针灸治疗肿瘤相关性疲劳的研究进展

美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）将肿瘤相关性疲劳（Cancerrelated fatigue，CRF）定义为一种主观上持续的痛苦的关于躯体、情感或认知上的疲惫感，与近期的活动量无关，与癌症或者癌症的治疗有关，并妨碍日常功能［1］。疲劳是肿瘤患者临床治疗中的最常见并发症状，超过70%肿瘤患者曾经历CRF［2］。其病因机制复杂，涉及肿瘤负荷，手术、放化疗等治疗因素，心肺功能障碍、骨髓抑制、内分泌紊乱、免疫功能下降等并发症及精神心理因素等［3］。目前尚缺乏公认有效的干预方案。既往研究证实，中医药在改善疲劳症状方面有其独特优势，其中针灸治疗简便，不良反应少，在CRF的应用逐渐受到关注。现本文将近年来针灸干预CRF的临床研究进展作一综述。

1 CRF针灸治疗进展

1.1 针刺治疗 针刺治疗不仅可以缓解疲劳症状，还可提升生活质量，并缓解如抑郁、焦虑等CRF的诱因。一项针对乳腺癌CRF患者的多中心临床研究显示，相比加强护理，每日针刺血海、足三里、三阴交穴，留针20分钟，6周后患者的总体疲劳，活动能力，抑郁以及生活质量均显著改善［4］。Smith 等［5］对 30 名乳腺癌患者进行6个疗程的针刺治疗的随机对照研究后发现，通过针刺双侧太溪、足三里和三阴交，2周后患者的疲劳症状相比假针灸组明显减轻。针刺对中晚期患者的癌痛及化疗后恶心呕吐等副反应也有明显效果［6］。陈军等［7］对乳腺癌CRF采用针刺百会，神门，关元，绝骨，三阴交，足三里，血海等穴位治疗20天，结果显示，治疗组T淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+、CD8+水平较治疗前提高，对照组则明显下降。Chien-shan等［8］将28例CRF患者随机分为针刺组和安慰剂针刺组，在2周时观察到针刺组相比安慰剂组的患者BFI-C评分显著降低。Alexander Molassiotis［4］将 320 名门诊乳腺癌患者中的75例常规护理，227例针灸加常规护理，针灸组针刺双侧足三里、三阴交、合谷穴，每周一次，每次留针20分钟，6周后针刺组的MFI评分、焦虑、抑郁情绪相比常规护理组明显改善。但于明薇等［9］对72例中度以上疲劳的康复期乳腺癌患者为期4周的随机对照试验，针刺组针刺百会、内关、气海、足三里、三阴交，假穴浅刺组采用浅刺非经非穴。治疗后和随访期两组整体的疲劳及各维度评分比较均无统计学差异。结果显示不能证实针刺对于康复期乳腺癌患者整体疲乏有效，其部分疗效主要体现在对疲劳感觉、认知维度及抑郁状态等方面。

1.2 艾灸治疗 艾灸是驱邪散寒、培元益气、调动和增强自体抗癌能力最有效的手段之一。刘晓荣［10］将80例老年晚期肿瘤患者分为两组，艾灸组对神阙、关元、气海、中脘等穴施以隔姜灸治疗，治疗组施以常规宣教及对症护理，28天后艾灸组的RPFS总分、行为、感觉得分的改善均显著优于对照组，艾灸组的NK细胞、CD3+、HLADR+均大幅度提高，且显著高于对照组。杨吉利等［11］对180例老年晚期肿瘤患者的随机对照研究显示艾灸组（采用艾条隔姜灸腹部神阙、关元、气海、中脘等腧穴）及中药联合艾灸组RPFS评分、KPS评分均明显改善，显著优于对照组，且艾灸还可提升患者CD3+、CD4+、CD8+等的百分比。对双侧足三里穴施以麦粒灸治疗可以改善化疗患者的疲劳，并且对感觉、认知、行为等方面有一定治疗作用（P＜0.05），但对情绪方面的作用不明显［12］。聂斌等［13］将 75 例阳虚型癌因性疲乏患者随机分为3组，治疗1月后发现扶阳火艾灸组、单纯火疗组、常规对照组在改善疲乏、中医证候、生存质量方面均有效，且扶阳火艾灸组优于单纯火疗组及常规对照组。

接下来，她每天只练习两种动作，第一是朝前刺，第二是往下刺。一连好几天过去了，雪萤感到那把匕首已经有了生命，和自己融为一体了，可以随心所欲地控制它。

1.2.7.4 规范医疗废物处置 （1）将ICU内负压传输通道进行全面整修，对通道进行分类，设置MDRO专用传递通道；（2）规范MDRO感染医疗废物标识；（3）规范医疗废物处置流程。

1.3 电针治疗 J Mao等人［14］将67例符合纳入标准的乳腺癌患者的随机分为电针组、假针灸组和对照组。电针组在针刺得气后施以2Hz连续波刺激30分钟，历经每周2次共12周的干预后，相比对照组，电针治疗后患者的疲劳、焦虑和抑郁显著改善，但睡眠质量的改善差异无统计学意义。和电针相比，假针灸对抑郁症的效果同样显著，但对疲劳和焦虑不产生效果。结论认为，电针治疗可以显著改善乳腺癌患者疲劳，焦虑和抑郁方面的表现。

在更新Pareto最优解时，将第g代所得Pareto最优解与第g+1代个体合并，然后通过支配关系筛选出非劣解集X*。若X*集合中个体数少于Np，则将X*作为第g+1代的Pareto最优解集；若X*集合中个体数大于Np，则采用拥挤度距离排序方法筛选出距离排在前Np的个体作为第g+1代的Pareto最优解集。

1.4 穴位埋线 谢洁芸等［15］发现，相比常规治疗的无明显改善，在常规治疗基础础上，给予双侧足三里、关元、气海1次/周，2次穴位埋线，可以明显改善患者的疲乏积分、中医症候积分（气短、神疲、乏力、自汗）和KPS 评分（P＜0.05）。

2 针灸对CRF的作用机制

CRF的影响机制复杂多样，具体发病机制目前仍不明确，已有研究证实其涉及生长因子（TGF-β1）、促炎细胞因子、肿瘤坏死因子（TNF-α）、5-羟色胺、迷走神经、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）、C反应蛋白和三磷酸腺苷等诸多方面［2，16］。当前多以白细胞，红细胞，T淋巴细胞亚群等细胞免疫学数据为衡量依据。大量的临床研究和实验报道证实针灸对免疫系统具有广泛、持久和稳定的调节作用，这也是针刺疗法对多种疾病具有治疗作用并发挥多层次、多水平和多环节整体调整作用的关键所在。但针灸缓解疲劳具体作用机制尚不清楚，将是未来研究的重点。已知针灸对炎性细胞因子，T淋巴细胞和多种肽有作用。一般认为CRF与促炎症细胞因子（包括 IL-1-β，IL-6，IL-17和 TNF-α）的变化显著相关［17］，ATP在CRF的发病机制中也有一定作用［18］。目前探索针灸作用机制的实验研究主要集中在针灸在激活神经激素通路和免疫调节中的作用［4］。针灸可以增强NK细胞和淋巴细胞活性从而提高免疫功能［10］。中药联合艾灸可不同程度提升患者T淋巴细胞亚群的水平［11］。

3 小结

本病在中医属于“虚劳”“神劳”范畴，正气亏虚贯穿整个发病过程。其常见多证相兼，分型以虚证多，尤以气虚为主，次之血虚，实证多为脾受湿邪而致［19］，在不同病程阶段，可因虚致实，出现虚实夹杂的复杂病机［20］。中医认为，肿瘤的病机在于气血失常，郁结壅塞［21］，体内正气充足，则邪气不得侵犯机体，因此应当补益正气为主要原则。针灸通过调节各脏腑、经络功能，改善机体内环境，提高免疫力，从而改善患者精神状态，稳定病情。鉴于CRF的临床特点，目前尚无公认较好的治疗方案，临床一般有调节免疫力、抗抑郁、营养支持、改善睡眠、运动治疗等对症处理。主要分药物治疗和非药物疗法。药物治疗主要有精神类药物、红细胞生成素、生长因子、类固醇和抗抑郁药物等；非药物干预手段主要有运动训练及心理干预、纠正睡眠及身体锻炼、中医针刺、艾灸等治疗方法。有氧运动疗法是唯一经Ⅰ级证据证实有效的干预措施，但临床效果一般［22］，没有针对不同病程特点的切实有效的运动干预方案。祖国医学对于疲劳的治疗有其独特优势。鉴于药物副作用等，及针灸简便验廉，不良反应少等特色，逐渐受到临床关注针灸，成为治疗 CRF 的常用方案［23］。

综上所述，针灸治疗肿瘤相关性疲劳疗效显著，且操作简便、实用性高，受到临床广泛关注。国内外诸多研究表明针灸可以明显改善肿瘤患者CRF相关症状，提高生活质量。但相关研究仍有一些不足，主要存在以下问题：针灸治疗的特殊性，使得盲法的操作实施有一定的困难，只有少数研究使用了安慰剂组；大部分研究报告没有提供针灸操作者的信息，一个医师或治疗师参与所有的治疗，可能会增加偏倚风险，只有一项研究对治疗师使用了盲法分配［4］；缺乏腧穴配穴原则的描述，大部分研究所用穴组都是临床经验选穴，没有研究提及配穴组方的医籍文献综述参考；缺乏可靠的循证医学依据，没有统一的临床路径的纳入标准；大部分研究的样本量有限，使得研究结果的可信度受到影响；疲劳相关的评估量表众多，选择的随意性较大，循证医学证据比较相对困难；另外CRF的影响因素复杂，发生机制尚不明确，不乏众多客观因素与主观因素的交错影响，给临床研究的量化指标带来一定困难。目前国内尚缺乏针灸治疗CRF的大范围多中心的系统研究，国际上也缺乏广泛认可的阳性临床证据。随着社会对肿瘤患者生存质量的重视逐渐提升，当前亟需大规模多中心的针灸干预CRF的疗效评价研究，探索针灸对疲劳的影响机制，故在今后研究中，应谨遵科研设计原则，规范选穴部位、操作及刺激参数，加强时效性研究，为临床提供高质量的循证医学证据。

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