侧摆动分离，边分离边电凝止血，将粘连纤维索电切除，于12点汇合离断前联合纤维组织，剜除左右侧叶，使整个腺体仅在5点、7点与外科包膜连接，固定于前列腺窝，随后将腺体电切碎，最后将膀胱内前列腺的碎屑吸出。所有患者术后均留置22F三腔导尿管，术后行持续膀胱冲洗。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.3 观察指标 观察比较两组围手术期指标，包括手术时间，切除前列腺组织量、术中血红蛋白下降，术后导尿管留置时间、手术3个月后IPSS评分，残余尿量减少量；对两组手术后尿失禁（暂时性、永久性）、术后迟发性出血、术后尿道狭窄、术中电切综合征等并发症进行统计分析。本研究将尿失禁症状术后3个月内消失定义为暂时性尿失禁。

2 结果

TURP仍然是治疗前列腺增生的金标准，其体积一般都控制在30～80ml，过去当前列腺体积（大于80ml）或者患者年龄大于90岁以上，TURP手术的并发症亦相应的增加［2］，常常选择为开放性手术，TURP治疗前列腺增生腺体体积的大小取决于手术者的经验和切除前列腺组织的速度。当前列腺体积大于（＞80ml）行TURP治疗，往往残留腺体较多；特别是采用单极法行TURP时，前列腺电切综合征的发生率往往较高［5］。随着TUEP的出现，在内镜下行前列腺剜除，有助于前列腺内腺完整的切除。由于其低并发症，手术效果能够与开放手术相媲美，已经得到越来越广泛的应用［3-4］；TUEP能够适应任何体积大小的前列腺增生症患者，特别是对于大体积组的前列腺增生症［5］。但TUEP学习曲线长，手术技巧要求高，需要具有一定TURP的技术基础［6］；对于经验欠缺的术者来说，TUEP学习早期容易出现前列腺外科包膜、膀胱三角区的穿孔，术中出血多，常需要中转为TURP或开放手术［7］。因此在临床工作中，TUEP不能完全取决TURP。

钮罗涌提供的数据显示，杭州市第一人民医院的患者，“高峰期排队时间少于5分钟”。而且，经过多年运行，患者选择诊间结算的比例2017年达到85.25%。

表2 各组围手术期指标比较

注：Ⅱ组 TURP 与 TUEP比较，aP＜0.05；Ⅲ组 TURP与 TUEP 比较，bP＜0.05

指标 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组手术时间（min）切除前列腺腺体的质量（g）血红蛋白下降（g/L）导尿管留置时间（天）IPSS（术后3个月）（分）残余尿减少量（ml）TURP（n=35）32.4±5.2 15.4±3.5 2.2±1.3 5.08±1.01 3.1±1.7 120.1±36.9 TUEP（n=40）35.3±10.2 16.3±8.2 2.4±1.8 5.21±1.09 2.9±1.52 110.3±44.5 TURP（n=42）93.6±11.2 34.5±7.1 7.0±3.8 5.02±1.01 3.6±2.4 70.3±18.2 TUEP（n=54）89.3±12.2 43.2±4.8a 4±2.3a 5.14±0.78 3.5±1.2 76.5±15.4 TURP（n=46）142.9±16.7 57.3±7.9 19.7±14.3 5.40±1.02 4.5±2.2 190.6±34.3 TUEP（n=54）111.2±14.9b 68.2±10.1b 10.6±10.5b 5.62±0.90 3.8±2.4 180.5±23.3

表3 各组术后相关并发症比较［例（%）］

注：Ⅱ组 TURP 与 TUEP比较，aP＜0.05；Ⅲ组 TURP与 TUEP 比较，bP＜0.05

指标 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组暂时性尿失禁永久性尿失禁术后迟发性大出血尿道狭窄TURP（n=35）1（2.9）TUEP（n=54）7（13.0）a TURP（n=46）1（2.2）0 0 0 0 0 0 2（5.7）TUEP（n=40）3（7.5）0 1（2.5）3（7.5）TURP（n=42）1（2.4）0 1（2.4）2（4.8）1（1.9）2（4.3）TUEP（n=54）8（14.8）b 0 1（1.9）2（3.7）

3 讨论

2.1 两组围手术期指标比较 Ⅰ组TUEP和TURP两组患者各围手术期指标差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅱ组TUEP切除前列腺腺体的质量（43.2g）多于TURP组（34.5g），血红蛋白下降（4.0g/L）少于TURP组（7.0g/L），差异具有统计学意义（P＜0.05）。Ⅲ组TUEP平均手术时间（111.2min）短于 TURP 组（142.9min），切除前列腺腺体的质量（68.2g）多于TURP组（57.3g），血红蛋白下降（10.6g/L）少于 TURP组（19.7g/L），差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

本研究中对于小于40ml的前列腺，两组的围手术指标和术后恢复指标无统计学意义；随着前列腺体积的增大，在40～80ml组，TUEP在切除前列腺腺体的质量和术中失血量优于 TURP 组（P＜0.05）；＞80ml组，TUEP组的多项手术指标优于TURP组，这与文献报道相似［8］。对TURP手术来说，体积越大的前列腺，其手术创面越大，创面越大越容易引起广泛的渗血，手术视野越模糊，需要花费大量的时间和精力来止血；同一根供血动脉经过多次电切，需要重复止血。TUEP利用开放手术的原理，利用镜鞘于前列腺外科包膜处左右摆动，将前列腺腺体完整剥离；边剥离边止血，一根供血血管不需要多次止血，随后剥离的腺体就能达无血状态的切割。因此，体积越大的BPH患者，TUEP在手术时间，术中出血量，切除组织克数具有较大的优势。小体积的BPH患者，其造成膀胱出口梗阻的原因，不单是前列腺腺体，还与膀胱颈部抬高相关［9］，外科包膜往往存在粘连，故TUEP在手术时间方面并无优势。

本研究TUEP组暂时性尿失禁的发生率比TURP组高，从理论上说，剜除的腺体是由精阜开口处由远及近，从理论上发生尿失禁的发生率低；但实际工作中，TUEP是以电切镜鞘为支点剥离腺体，而腺体越大，越接近膀胱颈部，摆动电切镜的幅度越大，造成尿道外括约肌的钝性损伤的机率越大，出现尿失禁的机率越大［10］。TUEP剜除的腺体较大，前列腺尖部组织切除过多，容易造成尿道外括约肌关闭不全［11］。基于上述原因，TUEP更容易造成暂时性尿失禁。本研究中，所有暂时性尿失禁患者，经过盆底肌肉的锻炼和M受体阻滞剂的应用后，尿失禁表现均能改善，未造成永久性尿失禁。本研究不同的亚组小体积的BPH组，两组术后的尿失禁无统计学意义（P＞0.05）；中大体积的BPH组，两组术后暂时性尿失禁有明显差别（P＜0.05），考虑前列腺腺体越大，行TUEP镜鞘摆动幅度越大，造成暂时性尿失禁几率越大［10］。TURP和TUEP术后迟发性出血主要原因为大便秘结，与久坐，剧烈活动病史及电切创面焦痂脱落、2型糖尿病、服用抗凝药物等因素相关［11］，与手术方式的选择关系无明显相关，故本研究两组术后迟发性出血差异无统计学意（P＞0.05）。

综上所述，TUEP和TURP治疗不同体积BPH患者，均具有安全有效、创伤小，术后恢复快的优点。对于中小体积的BPH患者，两组之间并无明显优势，对于大体积的BPH患者，TUEP具有出血少，手术时间短、切除组织多等优点。手术近期效果，TURP造成的暂时性尿失禁远低于TUEP组，但两组的远期效果无明显统计学意义。针对TUEP造成术后短期尿失禁的发生，其术式还需要一定程度的改进，需要动物试验、尿动力学理论方面的进一步研究。

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