超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的临床观察和经验

通过肌间沟入路臂丛神经阻滞实施在上肢手术的成功率比较高，也是使用局部阻滞麻醉的常用方法，前、中斜角肌之间的臂丛神经超声成像有助于提高成功率和减少并发症的发生［1，2］。但既往常经盲探法操作仍然存在部分医院，这类方法根据解剖定位或获得异感后注药麻醉的效果不够完善、阻滞失败率高甚至有可能致神经损伤的风险。本研究拟对超声引导和盲探臂丛神经阻滞进行比较，希望为临床工作提供参考。

对客户的责任，让炜冈在每开发一个产品之前都会进行至少4个月的市场调研，包括客户的接受程度、产品的智能化程度、环保性，以及其在市场的生命力，从而保证该产品可以帮助客户有所提升。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为2016年～2017年，在本院行B超引导下臂丛神经阻滞麻醉下手术治疗患者20例（超声引导组）。病例入选标准：ASAⅠ～Ⅲ级，年龄18～70岁，BMI 18～30 kg/m2，手术部位包括上臂、前臂、肘部及手掌等。排除标准：高血压控制不良、心动过缓、房室传导阻滞和支气管哮喘等病史，不能配合局部麻醉患者。另选择在我院采用盲探异感法臂丛神经阻滞（盲探臂丛阻滞组）和超声引导下臂丛神经阻滞（超声引导组）各20例。两组一般情况见表1。

采用消音速流管件与螺旋消音管配套可降低排水水流噪声和改善排水水力工况的高层和多层民用建筑的小卫生间。并根据设计要求，结合材料的本身结构构造，可减少专用通气管，从而节省了相应的人材机。

 

表1 两组患者一般资料

  

参数年龄/岁男/女BMI/kg∙m-2 ASA/例（Ⅰ/Ⅱ）超声引导臂丛麻醉（n=20）45±18 11/9 24±3 14/6盲探臂丛阻滞组（n=20）43±16 10/10 25±8 15/5 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 麻醉方法

术前常规肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥钠0.1 g。入室后开通静脉通路，监测血压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。患者取仰卧位、垫高患侧肩背部、头稍偏向健侧，经鼻导管给O2（2 L/min），同时静脉注射咪达唑仑（0.01～0.03 mg/kg，江苏恩华药业有限公司）。

在货位分配问题中，一个货位无法同时分配给两件货物，假设货物数量为D，在执行迁移操作时，需检查待迁出是否与迁入栖息地所有SIVλ重复，若与迁入栖息地中重复，则先赋值再执行迁入操作

1.3 监测记录及指标

将相关的数据均导入到SPSS 18.0软件包中，对数据资料进行统计分析，计量资料采用±s表示，分析采用t检验；率的检验采用卡方检验。P＜0.05表示差异有显著性意义。

B超引导下的臂丛穿刺阻滞麻醉的20例患者中，共成功19例麻醉成功，采用常规臂丛穿刺阻滞麻醉的20例患者中，仅11例获得成功，两组间差异具有统计学意义；两组麻醉起效时间、镇痛维持时间即不良反应等见表3。两组患者在围术期MAP、HR、SpO2等生命体征的比较中差异无统计学意义（P＞0.05）。

②评价内容是药物注射30 min后的5 min内评估4神经（桡动脉、正中神经、尺神经和腋窝）的感觉和运动阻滞。感觉阻滞被定义为桡神经、正中神经、尺神经和腋神经的针刺感觉丧失，以对侧相同的刺激作为对照。感觉阻滞按4分评分（相同针刺锐度感=3；锐度降低=2；感觉存在但不是锐利=1；感觉缺失=0）。运动阻滞是根据Kapral等人使用的改良量表评估［2］。这个评分是根据拇指外展（桡神经）、掌（正中神经）、前臂旋后/旋前（桡神经/正中神经）、拇指内收（尺神经）、及外展上臂（腋神经）（表2）。

Ⅰ组患者选取锁骨上2～3 cm前中斜角肌间隙为穿刺点，常规消毒后进针穿刺，获得异感后注入0.5%罗哌卡因+1%利多卡因混合液20 mL，无异感者采用第6颈椎横突穿刺法。Ⅱ组患者摆放体位后使用便携式彩色多普勒超声诊断仪（型号为M5，使用探头频率为5～13 mHz的线阵探头）引导，准确定位后注入0.5%罗哌卡因+1%利多卡因混合液 20 mL［3，4］。

 

表2 肌力评定量表［2］

  

评级6 5 4 3 2 1 0类型正常肌力肌力略有下降肌力明显下降活动轻微受损活动明显受损近完全麻痹完全麻痹

1.4 统计学分析

神经阻滞的评价是由不参加麻醉过程的一个独立的麻醉师执行。

2 结果

①麻醉操作时间计算为第一次超声扫描与注射结束时针头取出时算起。有效的麻醉为药物注射后30 min，手术区域能够容忍模拟手术刺激（钳捏手术区皮肤）。

3 讨论

臂丛神经由C5～8及T1脊神经的前支组成，在前中斜角肌间沟分成上、中、下三干，通常上干由C5～6前支、中干由C7前支、下干由C8和T1、2脊神经前支构成。肌间沟臂丛神经阻滞广泛应用于上肢手术，由于神经阻滞成功的关键在于周围神经定位的准确性，而尺神经源于臂丛神经下干前支内侧束，位置最深、最低，因此肌间沟阻滞时传统盲探法不容易阻滞完善［3］。另外，传统盲探异感定位肌间臂丛神经阻滞需要一定的临床经验，且缺乏客观指标，易引起神经损伤、气胸及局部血肿等并发症，阻滞成功率也不高。超声引导下神经阻滞有利于辨别肌肉、神经及血管等解剖结构，并且能直视进针通路和药物扩散方向，因此能提高神经阻滞的效果。

 

表3 两组穿刺的效果、不良反应及并发症

  

参数操作时间/min成功数/例完全感觉阻滞/例完全运动阻滞/例镇痛维持时间/min麻醉阻滞起效时间/min误穿血管/例Horner综合征/例膈肌麻痹/例气胸/例神经损伤/例术后痛VAS超声引导臂丛阻滞（n=20）12.1±5.5 19（95.0%）19（95.0%）17（85.0%）9.2±4.3 7.2±2.112.2±3.1 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 2.4（0～6）2.6（0～8）盲探臂丛阻滞组（n=20）19.5±7.5 11（55.0%）11（55.0%）9（45.0%）5.9±3.8 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05---＞0.05

从本观察结果来看，超声引导肌间臂丛神经阻滞组患者麻醉起效时间和阻滞完善程度均明显提高，显示超声引导下臂丛神经阻滞大大提高了神经阻滞定位的准确性。超声引导神经阻滞不但能提高阻滞效果，而且具有可减少神经、血管损伤，避免局麻药误注入血管内，减少局麻药毒性反应等优点。超声引导组的阻滞时间比盲探臂丛阻滞组延长，这可能是由于该组的臂丛神经鞘内含有更多的药物，从而减少了系统对药物的吸收，从而增加了局部药物溶液的体积；另一方面也反映超声引导下的要注射的准确性。有报道神经鞘的内部，是松散的结缔组织和脂肪的结合体，很少有静脉，这可能减少血管鞘的内部药物的吸收［6］。

两个修路队一起修筑一条2100米的路段，分别从两端开始.已知甲队每天修80米，乙队60米；需要多少天可以完成？

总之，超声引导是一种提高臂丛神经阻滞效果的良好方法，本研究结果显示超声引导下臂丛神经阻滞能够较长的维持镇痛时间，这提示准确的神经丛周围药物注射有利于维持更长的麻醉效果，有利于患者术后疼痛的改善。

参考文献

［1］ Kapral S，Krafft P，Eibenberger K，et al.Ultrasound⁃guided supraclavicular approach for regional anesthesia of the brachial plexus［J］.Anesth Analg，1994，78（3）：507-513.

［2］ Desmet M，Vanneste B，Reynvoet M，et al.A randomised con⁃trolled trial of intravenous dexamethasone combined with inter⁃scalene brachial plexus blockade for shoulder surgery［J］.An⁃aesthesia，2015，70（10）：1180-1185.

［3］ 文四成，陈潜沛，欧阳天纬，等.不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌问沟臂丛神经阻滞的麻醉效果［J］.临床麻醉学杂志，2014，30：472-475.

［4］ Spence BC，Beach ML，Gallagher JD，Sites BD.Ultrasoundguided interscalene blocks：understanding where to inject the local anaesthetic［J］.Anaesthesia，2011，66（6）：509-514.

［5］ Wang CJ，Ge YL，Gao J，et al.Comparison of single⁃and tri⁃ple-injection methods for ultrasound-guided interscalene bra⁃chial plexus blockade［J］.Exp Ther Med，2018，15（3）：3006-3011.

［6］ Franco CD，Rahman A，Voronov G，et al.Gross anatomy of the brachial plexus sheath in human cadavers［J］.Reg Anesth Pain Med，2008，33（1）：64-69.