采用圈套器套扎脾蒂的腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂63例

腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）是脾脏良恶性疾病的首选方法，与开腹脾切除术比较具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点［1，2］，但是仍有一些禁忌症仍然适用，尤其是对于创伤性脾破裂患者［3］。尽管创伤性脾破裂的保守治疗方法已经完善，然而，保守治疗的患者在30天内出现突发性脾破裂死亡率为22%［3］。技术的发展已允许曾被认为绝对禁忌症的病例改用腹腔镜方法处理，外科医生的经验增加和方法改进可以使手术更加易于操作、效果更好。目前LS术在处理脾蒂时常采用腔内切割钉合器，费用较贵，限制了LS术的广泛开展。我院2009年3月至2017年8月63例外伤性脾破裂行LS术，术中采用先结扎脾动脉，再用圈套器套扎脾蒂切除脾脏或二级脾蒂离断法逐根结扎切断进入脾脏血管切除脾脏是安全和可行，现报告如下。

与同时代的鲁迅相比较，胡适更为乐观。本着坚定的进化观念，胡适对年轻人，以及中国社会未来一直充满信心。此外，基于进化的时间观强调古今异质，一切皆变而无物常住。在进化洪流中，任何存在及其价值都是有限的，象征终结的“死”必将随“时”而至。“死”也意味着随时间不息地奔涌向前，历史的人或事必定滞留于既往，而被进化之流无情抛弃。所以，胡适主张“死了的文言”当“废”，作为工具的真理用过可“换”。所谓“过去”不仅是时间的流逝，而且意味着与那“时”有关的生命的消失。因时而变、与时俱进，似乎标志着一切过去都将被斩断、被忘却。往日不可追，故人旧事随之沉寂。那么，还有什么可以传承？还有什么值得留恋？

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组63例外伤性脾破裂患者，男41例，女22例；年龄16～61岁，平均36岁。病例选择标准：术前诊断符合外伤性脾破裂且不合并严重的其他脏器损伤；入院时血压稳定或经抗休克治疗血压稳定在90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上者。致伤原因：交通意外伤31例，钝器伤20例，高处坠落伤8例，刀刺伤4例。合并症：肋骨骨折11例，单根肋骨骨折3例，2～7根肋骨骨折8例，术前均予胸带作胸廓外固定；血气胸9例，其中合并肺挫伤3例，术前均行胸腔闭式引流术；肾挫伤6例；合并休克26例（血压在90/60 mmHg以下），经快速输血、输液调整血压至正常范围。排除标准：所有合并其他脏器严重损伤或休克患者经抗休克治疗血压未达90/60 mmHg均未入组。临床表现：所有患者就诊时均有不同程度的腹痛、腹膜刺激征。全部通过彩超或CT及腹腔诊断性穿刺确诊。脾脏损伤程度：Ⅱ级28例，Ⅲ级30例，Ⅳ5例［1］。其中开放性损伤4例（均为刀刺伤），伤口长约0.5～2.5 cm，深及腹腔，伴有活动性出血；闭合性损伤59例。

1.2 术前准备

术前常规备皮、留置尿管及鼻胃管、备血，术前30 min静脉滴注一代或二代头孢类抗生素预防感染。

1.3 手术方法

气管插管全身麻醉，患者取仰卧位、头高足低15°～30°，向右侧倾斜 30°～60°。左侧腹直肌脐下1 cm切口为观察孔，剑突下、剑突与脐连线中下1/3及左腋前线肋缘下分别置入5、5、10 mm trocar。对于腹部开放性损伤，先行创口清创，缝合关闭。对于合并血气胸先行胸腔闭式引流术。建立人工气腹，压力设置为12～14 mmHg，用30°腹腔镜探查腹腔进一步明确诊断，吸尽腹腔内血性液。用超声刀切断胃大弯左侧胃结肠韧带及胃脾韧带、胃短血管，在胰腺上缘游离并结扎脾动脉，如在胰腺上缘未找到脾动脉，则脾动脉位于胰腺后方或胰尾内，应切断脾结肠韧带游离脾下级，剥离胰尾，此时可分离结扎脾动脉（图1），再切断脾肾韧带、脾膈韧带，将胰尾游离后用圈套器套扎脾蒂并切断；当游离脾动脉困难时可不必结扎脾动脉，此时应尽快切断脾周韧带套扎脾蒂（图2）；当脾膈粘连致密时不能上圈套器，此时应采用二级脾蒂离断法用丝线或钛夹逐根结扎切断进入脾脏血管（图3），再游离脾膈粘连及最后切断脾膈韧带；脾切除术后将脾脏装入标本袋，将观察孔扩大至2 cm，经此切口将脾脏分解成数小块取出，缝合切口，重新建立气腹，冲洗腹腔，脾窝置引流管，采用可吸收线皮内缝合切口，结束手术。

2 结果

对于裂隙度和浆液的充填率及损失率，几种常见地质条件的取值如表1所示，采用式（1）即可确定各种条件下的理论注浆量。

术中采用先结扎脾动脉51例，9例因脾动脉位于胰腺后方游离困难而未结扎，本组60例患者处理脾蒂用圈套器51例，9例采用二级脾蒂离断法逐根结扎切断进入脾脏血管来处理脾蒂，患者术后恢复顺利，无大出血、胰漏、血栓形成等并发症发生。

本组3例患者因脾脏出血或粘连严重中转开放手术，其中2例因脾破裂口位于脾门处，出血量大影响视野和操作，1例因脾膈粘连致密加上出血视野不清，从安全角度考虑改为开放手术。其余60例顺利完成LS术，手术时间60～170 min，平均120 min，术中出血量100～800 mL，（不包括腹腔积血）平均400 mL。

脾脏的解剖位置与胰腺、胃、结肠关系密切，使外科医生掌握LS术学习曲线较长，技术要求高，手术操作难度大，原因是腹腔镜下组织的分离、切割、止血、结扎和缝合等操作比较困难［8，9］。在外伤性脾破裂时，由于腹腔积血或存在活动性出血影响手术的视野，更增加手术的难度，手术危险性和并发症出现机会加大［8］。因此，外伤性脾破裂LS术应该经非手术治疗无效但生命体征相对稳定的患者。本组26例术前血压偏低，术前快速补液扩容，血压能够维持高于90/60 mmHg的一个稳定情况下。对于脾脏损伤以外的合并伤，如严重的胸部外伤，多发肋骨骨折，脊柱、骨盆、四肢骨折，应选择开放性手术。迟发性脾破裂可采用LS术式。总之，LS应选择的患者应是损伤较小、没有严重的合并伤即生命体征稳定的患者。另外，出、凝血功能障碍可能使手术风险。

3 讨论

古代有学者就有“温故而知新”这一说法。其实，我们体育教师可以在新旧知识、技术、技能之间架起一座桥梁，使学生在“温故”之时，导入以旧引新，学新联旧、新旧类比。如：水平二的《前滚翻》教学时，我们可以在准备活动中复习各种滚翻练习，引出团身这一要点，为新授前滚翻技术服务。这种以旧引新的方式是我们教师常用的形式，在学生已有的知识、技术、技能的基础上，充分利用学习的正迁移，循序渐进地顺势延伸过渡。

术后1～3 d肛门排气，平均1.8 d；腹腔引流管每天引流淡红色渗液20～100 mL，平均45 mL；2～4 d后腹腔引流管引流液少于20 mL，检查引流液淀粉酶无异常后拔出引流管；切口采用可吸收线皮内缝合术后无需拆线，患者临床治愈出院，住院时间4～28 d，平均住院时间8.5 d。55例患者经门诊复诊及电话随访6个月至1年，无粘连性肠梗阻、严重感染等并发症发生，失访8例，随访率87.3%。

钝性腹部创伤可能导致患者破裂。脾破裂后实施保守治疗的病例越来越多，采用介入性的非手术治疗如脾血管栓塞已被描述为脾损伤手术治疗的替代方法。对于较低等级的损伤非手术方法有较高成功率。然而，仍有40%脾破裂采用非手术治疗总体上无法处理［4］。非手术治疗的不良结果主要见于老年患者，脾损伤严重（如ISS评分＞25），腹腔或骨盆中大量积血。在这些患者中，非手术治疗与较高的发病率和死亡率相关［5］，因此应该进行脾脏手术或脾切除术治疗。对于脾破裂的手术，选择开放性脾切除术仍然被广泛接受，脾切除的微创方法的报道有限，大多数都是病例报道。LS可以更好地检测和发现可能同时发生的膈肌和内脏损伤，以及腹腔镜的其他一般益处［6］。Ermolov等［7］人最近的一项研究表明，虽然腹腔镜脾切除脾损伤与开放脾切除相比，手术时间明显延长，但腹腔镜手术后患者的恢复情况较好。

王荣（1984.05-），女，上海，国家建筑信息模型（BIM）产业技术创新战略联盟助理研究员/经济师，南京工业大学经济与管理学院工程管理专业在职硕士研究生，研究方向：建筑产业现代化，工程建设标准化、建筑信息模型BIM。

脾动脉大多发自腹腔干，先向下到胰腺上缘，再向左沿胰腺后上缘，也可经胰腺后方到达脾门；脾静脉常在动脉后下方与之伴行。脾动脉分支类型有集中型和分散型，集中型占30%，脾动脉距脾门0.6～2 cm分成脾叶动脉，脾动脉主干相对较长，脾叶动脉较短，支数较少，进入脾门范围比较集中；分散型约占70%，脾动脉距脾门2.1～5 cm分为脾叶动脉，脾动脉主干相对较短，脾叶动脉较细长，进入脾脏的范围较分散［10］。脾动脉主干部分为一级脾蒂，支配脾叶的血管被称为二级脾蒂。外伤性脾破裂行LS术结扎脾动脉是关键和难点，用超声刀切断胃大弯左侧胃结肠韧带及胃脾韧带、胃短血管，在胰腺上缘游离并结扎脾动脉主干，如在胰腺上缘未找到脾动脉，则脾动脉位于胰腺后方或胰尾内，此时用超声刀切断脾结肠韧带游离脾下级，剥离胰尾，此时可分离结扎脾动脉［11］（如图1）。先结扎脾动脉可使脾脏储存的血液排空，减少脾脏破裂口出血，使术野清楚，同时可预防脾切除术中可能出现的大出血［12］。当术中游离脾动脉困难时（超过5分钟未游离出脾动脉），此时应快速离断脾周韧带，用圈套器套扎脾蒂（如图2）。当脾脏与膈肌粘连致密时，此时应从脾下级开始采用二级脾蒂离断法逐根结扎切断进入脾脏血管（如图3），再游离脾膈粘连及最后切断脾膈韧带。

  

图1 分离结扎脾动脉

  

图2 圈套器套扎脾蒂

  

图3 二级脾蒂离断法逐根结扎切断进入脾脏血管

术中出血是LS术常见并发症，难以控制的出血需要中转开腹。本组未发生1例术中脾蒂血管破裂出血，2例因脾破裂裂口达脾门出血速度快，中转开放手术，因此LS术术中操作要注意以下事项：①一定要在腹腔镜监视下进出器械，避免器械盲目插入损伤脾脏或腹腔器官引起出血，影响手术视野；②切脾前吸尽腹腔积血，脾脏有活动性出血时用腔镜纱布压迫；③尽快找到脾动脉并结扎，分离脾蒂时要仔细谨慎，勿粗暴分离以免导致血管破裂出血；④脾周韧带内有较粗血管时，用超声刀多阶梯状固化后离断［9］。

综上所述，作者认为，外伤性脾破裂行LS术只要术者具有熟练的开放脾切术经验及腹腔镜操作技术是安全、微创、切实可行。而采用圈套器套扎脾蒂切除脾脏或二级脾蒂离断法逐根结扎切断进入脾脏血管切除脾脏无需昂贵的医疗耗材，手术切口用皮内缝合技术无需拆线，术后患者住院时间短，费用低。

参考文献

［1］ Katkhouda N，Hurwitz MB，Rivera RT，et al.Laparoscopic splenectomy：outcome and efficacy in 103 consecutive patients［J］.Ann Surg，1998，228（4）：568-578.

［2］ Park A，Heniford BT，Hebra A，Fitzgerald P.Pediatric laparo⁃scopic splenectomy［J］.Surg Endosc，2000，14（6）：527-531.

［3］ 薛瑞华，胡三元.腹腔镜脾切除术的并发症及防治［J］，腹腔镜外科杂志，2005，10（3）：177-180.

［4］ 徐大华.腹腔镜脾切除术［J］.中华外科杂志，2005，43（15）：969-971.

［5］ 李宗芳，蒋安，张澎.外伤性脾破裂的治疗进展［J］.国际外科学杂志，2009，36（6）：361-363.

［6］ Delaitre B，Blezel E，Samama G，et al.Laparoscopic splenec⁃tomy for idiopathic thrombocytopenic purpura［J］.Surg Lapa⁃rosc Endosc Percutan Tech，2002，12（6）：412-419.

［7］ Patel AG，Parker JE，Wallwork B，et al.Massive splenomega⁃ly is associated with significant morbidity after laparoscopic splenectomy［J］.Ann Surg，2003，238（2）：235-240.

［8］ Targarona EM，Espert JJ，Balague C，et al.Splenomegaly should not be considered a contraindication for laparoscopic splenectomy［J］.Ann Surg，1998，228（1）：35-39.

［9］ Targarona EM，Espert JJ，Bombuy E，et al.Complications of laparoscopic splenectomy［J］.Arch Surg，2000，135（10）：1137-1140.

［10］ De Lagausie P，Bonnard A，Benkerrou M，et al.Pediatric Lap⁃aroscopic splenectomy；benefits of the anterior approach［J］.Surg Endosc，2004，18（1）：80-82.

［11］康建省，占英，候森林，等.腹腔镜脾切除术中脾蒂处理方法的探讨［J］.中国内镜杂志，2004，10（7）：75-76，86.