危重症患者大量输血后酶活性水平与凝血功能检测的应用价值

临床大量输血通常是指24h输血量相当于患者自身血容量或更多的输血，常用于抢救大量失血所致的血容量急剧减少，血压快速下降的危重症患者。大量输血能挽救患者生命，但大量输血也可导致患者凝血功能障碍、酸碱平衡紊乱、电解质紊乱等并发症，这种内环境的紊乱可增加患者死亡的风险［1］。因此，对大量输血患者的凝血功能及相关生化指标进行及时准确的评价并进行适当的处理，直接影响其预后，对成功治疗具有重要的意义。近年来，不少学者对大量输血后患者血液学指标的检测进行了深入的研究与探讨，除不断拓展常规项目外，同时还在生化检测、血气分析、凝血功能检测［2］等方面也取得了不少成就。本研究针对我院24h内输血量接近或超过自身血容量的创伤类大量输血患者进行输血前后LDH、AST、ALT、GGT 四种酶活性水平和 PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体五种凝血指标进行检测，探讨各项指标对大量输血合并症的诊断价值，预防及及时发现大量输血并发症，提高危重症患者的抢救成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月至2017年4月我院24h内输血量接近或超过自身血容量的大量输血患者71例（产后大出血9例，创伤62例），男性48例，女性23例。于输血前和输血后24h内收集患者血液标本。与71份健康体检标本（作为对照组）同时进行检测。男性51例，女性20例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

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1.2 仪器和试剂 应用德国罗氏公司Roche Cobas8000 c701 E502大型全自动生化分析仪和日本希森美康CS-5100全自动血凝分析仪检测患者大量输血前后六种酶活性水平和五种凝血指标，试剂盒为仪器配套专用试剂。

1.3 检测方法 采集24h内患者输血前、后血液标本，分离血清或血浆，并通过即刻冰冻保存。检测前半小时将冰冻保存标本置37℃孵育器完全融化，以备待用。酶学指标检测为速率法（即连续测定酶反应过程中，底物（被测物）浓度随时间的变化而变化的方法），凝血五项为凝固法和比浊法。

在酶学检测中，71例患者输血前LDH、AST、ALT、GGT都较健康对照组升高。LDH是细胞能量代谢中重要的酶之一，参与各种组织中糖酵解的中间代谢产物，组织细胞受到创伤破坏及严重缺血缺氧都会造成LDH升高，研究表明，损伤越重，LDH升高越明显［5］。AST、ALT、GGT在体内广泛分布于各种器官中，当机体受到创伤导致大量失血，出现失血性休克及多脏器功能受损时都会造成AST、ALT、GGT在血清中升高。71例患者输血后LDH、AST、ALT、GGT都较输血前明显升高，是由于创伤患者在大量输血输液后，患者体温降低，体内代谢减慢，加上库存悬浮红细胞在（4±2）℃保存期间，酸碱度和电解质都会有所变化［6］，其中酸性代谢产物随保存时间的延长而增加，血液pH值降低，导致细胞膜通透性改变，LDH、AST、ALT、GGT释放入血增加。对于危重症患者来说，大量输血输液，造成循环超负荷、肝、肾、心功能都受到不同的影响，也是导致血清中这四种酶升高的原因。另外，由于部分酶如LDH等，存在明显的细胞内外的差异，库存血液红细胞出现不同程度的受损，当输入大量库存血时，也是导致患者血清中该酶升高的原因之一。其中LDH、AST、ALT大量输血后较输血前升高与国内相关报道一致［7］。

2 结果

大量失血及失血性休克是创伤患者死亡的主要原因，目前认为24h失血量达到或超过患者自身血容量，或3h内失血量超过患者自身血容量的50%即为大量失血［3］。本研究收集的71例患者输血量都大于4000m（l其中悬浮红细胞输注量≥10U），接近或超过成年人自身的血容量。创伤患者接受大量输血后出现高死亡率（19%～84%），由于失血和止血过程中消耗大量的凝血因子和血小板，约24%的严重创伤患者本身伴有凝血功能障碍［4］。与本研究检测结果相似。由于血浆库存后部分凝血因子失活以及输血时所致稀释性血小板和凝血因子减少、快速输注低于体温的库存血液制品，受血者体温下降，引起凝血因子活性下降及血小板功能障碍，导致非凝血因子缺乏性凝血障碍，PT、APTT、TT较输血前明显延长，FIB较输血前明显下降。由于创伤导致凝血酶的产生以及大量输血后患者凝血功能紊乱，体内凝血及纤溶活性进一步增强，导致D-二聚体较输血前明显升高。

表1 输血前和输血后四种酶活性水平和五种凝血指标检测结果

指标 危重症患者（n=71）健康对照组（n=71）F P LDH（U/L）AST（U/L）ALT（U/L）GGT（U/L）PT（S）APTT（S）TT（S）FIB（g/L）DD-P1（mg/L）147.3±29.6 24.2±9.2 20.5±9.1 27.0±3.9 12.1±1.3 24.4±3.0 16.1±2.2 2.74±0.8 0.10±0.07输血前269.5±96.4 76.2±35.4 57.3±21.5 31.8±7.9 14.1±2.4 31.9±6.7 18.1±3.1 2.62±0.6 0.28±0.3输血后392.6±155.8 125.9±39.2 101.1±32.4 55.5±11.2 17.0±3.3 40.7±6.9 20.7±3.3 1.97±0.7 1.36±1.1 37.80 12.58 13.23 28.60 37.72 68.78 24.87 21.67 20.63 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 讨论

观察组输血前 LDH、AST、ALT、GGT、D-二聚体较健康对照组升高（P＜0.05），PT、APTT、TT 较健康对照组延长（P＜0.05），FIB 较健康对照组降低（P＜0.05），输血后 LDH、AST、ALT、GGT、D-二聚体较健康对照组升高（P＜0.05），PT、APTT、TT 较健康对照组延长（P＜0.05），FIB 较健康对照组降低（P＜0.05）。输血后LDH、AST、ALT、GGT、D-二聚体较输血前升高，PT、APTT、TT 较输血前延长，FIB较输血前降低（P＜0.05）。见表1。

1.4 统计学分析 采用SPSS19软件对数据进行分析，两组以上均数的比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

故临床医生在大量输血前要充分做好患者凝血功能及血液各项指标的检测评估与维护，合理搭配血液成分，及早纠正和维护患者凝血及循环代谢功能至关重要。本文所检测的患者输血后较输血前凝血功能变化明显。Cotton等［8］建立的外伤大量输血方案中首次以RBC10U+FFP4U+BPC2U取血包的形式发放，第2次及以后则采用RBC6U+FFP4U+BPC2U的输血策略。输血包的应用可提高血液成分的利用率，降低患者死亡率，可在医院推广使用。

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大量输血是治疗急性大出血患者必要的措施，但大量输血所引起的并发症也越来越受到医学界的关注。因此，对于大量输血患者要密切观察，随时调整液体和血液制品，维持循环功能稳定。大量输血多用于严重的创伤和大手术引起的大量失血，常常伴有休克和多脏器功能障碍，病情危重且复杂，已被认为现代医学救治的难点［9］，从而受到关注。大量输血是治疗和急救的有效手段，在输血过程中，要及时监测患者各项指标，一旦发现异常，要及时处理。在大量输血的应用方面，要参照大量输血现状调研协作组推行的大量输血推荐方案（推荐稿）及Cotton等大量输血包的应用，严格把握输血指征，必要时用血栓弹力图检测患者凝血功能［10］，选择合适的血液成分输注。应该根据本地区血液供应情况，通过对大量输血病例的回顾性分析，制定符合本地区的大量输血方案，预防及及时发现大量输血并发症，提高危重症患者的抢救成功率。

参考文献

［1］池妤.大量输血后患者相关检验指标变化及其临床意义［J］.中国卫生检验杂志，2017，27（6）：822-823.

［2］梁辉，王德祥，王保国.患者大量输血时凝血功能的监测和维持［J］.中国急救医学，2004，24（10）：756-758.

［3］韩冰谭斌李毓龙，等.大量输血患者用血情况及血液检测指标变化分析［J］.中国输血杂志，2016，5（29）：498-500.

［4］徐翠香，杨江存.传统大量输血观念的更新［J］.中国输血杂志，2012，7（25）：624-627.

［5］尚万兵，张扬，李文奇，等.小鼠肢体创伤后血清乳酸脱氢酶活性的变化［J］.新乡医学院学报，2011，28（1）：35-36.

［6］王伟，胡旭梅，王敬波，等.大量输血对创伤大出血患者血钾和酸碱平衡的影响［J］.临床血液学杂志（输血与检验），2015，4（28）：660-662.

［7］杨懿岚，张琦，宋晓冬，等.输血前后患者血液生化指标的改变及原因分析［J］.中国输血杂志，2015，8（28）：986-987.

［8］Cotton BA，Cunter 0I，Isbell J，et al.Damage control hematology：the impact of atrauma exsanguination protocol on survival and blood product utilization［J］.J Trauma，2008，64（5）：1177-1182.

［9］Como JJ，Dutton RD，Scalea TM，et al.Blood transfusiomrates in the care ofacute trauma［J］.Transfusion，2004（44）：809.

［10］大量输血现状调研协作组.大量输血指导方案［J］.中国输血杂志，2012，7（25）：617-621.