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改良空心螺钉张力带固定髌骨骨折临床疗效观察

更新时间:2016-07-05

髌骨骨折是临床常见的关节内骨折,多以手术治疗为主。手术目的在于恢复关节的稳定性和关节面的完整性,加速膝关节功能的恢复,使患者能够尽早进行关节功能锻炼,防止创伤性关节炎等并发症的发生。手术方法包括克氏针内固定、空心螺钉内固定、髌骨爪内固定等。本研究回顾性分析2014年1月至2017年1月我院收治的60例髌骨骨折患者资料,分别给予不同的固定方式,比较这三种内固定方式治疗髌骨骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2017年1月我院收治的60例髌骨骨折患者。男性38例,女性22例,年龄18~59岁。其中摔伤47例,车祸12例,击打伤1例。髌骨骨折按Rockwood分型,本病例Ⅱ型35例,Ⅲ型25例,所选病例均为新鲜骨折(开放性骨折1例)。按手术方式不同分为三组,采用AO张力带固定(A组)20例,记忆合金髌骨爪固定(B组)15例,改良空心钉张力带固定治疗(C组)25例。三组患者一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。见表1。

海南省汉族人群HLA-B*5801基因多态性与别嘌醇所致不良反应的相关性研究 ………………………… 云 雄等(9):1256

1.2 手术方法

1.2.1 克氏针张力带。采用硬膜外麻醉或全身麻醉,患者取仰卧位,患肢上止血带。取髌骨前方正中纵形切口或髌前U形切口,暴露髌骨上下极、髌韧带和两侧支持带,清除关节内积血,暴露骨折断端,取出骨折端血凝块。冲洗关节腔,直视下复位骨折块,用复位钳临时固定。保持关节面平整,将2枚直径为2.0~2.5 mm的克氏针,分别自髌骨下极髌骨中外1/3和中内1/3处钻孔进入,2枚针相互平行,自上极穿出,侧位针位于髌骨前后径中部。将直径为1.0 mm的不锈钢钢丝穿过2枚克氏针,绕过固定针另一端,组成“8”字张力带,环扎,紧贴髌骨上下极以金属吸管头折弯外露钢针,剪除过长固定针部分。被动屈、伸膝关节,检查固定牢靠,冲洗创口,间断缝合修补髌前及髌旁腱膜,逐层闭合切口。

1.2.2 记忆合金髌骨爪。采用硬膜外麻醉或全身麻醉,患者取仰卧位,患肢上止血带。行膝前正中切口或髌前U形切口,逐层切开组织暴露骨折部位,彻底清除关节腔内及骨折端的积血、血凝块,屈膝10°,将骨折复位,用两把大布巾钳固定,手指通过扩张部裂隙伸入关节腔内触摸髌骨关节面。确定关节面平整后,将尺寸大小合适的髌骨爪置于冰盐水中,用持针器将爪齿掰开后,先将3齿端插入髌骨上端,再将2齿扣入髌骨下极,检查固定效果,重新调整安放,直到满意为止。冲洗切口逐层缝合切口,髌骨爪适合于髌骨横断稳定性骨折,若骨折不稳定,需首先复位,用1~2枚克氏针固定后再加以髌骨爪加压固定,剪短并折弯克氏针,埋于皮下,可以防止髌骨骨折移位致关节面

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表1 三组患者一般资料的比较(例)

组别n 年龄(岁)性别 致伤原因 骨折分型男车祸 击打伤 Ⅲ型A组B组C组t/χ2 P 20 15 25 36.0±3.4 36.5±2.4 37.2±2.3 7.00 0.03 12 9 14女8 6 1 1摔伤11 8 11 9 7 1 3 0 0 1Ⅱ型11 9 14 9 6 1 1 0.096 0.935 1.853 0.766 0.95 0.954

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0处理数据,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,计量资料采用方差分析,计数资料用(%)表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

1.2.3 改良空心螺钉张力带。采取连续硬膜外麻醉或腰麻加连续硬膜外联合麻醉方法,取髌骨上纵行直切口或髌前U形切口,关节微曲,清除骨折端嵌顿组织及关节腔内积血,先将骨折复位,以复位钳钳夹固定,确认骨折对位、对线良好,髌骨关节面光整,自骨折远端逆行穿入两枚1.5mm导针,自髌腱两侧平行穿出,两导针穿出髌上极。选取直径3.5~4mm自攻空心螺钉,较术前测量X片髌骨长轴短2~5mm,顺导针拧入,至钉帽贴紧髌骨上极,中空螺钉拧紧为止。因髌骨骨折一般下极较小,空心钉拧入的方向通常由骨折近端至远端,增加螺纹对下极骨块的牵拉;同法拧入另一枚空心螺钉,退出导针,选直径1.2mm的钢丝两根从空心钉内穿入,钢丝于螺钉头、尾处预留足够长度,将一侧钢丝拧紧,留置于螺钉头端;同法拧紧对侧钢丝;也可以一根钢丝穿过两根螺钉“8”环扎。术中伸屈膝活动后见骨折固定稳定无移位,对位良好,关节面光整。对周围粉碎性骨折小块,若不影响关节面,可予7号丝线缝合固定;较大骨块,可继续予空心螺钉固定,冲洗关节腔后,修补股四头肌扩张部、关节囊及内外侧副韧带;对于Rockwood分型Ⅳ型,V型髌骨骨折则可同时采取多种方法固定,将小骨折块复位,先用小螺钉或细克氏针串联,再根据实际情况选择合适的固定方法,尽可能保留髌骨,避免切除。若为垂直骨折,则可将空心螺钉横行用同法固定骨折。髌骨骨折后,前侧为其张力侧,由张力转化为压力的特点,是髌骨骨折张力带固定原理的要点[1]。无论采用何种手术固定方法,坚强稳定的固定是骨折良好愈合的关键。手术前要以X线片标尺预先测定髌骨纵轴长度,选择合适的髌骨环抱器或空心钉。所选自攻空心螺钉应比所测长度短2~5mm,做到备钉充分;骨折复位后克氏针穿入时应遵循术中穿入方向,正位观:两针位于中外1/3及中内1/3交界处;侧位观:位于髌骨前后径中点,尽可能达到三维方向上的相对平行,复位后以测量的实际长度为准,拧入的空心钉钉尾要包埋于髌骨下极2~3mm,防止张力带钢丝拧紧时反折处产生切割,造成骨折固定不稳定及钢丝断裂情况。

2.1 三组患者临床疗效比较 A组优14例,良4例(其中2例钢丝断裂,1例钢针滑脱),差2例(克氏针尾刺激皮肤感染,疼痛导致膝关节功能障碍),优良率90%;B组优12例,良2例(环抱器固定贴附不满意,骨折移位产生台阶致创伤性关节炎发生),差1例(髌骨环抱器致滑囊炎),优良率93.3%;C组优良率96.0%,差1例(患者因怕疼不愿配合早期康复锻炼,致术后关节僵硬,关节功能障碍)。C组的优良率高于A组和B组(P<0.05)。见表 2。

产生台阶。被动屈、伸膝关节,检查骨折固定牢靠,冲洗并缝合切口。

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2 结果

1.3 评估标准 记录患者住院费用、骨折愈合时间、膝关节活动情况、创伤性关节炎、内固定激惹、内固定断裂及滑脱。膝关节功能根据综合评价法[2]。优:膝关节无疼痛,功能正常,可过伸 5°,屈曲达 140°~150°;良:膝关节偶有疼痛,功能稍差,伸 0°,屈曲达 120°~140°;中:常有微痛,功能差,伸达不到 0°,屈曲达 90°~120°;差:常有疼痛,失去劳动能力,膝关节活动范围<90°,关节面移位>2mm。优良率 =(优+良)/总数×100% 。

表2 三组患者临床疗效比较(例)

组别A组B组C组n 优 χ2P 20 15 25 14 12 23良4 2 1差2 1 1优良率(%)90.0 93.3 96.0 5.7470.219

2.2 三组患者术后3月膝关节屈伸活动情况比较 通过调查三组患者术后3月内膝关节活动锻炼,在屈伸活动度相同的情况下,膝关节活动的舒适度以C组相对较高(P<0.05)。见表 3。

2.3 三组患者术后并发症及住院费用比较 C组在术后并发症方面及手术时间明显少于A和B组(P<0.05)。B组的骨折愈合时间少于A和C组(P<0.05),A组住院花费少于B和C组(P<0.05)。

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表3 三组患者术后3月膝关节屈伸活动情况比较[例(%)]

组别A组B组C组0 0 0 n <20° χ2P 20 15 25 21°~34°1(5)1(6)1(4)35°~89°5(25)3(20)2(8)>90°14(70)11(73.3)22(88)2.7170.606

表4 三组患者术后并发症及住院费用比较(例)

组别A组B组C组F/χ2 P n 内固定激惹 内固定断裂、滑脱 术后感染 创伤性关节炎20 15 25骨折愈合时间(月)3.1±0.1 2.8±0.3 3.2±0.5 273.125<0.001 6 1 0 8 1 0 1 1 0 4 3 2 10.189 0.006 15.033 0.001 1.552 0.460 1.647 0.439住院花费(元)4500±233 8100±205 5000±255 1435.697<0.001手术时间(min)61.8±5.8 64.4±6.0 48.9±4.4 118.5<0.001

3 讨论

髌骨骨折的发生率约为1.05%,以中壮年多发,横断者包括斜形,约占所有髌骨骨折的2/3,粉碎性约占1/3。针对该类患者,除了因为身体状况不能耐受手术者,手术治疗是目前治疗疾病的首选。髌骨骨折手术内固定方式很多,临床上使用较多的是传统的张力带固定和使用记忆合金髌骨爪固定。本研究通过三种不同的内固定方法发现,改良空心钉张力带固定髌骨骨折方法明显优于其他方法。而髌骨爪及克氏针张力带始终无法摆脱它们自身固定器材方面的缺陷。传统克氏针张力带固定手术方法简单,使用广泛,但早期活动中存在着钢丝滑脱、断裂及克氏针滑脱、弯曲等缺点[4],导致固定失败,骨折移位。因担心克氏针滑脱,针尾留置过长,对周围组织造成刺激可能引起髌前滑囊炎、皮肤破溃感染等并发症,而这些并发症的发生往往伴随有进行性疼痛而影响患者的早期康复锻炼[5]。其中内固定针尾端引起膝关节软组织激惹并发症发生率为31.95%[6];髌骨环抱器固定缺点是固定时髌骨剥离范围较大,环抱器因无法和髌骨达到满意匹配,导致术中固定困难或不贴合;髌骨环的爪钩为镍钛金属合金,强度相对较弱,术中折弯时分叉处易发生折断,若术中操作不当,爪钩未抓牢,可能会导致髌骨爪钩滑脱致使固定失败[7];而改良空心钉张力带固定方法,通过空心拉力螺钉的纵向加压作用,经空心螺钉穿入钢丝经髌前固定,起到了抗张力的作用,加强了纵向加压力量,使骨折固定更加稳定,因为患者不存在潜在并发症的发生风险,可早期进行功能锻炼,有利于关节功能的恢复。随访发现,改良空心螺钉张力带相比较克氏针张力带及记忆合金髌骨爪固定,优势在于固定方式具有稳定性好、局部软组织损伤小、物理强度较高等优点[8],病人早期活动时,关节活动舒适。胡向柄[9]采用空心钉张力带固定治疗髌骨骨折患者13例,所有患者骨折均很好愈合,膝关节功能恢复良好,与本研究相似。综上所述,改良空心螺钉张力带固定技术,在髌骨骨折治疗中,是一种很实用,疗效非常满意的固定方法,明显减少了术后的并发症,值得临床推广。

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宋新光,李敏,李海滨
《甘肃医药》 2018年第01期
《甘肃医药》2018年第01期文献

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