急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析（附36例）

急性肠系膜上静脉血栓形成（superior mesen⁃terie venous thrombosis，SMVT）是一种可防可治疾病，但是无特异性的临床症状及体征，使早期诊断困难，病程进展迅速，亦给治疗带来很大困难，通过综合分析SMVT临床特征，总结SMVT临床相关经验，有助于早期诊断并积极采取及时有效的治疗方案。回顾重庆医科大学附属第一医院2006年1月～2014年12月收治的36例SMVT患者的临床资料，进行相关分析，总结如下。

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1 临床资料和方法

1.1 研究对象和方法

回顾分析重庆医科大学附属第一医院血管外科2006年1月～2014年12月收治的明确诊断（CTA/CTV、MRI或剖腹探查手术证实）为SMVT的36例住院病例，排除肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉血栓形成、非肠系膜静脉阻塞性肠缺血病等。本组临床资料采用百分比和频率分布描述分析，一般资料（年龄，性别，发病持续时间，住院时间），诱发因素，临床表现，实验室与影像学检查结果，治疗方法与转归。

1.2 一般资料

本组36例SMVT患者，其中男性26例（72.2%），女性10例（27.8%），男女比例为2.6：1，年龄22～86岁，平均年龄为48.3±15.4岁。发病持续时间在2 h～120天之间，平均为15.4±23.9天，发病持续时间少于4周30例（83.3%）。

 

表1 36例肠系膜上静脉栓塞一般临床资料

  

特征年龄/岁男性发病到入院时间（h）伴随疾病/例（%）房颤高血压糖尿病高血脂缺血性心脏病充血性心力衰竭脑梗塞肾功能不全（s-Cr＞1.5 mg/dL）数据48.3±15.4 26（72.2）15.4±23.9数据10（27.8）4（11.1）0 2（5.6）3（8.3）5（18.9）6（16.7）0 1（2.8）1（2.8）1（2.8）特征吸烟者既往栓塞史联合栓塞临床表现/例（%）呕吐腹泻便血腹胀腹部压痛反跳痛实验室检查白细胞计数14（38.9）2（5.6）5（13.9）6（16.7）36（100）6（16.7）（14.6±7.7）×109/L

1.3 临床症状与体征

统计本组SMVT患者症状和体征，36例患者均有不同程度的腹胀、腹痛不适（中上腹15例，脐周8例，全腹6例，左上腹5例，右下腹1例，中下腹1例），18例（50.0%）患者发病前数小时至数天表现厌食症状，恶心、呕吐症状14例（38.9%），肛门停止排气排便6例（16.7%），便血5例（13.9%），腹泻2例（5.6%）；19例（63.3%）听诊肠鸣音减弱，6例（16.7%）明显触诊腹膜刺激征，4例（11.1%）腹腔穿刺出血性液体。

1.4 辅助检查与诊断情况

实验室检查，36例SMVT血常规检查白细胞（WBC）计数12.7～26.6×109/L，平均14.6±7.7×109/L，中性粒细胞百分比34例（94.4%）高于正常上限；27例SMVT检测血淀粉酶7例（25.9%）升高；28例SMVT检测大便隐血试验13例（46.4%）阳性；36例SMVT血浆D-二聚体检查均有不同程度升高，最低528 μg/L，最高47590 μg/L。

影像学检查：6例SMVT行X线腹部立位平片，均出现不同程度的非特异性异常，主要表现为小肠散在的肠管扩张与肠腔积气、积液等肠梗阻征象。6例SMVT行腹部B超检查，由于受到腹腔气体影响，5例（83.3%）显示肠系膜静脉管径增宽，腔内透声差，被中等回声填充，加彩后未见明显血流信号，其中伴随PV、SV血栓形成4例（66.7%）。33例SMVT腹部CT影像显示单纯SMV血栓8例（24.2%）；SMV+PV血栓15例（45.5%）；SMV+SV+PV血栓8例（24.2%）；肠壁增厚，肠腔积气、积液6例（18.2%）；腹腔积液4例（12.1%）；其中有2例（6.1%）未发现肠系膜静脉血栓形成。1例患者行腹部MRI检查发现肠系膜静脉中远端显影差，部分层面见充盈缺损。

诊断情况：36例SMVT各种影像学检查（B超、CTA/CTV、MRI）确诊34例（94.4%），其中B超检查6例，确诊5例（83.3%）；CT扫描检查33例，确诊 31例（93.9%）；MRI检查 1例，确诊 1例（100.0%）。剖腹探查术中确诊2例（5.6%）。

1.5 治疗方法

全组36例SMVT患者，总死亡5例（13.9%），治疗好转出院31例（86.1%），再次手术7例（19.4%）。其中保守治疗15例，14例治疗好转出院，1例治疗40天出现DVT，并发生肺栓塞和肺部感染，出现ARDS死亡；15例手术治疗治疗，好转出院12例，5例再次手术，2例（1例为单纯坏死肠切除肠吻合；1例SMV血栓清除+坏死肠切除肠吻合）术后患者腹痛、腹胀不缓解，再次手术治疗后出现全身严重感染合并急性肾衰竭（AFR），最终死亡；1例入院病情危重急诊行坏死肠切除肠吻术后48 h内死于MODS；介入治疗6例，治疗好转出院5例，2例再次手术，1例SMA置管溶栓术后6天合并严重颅内出血死亡。治疗方法及转归具体情况如表2示。

6例有明显腹痛、腹胀等临床症状，无弥漫性腹膜炎症，CT扫描证实无肠穿孔、肠坏死予以介入治疗。5例行经股动脉选择性行肠系膜上动脉（SMA）置管溶栓，应用seldinger法逆行穿刺股动脉，导管配合导丝进入腹主动脉，再将导管配合导丝选入SMA，造影显示诊断SMVT明确后，导丝引导置入溶栓导管，固定导管，持续微量泵入UK 80万～100万U/日，同时LMWH抗凝，留置导管持续7～10天，并通过导管造影动态观察溶栓情况，同样监测凝血象指标并调整药物剂量及患者腹部症状和体征。1例行经颈内静脉穿刺门静脉-肠系膜上静脉循环（PV-SMV）置管溶栓，经颈内静脉seldinger法穿刺，导管配合导丝入下腔静脉及肝静脉，应用穿刺套件向PV分支穿刺，穿刺成功后，导管配合导丝置入PV，造影SMVT诊断明确后，导丝引导置入溶栓导管，固定导管，持续微量泵入UK 40万～60万U/日，留置导管持续5～7天，其他处理同前所述。

15例SMVT手术治疗，术前均有不同程度的腹膜炎征（入院时腹部查体弥漫性腹膜炎症；保守治疗后病情反复并恶化出现并发症），其中13例经CT扫描或其他影像学检查确诊SMVT，2例术中确诊。术中一旦确诊SMVT，术中予以小剂量全身肝素化（1～1.5 mg/kg）处理，术后继续应用LMWH抑制血栓形成［1］。术中探查肠管无坏死，单纯SMV血栓清除，选取SMV一级分支切开，用Fogarty导管进行取栓；术中探查短段肠管受累，则将切除坏死肠管近、远端各约5 cm，及其所属的肠系膜、静脉血栓全部行楔形切除，并行肠吻合；探查长段濒临坏死的肠管情况下，SMV血栓清除后，为避免短肠综合征，则观察肠系膜动脉搏动的情况，无搏动的肠管范围全部切除，对于有搏动的经热敷10～20 min后观察尚有活力的肠管予以保留。1例行单纯SMV血栓清除，6例单纯坏死肠管切除肠吻，1例行SMV血栓清除+坏死肠管切除肠吻合。本组资料7例SMVT术中探查针对受累肠管处理方法同上，Fogarty导管取栓结束后，置溶栓导管入PV-SMV，固定导管，术后持续微量泵入UK 40万～60万U/日，留置导管持续3～5天，监测凝血象指标并调整药物剂量，其中2例行SMV血栓清除+置管溶栓，5例行SMV血栓清除+置管溶栓+坏死肠切除肠吻。

15例临床症状和体征较轻，予以保守治疗即单纯抗凝或抗凝+全身性静脉溶栓。对慢性或临床症状轻或溶栓禁忌者予以单纯抗凝低分子肝素（LMWH）4100 U，1次/日或 2次/日，皮下注射治疗；对急性无溶栓禁忌者予抗凝结合全身性溶栓，尿激酶（UK）40～50万U，1次/日或2次/日，静脉滴注溶栓，持续3～5天。

治疗过程中所有病例监测凝血象指标并调整药物剂量，使活化部分凝血酶原时间（APTT）维持正常值的1.5～2倍，及国际标准化比值（INR）2～3倍。

2 结果

本组资料36例SMVT全部给予基础支持治疗，其包括：禁食禁饮、胃肠减压、抗感染、抑制胃肠液分泌、肠外营养及维持水电解质酸碱平衡等，其他并发疾病予对症处理。

从总资本充足率变化看，中行与工行下降，农行和建行上升，且达到了近年来最高水平。中行降幅较去年同期收窄0.46个百分点，下降情况明显好转；农行得益于外部补充，增幅最大，资本充足率首次超过14%，排名超越中行和工行，跃居第二；建行扭转以往半末下降态势，逆势上升0.14个百分点。

3 讨论

3.1 诱发SMVT相关危险因素的分析

帧内编码RS码的编码率RRS能够根据当前链路帧内误比特率Pb进行调整，才能最大程度减小帧内编码带来的冗余，从而最大限度提升吞吐率.经过大量实验得到帧内误比特率Pb与RS码编码率RRS 的关系图，如图7所示，其中每个点代表的是对应帧内误比特率的数据帧完全恢复所对应的最大编码率.将此关系进行最小二乘法线性拟合得到公式4，建立了帧内误比特率与RS码编码率之间的数学关系.

从图中可以发现，系统的密度随着实验的进行先有往密度增大的方向变化幅度更大，后有往密度减小的方向变化，密度的这种变化也体现着体系的单胞边长的变化同样符合这一趋势。

 

表2 36例SMVT治疗方法及转归

  

保守治疗单纯SMV血栓清除单纯坏死肠切除肠吻合SMV血栓清除+坏死肠切除肠吻合SMV血栓清除+置管溶栓SMV血栓清除+置管溶栓+坏死肠切除肠吻合介入经股动脉SMA置管溶栓介入经颈内静脉穿刺PV-SMV置管溶栓治疗例数15 1 6 1 2 5 5 1好转出院例数（例/%）14（93.3）1（100）4（6607）0 2（100）5（100）4（80.0）1（100）再次手术（例/%）0 1（100）2（33.0）1（100）0 1（20.0）2（40.0）0死亡（例/%）1（6.7）0 2（33.3）1（100）0 0 1（20.0）0

SMVT发生风险与血液高凝状态因素有密切关系［4-5］。腹腔内因素包括腹腔内炎症状态（如胰腺炎、肠炎、腹膜炎、阑尾炎、盆腔脓肿等［5］），门脉高压、脾功能亢进、充血性心力衰竭、腹压增高腹腔间隔室综合征等所致局部静脉淤血或充血，腹部创伤或腹腔内各种手术（如门腔静脉分流术、脾静脉断流术、肝脏手术等）所致PV-SMV系统损伤等［5］。全身性因素如吸烟［6］、口服避孕药［7］、肥胖、妊娠、骨髓增生性疾病、狼疮性抗磷脂综合症、真性红细胞增多症、高血压、糖尿病、高血脂、恶性肿瘤［6］等。Warchauer［4］等学者报道腹部手术史、腹腔内感染、静脉血栓史的是常见的SMVT诱发因素。Divino［2］报道静脉血栓史在SMVT所占比例为0.6%～39.7%。我们研究结果证实腹部手术史、门脉高压、静脉血栓史是常见的危险因素，分别为41.7%、22.2%和11.1%。患者可能存在一个条件容易引起血液高凝状态，而腹部手术史或门脉高压或静脉血栓史应被认为是倾向于发展SMVT。一项研究报告［8］约5%的SMVT患者曾接受过腹部手术，表明SMVT可以由局部炎症、手术操作以及全身血液高凝状态的累加效应影响。我们研究结果示36例SMVT中存在2种以上诱发因素9例（25.0%）。因此，某些情况下，“二次打击”假说的概念是必要的。

3.2 实验室检查、影像学检查与临床经过的相关分析

多数SMVT病例经过B超、CT、MRI、DSA等影像学检查可作出明确诊断，高度怀疑SMVT选择合适影像学检查可早期诊断，但对于部分患者影像学检查尤其是CT检查之后仍存在不能确定腹膜炎症的患者，行剖腹探查手术就应成为必要的确诊手段。

文献报道，SMVT在男性和高龄发病率高［8］，本组资料显示，男女比例为2.6∶1和平均年龄为48.3±15.4岁，研究结果是一致的。SMVT定义为患者症状持续时间少于4周，本研究显示，发病持续时间平均为15.4±23.9天，少于4周病程30例（83.3%），大部分患者表现为SMVT。从历史相关文献报道来看，SMVT的病死率介于7%至38.5%［2］，本研究显示，SMVT总死亡5例（13.9%）。有关报道SMVT单纯肠坏死手术肠切除后死亡率高达34%［3］，本研究显示6例SMVT肠坏死手术肠切除后死亡2例，死亡率为33.3%。SMVT患者的病死率高低很大程度上依赖于各种因素：年龄，相关诱发因素，早期诊断，抗凝治疗，手术方式及基础疾病［2］。

SMVT因临床上较为少见且早期无特异性的腹部症状，临床医师常会延误诊断，因此，当持续数小时或数天的腹痛、腹胀和肠梗阻体征，以及血浆D-二聚体水平显着增高的中老男性年患者，同时腹部手术史或门脉高压或DVT史，临床上应高度怀疑SMVT，首选CT扫描以明确诊断及辅助评估病情。

3.3 抗凝与基础支持治疗

基础支持治疗是SMVT（住院时间长，肠道功能恢复慢）患者必要手段，其包括禁食禁饮、胃肠减压、抗感染、抑制胃肠液分泌、肠外营养及维持水电解质酸碱平衡等。

关于SMVT短期治疗是为防止血栓形成范围进一步扩大及血栓清除，长期治疗是防止静脉血栓再发。治疗应随患者具体情况，不是所有SMVT都需要手术治疗，症状轻、无腹膜炎体征、无肠坏死及肠穿孔SMVT病例，密切观察患者病情情况下，可通过保守治疗缓解症状，若保守治疗过程中病情恶化，出现肠坏死及肠穿孔则需立即行开腹手术治疗［9］。一旦确诊SMVT立即抗凝治疗是目前公认的标准治疗［10］。抗凝药物首选LMWH，LMWH抗凝血因子Xa活性强于普通肝素，可防止血栓形成进一步蔓延，且降低出血风险，临床上通常采用4100U皮下注射，2次/日。

3.4 溶栓、取栓与手术治疗

自20世纪9O年代初，很多学者开始尝试通过全身性溶栓术治疗SMVT，全身性溶栓针对性差、剂量大、时间长，从而易致出血等严重并发症。近年来，对SMVT介入治疗（血管腔内技术）迅速发展。介入治疗是通过外周血管放置导管，直接或间接到达肠系膜静脉血栓形成部位进行治疗，针对性强，理论上说是安全、微创方法可迅速清除静脉内血栓［11］。目前多数学者认为SMVT介入治疗的临床适应症：早期发现，明显腹痛、腹胀，无弥漫性腹膜炎征、肠穿孔、肠坏死，其相对禁忌症为大量腹腔积液、凝血功能障碍［12］。其主要包括：选择性经SMA置管溶栓，经肝或经颈内静脉途径穿刺PV-SMV置管溶栓，经颈内静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）联合置管溶栓等［13］。本组资料5例经股动脉行SMA置管溶栓，2例（40.0%）治疗效果满意。1例行经颈内静脉途径穿刺PVSMV置管溶栓，取得满意治疗效果。介入治疗过程中需密切患者观察腹部体征及监测各项抽血指标，必要时行腹部CT检查评估，临床症状无缓解或恶化，存在肠坏死可能，应大胆行开腹探查手术。

SMVT手术治疗主要标志：弥漫性腹膜炎征，影像学怀疑肠坏死、肠穿孔，不稳定血流动力学［5］，严重胃肠道出血，肠管狭窄（往往慢性腹泻有关）。开腹手术治疗包括静脉血栓清除术和（或）坏死场切除。手术治疗不作首选推荐。本组资料8例开腹SMA血栓清除术和（或）坏死肠管切除肠吻合术，4例术后再次手术。7例行开腹SMV血栓清除+置管溶栓术，6例满意恢复，1例腹痛加重再次手术坏死肠切除。局部置管溶栓可减少术后局部血栓复发率，也可减少溶栓导致的出血风险。

(3)完善科技创新体制，推动技术密集型制造业的培育和发展。技术密集型制造业的大发展是未来制造业的发展方向，当前中国研发投入对制造业结构的优化升级并未产生显著的促进效应。针对存在的问题，政府应通过深化科技创新体制改革，推动制造业的发展方式由“粗放型”向“集约型”发展方式转变，培育和推动技术密集型制造业的大发展，推动“中国制造”转向“中国智造”。

有关SMVT报道复发率为20%～25%，高复发率及复发后高致命风险［3］，目前大多数学者建议SMVT治疗后仍需3～6月至1年的华法林抗凝治疗［1］，而有全身状况持续性高凝状态［10］患者则终生服用抗凝药物。

总结，SMVT在临床上仍有一定死亡率，其发生机制与临床经过仍需进一步的研究。抗凝治疗仍然是SMVT的重要治疗手段，抑制胃肠液和胃肠外营养等基础支持治疗是SMVT（特别是住院时间长，肠道功能恢复慢）患者的必要手段。手术治疗仅仅适用于SMVT引起的严重并发症如肠坏死、肠穿孔和肠梗阻。溶栓和手术血栓清除治疗的疗效需要进一步观察。

1）经济产量效益评价体现了注重质量和效益的政策导向，依托效益评价体系划分单井效益类别，遵循“整体部署、分批治理”的方法，确定治理对策，是低效井治理的有效手段。

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