更全的杂志信息网

超声引导下腰方肌阻滞用于全子宫切除术后镇痛的效果研究

更新时间:2009-03-28

良好的术后镇痛有利于减少患者痛苦,减少并发症的发生。腰方肌阻滞(quadurtuslumborum block,QLB)由 Blanco于 2007年应用并报导[1],随后被Sauter等[2]修改。现在QLB已经被广泛用于各年龄段(小儿[3-5]、成人及产科患者[6,7])的各类型腹部手术(剖腹手术[8]、腹腔镜检[9]、剖腹产手术[6,7]、胃切除术[10]、股-股动脉旁路移植术[11]等等)。QLB药液可以通过胸腰筋膜(thoracolumbar fascia,TLF)[12]扩散,阻滞范围可以达到T6~L1[13],适合作为经腹手术术后多模式镇痛的选择。本研究主要观察超声引导下腰方肌阻滞用作经腹全子宫切除术后镇痛的效果,以及减少术后阿片类药物使用的效果,并观察其对术后恢复的影响以及不良反应。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年10月份~2018年3月份于海南省海南医学院第一附属医院妇科行全子宫切除术的患者40例,体重40~75 kg,美国麻醉医师协会分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准:体质指数>32 kg/m2、神经病变、慢性疼痛、精神疾患及其他无法正常交流患者、心肺功能不全、肝肾功能不全、严重高血压、糖尿病、酒精及药物成瘾者、局麻药过敏、凝血功能异常。将患者分为观察组和对照组,每组20例。其中观察组患者年龄43~55岁,平均48.10±3.37岁,体重43~74 kg,平均59.05±9.20 kg;对照组患者年龄44~55岁,平均48.95±3.80岁,体重43~74 kg,平均59.55±7.85 kg。两组患者基线资料的均衡性较高,具有可比性。

到此证毕.当n→+∞时,nρ(V)≫ρ(V),则相应地ρ({1})+…+ρ({n})≫ρ({1,…,n}),可知当投资组合V中的风险资产个数n越大,投资组合对非系统性风的发散作用越明显,投资组合的整体非系统性风险小于投资组合中风险资产的非系统性风险的组合,即投资组合对非系统性风险有发散作用.

1.2 方法

两组患者均正常禁食8 h,禁饮4 h,进入手术室后持续监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等,开放浅静脉通路后,两组患者均静脉给予帕瑞昔布纳40 mg,采用全身麻醉诱导,咪达唑仑0.05 mg/kg,舒芬太尼 6 μg/kg,丙泊酚 2 mg/kg,罗库溴铵0.8 mg/kg,诱导开始3~5 min后行气管插管,术中使用1%~2%七氟烷、丙泊酚4~6 mg/kg·h-1、瑞芬太尼 0.2~04 μg/kg·min-1、顺阿曲库铵 0.3~0.6 mg/kg·h-1维持,随麻醉深度进行调节,BIS值维持在55±5之间,手术结束前静脉滴注阿扎司琼。术后两组患者均连接经静脉患者自控镇痛泵(PCIA),镇痛泵配方为舒芬太尼 2 μg/kg·24 h-1、地佐辛0.1 mg/kg·24 h-1、昂旦司琼4 mg溶于0.9%氯化钠溶液至总量100 mL,背景输注量2 mL/h,单次按压量0.5 mL,锁定时间15 min,连接前给予患者0.1 mL/kg的预注量。

40例患者在手术时长、失血量及术中生命体征方面并没有出现显著的统计学差异。术毕在伤口覆盖后,对照组停止注射麻醉镇痛药,观察组由同一个有经验的麻醉医师于超声引导下行双侧腰方肌阻滞,药液由麻醉护士提供,操作的麻醉医师事先并不知情。患者取仰卧位,有必要的话臀下垫枕抬高或者取侧卧位,超声探头于患者肋下缘至髂嵴区域的腋前线和腋后线之间滑动,在超声下寻找到腹横肌和腰方肌接续处后,继续往背侧滑动,直到定位腰方肌后缘,即Blanco等所报导的QLB2[13]处。穿刺部位常规消毒,超声下确认穿刺针针尖处于如前所述的腰方肌背阔肌的筋膜间,回抽无血后注入0.25%罗哌卡因0.4 mL/kg(最多30 mL),对侧位腰方肌阻滞方法同上。对照组双侧注入等量的0.9%氯化钠溶液。阻滞成功后停用麻醉镇痛药。所有患者送入麻醉恢复室,达到拔管条件后拔除气管导管并观察半小时,生命体征稳定后送返病房。若患者在病房需要使用止痛药,由病房医生由输血器滴壶滴入0.05 mg/kg的羟考酮,并记录使用次数和剂量。

1.3 观察指标

QLB通过胸腰筋膜扩散,扩散范围可达T6~L1[14],部分药物到达胸椎旁间隙[15],影像学研究表明QLB药液甚至可以扩散到 T4~L2水平[16],可阻断部分交感神经,对减少内脏痛有一定的作用。有研究表明,通过同时阻滞躯干和内脏神经可以产生比单纯阻滞躯干神经更好的阻滞效果[15],而且,胸腰筋膜内可能有走形丰富的交感神经网络,这延长了QLB的起效时间[6]。本研究使用的穿刺方法(QLB2区域)穿刺过程中与腹腔器官之间有腰方肌阻隔,距腹腔器官较远,穿刺过程中受呼吸影响小,比通常入路的TAP更加安全,目前尚没有有关于QLB的血肿、感染、内脏损伤等严重后果的文献报导。在Abdallah等所做的一项系统回顾和meta分析[17]中表明,TAP可以作为产后多模式镇痛的选项,然而,在蛛网膜下腔内给与阿片类药物后,TAP并不能提供额外的止痛效果。Murouchi等[9]在11例卵巢手术患者术后行QLB(每侧0.375%罗哌卡因20 mL),并将结果与以往侧路TAP比较,表明双侧QLB的阻滞效果更广泛且更持久,而且,血浆罗哌卡因浓度峰值也较TAP低。此外,腰方肌阻滞穿刺点更靠近背侧,可避开手术切口及其周边区域,避免引起术后切口感染。

1.4 统计学方法

观察组在术后2 h、12 h、24 h的静态VAS评分分别为1.65±0.67、1.60±0.60、1.45±0.51,低于对照组的3.4±0.88、4.1±0.72、2.95±0.39(P<0.05),有统计学意义;观察组在术后2 h、12 h、24 h、48 h的动态 VAS评分分别为 2.50±1.10、2.10±0.79、1.7±0.66、1.40±0.50,均低于对照组的4.7±0.92、4.10±0.72、3.60±0.60、2.85±0.59(P<0.05),具有显著的统计学差异。(见表1)

治疗后研究组患者心理状况(SAS、SDS评分)改善情况优于对照组,差异有统计学意义(t=34.180,12.986;P=0.000,0.000),见表2。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时段静态及动态VAS评分比较

采用SPSS 20.0统计软件处理数据,计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

见表3:两组在下床活动时间、术后首次排气时间、皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应方面无明显差异,不具有统计学意义(P>0.05),未发现与腰方肌阻滞相关的器官受损、血肿、感染以及局麻药中毒等其他不良反应。

全子宫切除术手术切口位于下腹部,切口较长,手术对内脏损伤大,术后疼痛剧烈。单纯使用经静脉患者自控止痛泵(PCIA)不容易达到满意的镇痛水平,且过量的阿片类麻醉药有可能引起多种不良反应,如疲乏、恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒、术后胃肠功能恢复延迟及尿潴留等;硬膜外患者自控止痛泵(PCEA)能提供有效的术后镇痛水平,然而随之而来的尿潴留、术后下床活动时间延长,一定程度上给患者带来了困扰,不利于术后康复。

 

表1 两组术后VAS评分比较

  

注:均以均数±标准差表示,*表示与对照组相比,P<0.05

 

观察组(n=20)对照组(n=20)2 h静息1.65±0.67*3.4±0.88动态2.50±1.10*4.7±0.92 12 h静息1.60±0.60*4.1±0.72动态2.10±0.79*4.10±0.72 24 h静息1.45±0.51*2.95±0.39动态1.7±0.66*3.60±0.60 48 h静息1.25±0.55 1.45±0.51动态1.40±0.50*2.85±0.59*

 

表2 两组术后镇痛资料比较

  

注:均以均数±标准差表示,*表示与对照组相比,P<0.05。

 

观察组(n=20)对照组(n=20)术后24 h PCIA按压次数0.20±1.85*7.10±2.30术后24 h羟考酮加用次数0.05±0.22*0.60±0.68术后24 h羟考酮剂量/mg 0.15±0.67*1.8±2.05

陈小华:融资是自己的选择,并不是资本看好或不看好。一个行业出现时,资本是投整个赛道,而当赛道成熟以后,资本就向头部集中了。在家政服务领域里,58到家就没有一个大的对手,和我们进行烧钱竞争,行业的节奏始终牢牢控制在我们这里。相同的范例就是搜索引擎,自从百度出现,其他搜索引擎就很难进行大额融资。但当赛道还没有成熟的时候,融资就取决于这个市场的竞争情况,取决于对节奏感的掌控能力,比如58到家旗下的快狗打车,就刚刚融完一轮。

 

表3 两组术后恢复情况与不良反应

  

观察组(n=20)对照组(n=20)下床活动时间/h 23.20±5.41 26.05±5.33首次排气时间/h 50.30±9.50 52.10±8.82皮肤瘙痒/例3(15%)5(25%)恶心呕吐/例3(15%)6(30%)

3 讨论

由表2可见:观察组在术后24 h镇痛泵的按压次数为2.20±1.85,明显低于对照组(7.10±2.27),具有统计学意义(P<0.05);观察组在术后24 h的病房加用止痛药的次数和剂量分别为(0.05±0.22)和(0.15±0.67)mg,较对照组的(0.60±0.68)和(1.80±2.48)mg少(P<0.05),具有统计学差异。2.2 术后恢复及不良反应情况

躯干区域神经阻滞镇痛作用可靠,不影响神志,不良反应少,便于早期术后活动和锻炼,已经受到了广泛的重视和运用。腹部腹壁主要的区域神经阻滞方式有:腹横肌平面阻滞(TAP)、髂腹下髂腹股沟神经阻滞及腰方肌阻滞。传统的区域神经阻滞主要依靠体表定位及手感,对操作医师的要求很高,成功率不高,且容易穿破腹壁伤及腹内器官造成严重后果。目前超声引导下行腹壁区域神经阻滞已经相当成熟,与传统靠体表定位及依靠手感穿刺相比,超声引导下的区域神经阻滞阻滞部位准确,成功率更高,不良反应少,造成血肿、感染、脏器受损、局麻药中毒等严重后果的可能性更小,非常适合作为下腹部开腹手术术后多模式镇痛的选择。

患者正常苏醒后,由麻醉复苏室护士比较两组术后2 h、12 h、24 h、48 h静态和动态视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale,VAS),记录两组术后镇痛泵按压次数、病房止痛药物使用次数及剂量、患者下床活动时间(以患者可以独自行走5米为准)、术后首次排气时间以及其他不良反应。其中VAS评分越高,表示疼痛越剧烈,0分无痛,4~6分轻度影响睡眠,7分以上难以入眠。

为达到满意的阻滞效果,腰方肌阻滞必须要有足够的药液容量来保证药液扩散范围,所以,合适的药物浓度及容量尤为重要。Grffiths等[18]研究发现,行剖腹产手术的患者,使用2.5 mg/kg的罗哌卡因行双侧TAP(每侧20 mL,稀释至40 mL)阻滞,发现三例患者出现轻度局麻药中毒反应,测试血药浓度峰值为2.7 μg/mL(超过2.2 μg/mL)。虽然说更高浓度、更大剂量的局麻药能带来更好的更长久的阻滞效果,为避免局麻药中毒,罗哌卡因用量最好小于2.5 mg/kg,浓度采取TAP最低有效浓度(0.25%)。也有文献采用0.20%浓度的罗哌卡因行腰方肌阻滞用于术后镇痛依然有效[19]

地震过后三天,应Andrew Lawson的请求,加州州长George C.Pardee任命了一个8人组成的地震调查委员会。就如Lawson所请求的,委员会将无薪工作,仅要求最后从卡内基研究所(它也发表了最终报告)募集到的野外费用。Lawson领导该委员会并监督超过25名地质学家、地震学家、大地测量学家、生物学家和工程师以及为此项工作做贡献的其他300多人的工作(Prentice,1999)。

本例研究中,采用了0.25%的罗哌卡因0.4 mL/kg每侧,也就是罗哌卡因用量2 mg/kg,局麻药的浓度和容量都有比较好的保证,未发现局麻药中毒征象(口舌麻木、头晕、耳鸣等)。此外,由于样本例数较少,本研究只观察了QLB2注射区域的阻滞效果,对QLB1和QLB3区域的阻滞效果并未综合对比。有文献报导,QLB的局麻药注射可以用于下肢手术的术后镇痛[20],与腰丛阻滞相比,QLB对股四头肌阻滞程度较轻,有利于术后早期活动;QLB2区域的阻滞也有可能由于减弱下肢制动力而影响患者早日下床活动[21]。本研究中由于例数较少没有观察到这一现象。在本研究中,由于术中常规使用止吐药,所以术后镇痛的差异并未明显影响到术后恶心呕吐的例数(P<0.05)。硬膜外自控术后镇痛相比经静脉术后自控镇痛术后排气时间更短与硬膜外麻醉阻滞了内脏交感神经有关,QLB对内脏交感神经也有一定的抑制作用,不过本研究并未观察到观察组术后排气时间与对照组有显著统计学差异。QLB2区域筋膜层次丰富,实际操作中若不能直接将局麻药注入体表神经所走行的筋膜层次间而是依靠局麻药的浸润来起作用的话,阻滞效果可能会不尽如人意。

综上所述,超声引导下腰方肌阻滞作为全子宫切除术后多模式镇痛的方法之一,能减少患者静息和动态时的疼痛,增加患者术后活动舒适度,有利于术后康复。不过其扩散途径及作用机制仍未完全清楚,最佳注射区域以及个体化的局麻药容量及浓度尚无定论,有待于解剖以及MRI以及更多的临床实验对此进一步的了解,才能更好、更具有针对性地运用这一阻滞方法。

参考文献

[1] Ueshima H,Otake H,Lin JA.Ultrasound⁃guided quadratus lumborum block:an updated review of anatomy and techniques[J].Biomed Res Int,2017,2017:2752876.

[2] Sauter AR,Ullensvang K,Niemi G,et al.The Sharmrock lum⁃bar plexus block:A dose⁃finding study[J].Eur J Anesthesiol,2015,32(11):764-770.

[3] Chakraborty A,Goswami J,Patro V.Ultrasound⁃guided contin⁃uous quadratus lumborum block for postoperative analgesia in a pediatric patient[J].A A Case Rep,2015,4(3):34-36.

[4] Murouchi T.Quadratus lumborum block intramuscular approach for pediatric surgery[J].Acta Anaesthesiol Taiwan,2016,54(4):135-136.

[5] Baidya DK,Maitra S,Arora MK,Agarwal A.Quadratus lum⁃borumblock:an effective method of perioperative analgesia in children undergoing pyelopplasty[J].J ClinAnesth,2015,27(8):694-696.

[6] Blanco R,Ansari T,Girgis E.Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section:a randmised con⁃trolled trial[J].Eur J Anaesthesiol,2015,32(11):812-818.

[7] Blanco R,Ansari T,Riad W,Shetty N.Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block for postopera⁃tive after casarean delivery[J].Reg Anesth Pain Med,2016,41(6):757-762.

[8] Kadam VR.Ultrasound⁃guided quadratus lumborum block as a postoperative analgesia technique for laparotomy[J].J Anaesth Clin Pharmacol,2013,29(4):550-552.

[9] Murouchi T,Iwasaki S,Yamakage M.Quadratus lumborum block:anagesic effects and chronological ropivacaine concentra⁃tions after laparoscopic surgery[J].Reg Anesth Pain Med,2016,41(2):146-150.

[10] Cardoso JM,Sá M,Reis H,et al.Type 2 Quadratus lumborum block for a sub⁃total gastrectomy in a septic patient[J].Rev Bras Anestesiol,2018,68(2):186-189.

[11] Watanabe K,Mitsuda S,Tokumine J,et al.Quadratus lumbo⁃rum block for femoral⁃femoral bypass graft placement[J].Medicine(Baltimore),2016,95(35):e4437.

[12] Willard FH,Vleeming A,Schuenke MD,et al.The thoraco⁃lumbar fascia:anatomy,function and clinical considerations[J].J Anat,2012,221(6):507-536.

[13] Blanco R and McDonnell JG.Optimal point of injection:the quadratus lumborum block type 1 and type2 blocks[EB/OL].(2014-01-10)[2018-03-15].http://www.respond2articles.com/ANA/forums/post/1550.aspx

[14] Pritsos CA.Cellular distribution,metabolism and regulation of the xanthine oxidoreductase enzyme system[J].ChemBiol Inter⁃act,2000,129(1⁃2):195-208.

[15] Bantel C.Trapp S.The role of the autonomic nervous system in acute surgical pain processing⁃what do we know[J]?Anaes⁃thesia,2011,66(7):541-544.

[16] Carney J,Finnerty O,Rauf J,et al.Studies on the spread of local anaesthetic solution in transverses abdominnis plane blocks[J].Anaesthesia,2011,66(11):1023-1030.

[17] Abdallah FW,Halpern SH,Margarido CB,Brull R.Transverse abdominis plane block for postoperative analgesia after Caesare⁃an delivery performed under spinal anaesthesia?A systematic review and meta⁃analysis[J].Br J Anaesth,2013,111(5):721-735.

[18] Griffiths JD,Le NV,Grant S,et al.Symptomatic locaanaes⁃thetic toxicity and plasma ropivacaine concentrations atter trans⁃versus abdominis plane block for Caesarrean section[J].Br J Anaesth,2013,110(6):996-1000.

[19] Krohg A,Ullensvang K,Rosseland LA,et al.The analgesic effect of ultrasound⁃guided quadratus lumborum block after cesarean delivery:a randomized clinical trial[J].Anesth Analg,2018,126(2):559-565.

[20] Ueshima H,Yoshiyama S,Otake H.The ultrasound⁃guided continuous transmuscular quadratus lumborum block is an effec⁃tive anagesia for total hip arthroplasty [J].J ClinAnesth,2016,31:35.

[20] Wikner M.Unexpected motor weakness following quadratus lumborum block for gynaecological laparoscopy[J].Anaesthe⁃sia,2017,72(2):230-232.

[21]张英,杨宇,刘庆.静脉与硬膜外自控镇痛对下肢手术患者胃肠道功能的影响[J].职业卫生与病伤,2011,26(6):353-356.

 
王健,叶西就
《岭南现代临床外科》2018年第02期文献

服务严谨可靠 7×14小时在线支持 支持宝特邀商家 不满意退款

本站非杂志社官网,上千家国家级期刊、省级期刊、北大核心、南大核心、专业的职称论文发表网站。
职称论文发表、杂志论文发表、期刊征稿、期刊投稿,论文发表指导正规机构。是您首选最可靠,最快速的期刊论文发表网站。
免责声明:本网站部分资源、信息来源于网络,完全免费共享,仅供学习和研究使用,版权和著作权归原作者所有
如有不愿意被转载的情况,请通知我们删除已转载的信息