弹力线套扎吻合器治疗混合痔48例临床观察

痔疮的的干预措施有多种，很难有效判断哪种治疗方案是最佳的。近年来新的治疗技术，如LigasureTM切除术和痔动脉结扎术显示出良好的效果，但这些新技术普遍较昂贵，额外的费用并不一定等同于普遍较好的结果。选择哪种干预治疗，显然应该根据患者的选择，方便程度和痔疮的程度而定。目前传统的治疗方法仍然是基层常用的方法，如胶圈套扎和切除痔切除术［1］。胶圈套扎已多有报道［2］，临床中，我们发现弹力线套扎吻合器疗效优势明显，现将我院自2016年1月～2017年6月以来对87例Ⅲ、Ⅳ期混合痔住院患者的治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据诊断均符合《痔临床诊治指南（2006）》标准［3］，87例均为2016年1月～2017年6月在我院住院的Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者，年龄20～65岁，病程6个月至30年；治疗组48例，其中男性23例，女性25例，年龄20～65岁，平均年龄42.6岁，平均病程5.2年；其中Ⅲ期患者33例，Ⅳ期患者15例；对照组39例，其中男性19例，女性20例，平均年龄40.8岁，平均病程4.9年；其中Ⅲ期患者29例，Ⅳ期患者10例；经统计学处理，两组患者年龄、性别、病程、疾病分期上差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

 

表1 两组基本资料

  

组别治疗组对照组统计值P例数48 39男/女23/25 19/20 0.01＞0.05年龄/岁42.6±7.6 40.8±8.1 1.06＞0.05病程/月5.2±3.8 4.9±3.4 0.38＞0.05痔分期/例（Ⅲ/Ⅳ）33/15 29/10 0.33＞0.05

1.2 排除标准

1.3 方法

治疗组采用采用广州中大福瑞医疗科技有限公司生产的连发式弹力线痔疮套扎器（RPH⁃4）及附件；对照组采用广州中大福瑞医疗科技有限公司生产的胶圈痔疮套扎器（RPH⁃1）及附件。

常规清洁灌肠，均采用腰硬联合麻醉。

治疗组：患者取折刀位，术区常规消毒、观察痔核数目及黏膜松弛情况，选择A型肛门镜（扬州市吉康医疗器械有限公司生产），适当扩肛，插入肛门镜，拔出镜芯，显露齿状线和痔块，应用弹力线痔疮套扎器在痔核基底部或痔上粘膜做套扎，术中当外源负压抽吸系统将目标组织吸入发射头内，吸引器负压值达到0.07～0.08 MPa左右，抽紧弹力线，释放负压吸引，退出套扎器。多个内痔重复上述步骤，套扎选 3～5、7～9、11～12 点痔核及痔上粘膜层，每层最多套三个点，可分二层，尽量错开平面。大部分外痔会随肛垫的上提而变小，处理外痔时沿皮下组织勿伤及肌层潜行剥离至齿线处，在齿线处钳夹基底部，“7”号线结扎，结扎后使得外痔创缘基本对合，清除皮桥下血栓、静脉丛、结缔组织，彻底止血；长效镇痛肛周封闭，用马应龙痔疮膏纱布条填塞，敷料包扎和胶布固定，术毕。

术后疼痛评分标准：采取VAS，采用0～10分制，0 分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10分为极度疼痛。分别于术后1天、2天、6天对患者的疼痛程度给予评分，取平均值。

术后水肿程度：评分标准分别于术后第2 d、第5 d观察创面水肿情况。按四级评分法［3］分级计分。0分为无水肿，1分为轻度水肿，临床可自行消退；2分为中度水肿，药物治疗可消退；3分为重度水肿，需局麻下切除。

还记得当年的婚礼上，爸妈哭着对杜飞说：“我们把女儿托付给你。”杜飞确实不辱使命，总是想尽办法为她打理一切，她甚至都忘了，夫妻之间本该携手同行。

1.4 疗效评定标准

对照组：麻醉及体位同治疗组，术前外剥内扎摘除较大的混合痔，肛门镜下重新消毒，首先将自动痔疮套扎器的枪管对准痔核上方（或齿线上）约1.5 cm处较突出的直肠黏膜，按下负压吸引开关，轻轻晃动枪身，使组织充分吸入，当负压达到或超过0.08 MPa左右时，转动棘轮360°将胶圈推入并套扎在吸进枪管组织的基底部后，打开负压开关，松开套扎组织，拔出枪管后第一次套扎完毕，其他部位同法操作。一般套扎痔核数目控制在3个，套扎点不位于同一平面。

式中，L是指区域发生雷电灾害时单位面积上受危害人口数量，单位为千人／km2，反映的是某一地区因雷击造成的人员受伤害情况［14］。Ls为区域内因雷击造成的人员受伤害数量，单位为人；S为区域面积，单位为 km2。

7.统计学处理：所有实验重复3次，并用SPSS 19.0软件进行数据统计及分析，文中计量资料以均数±标准差形式表示，并用SNK-q检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

术后72 h静点抗生素抗感染，术后6 h后进半流饮食，术后第一日祛除敷料及填塞物，康复新液稀释十倍外洗，换药治疗，并常规给中成药口服调理大便。

术后出血评分标准：0分：无出血；1分：有出血，无须处理可自行停止；2分：有出血，须加压包扎或止血药物应用；3分：有出血，须进手术室止血。

肛门狭窄标准：轻度：肛管紧张食指尚可插入者（直径1.5～2.0 cm）；中度：食指用力才能插入者（直径1.5 cm以下）。

以网络教学为主体的课堂教学模式是指在课堂教学中绝大部分教学内容及其过程以网络教学方式进行的教学模式。网络教学内容包括网络教学展示、网络习题测评、网络教学互动以及教师与学生家长的有关教育教学的网络联系，等等。在以网络教学为主体的课堂教学过程中，网络教学融入的比例很高，至少超过50%，非网络教学只占课堂教学内容及其过程的一小部分。在网络教学为主体的课堂教学模式中，教师对教学过程的把控往往相对困难，因为这种模式的大部分时间已经处于新型的网络课堂教学模式之中，教师不可能再按照过去的经验式、当面人对人的管理方式管理教学过程。

术后1个月评价患者总体疗效，治疗组治愈率93.75%，对照组为89.74%，总有效率均为100%。两组患者总体疗效差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。创面愈合时间，治疗组为16.2±3.2 d，对照组为20.8±3.7 d，治疗组比对照组愈合时间短，差异有统计学意义。

2 结果

痊愈：临床症状和体征全部消失；显效：局部出血异物脱出肛门坠胀等症状明显减轻，体征基本消失；有效：局部出血异物脱出肛门坠胀等症状有所改善；无效：临床症状和体征均无改变。

混合像元分解算法需要先建立场景混合模型，如图1所示，现有的混合像元分解模型主要分为线性光谱混合模型和非线性光谱混合模型[8]。研究表明，由于高光谱图像的空间分辨率大都高于1 m，更关心的是大尺度上的混合，线性光谱混合模型可以满足大部分的应用要求。因此，本文仅对基于线性光谱混合模型的解混方法进行讨论。

手术后治疗组有3例患者术后三周复诊时发现出现肛门中度狭窄，指诊狭窄部为膜状半环改变，予2例隔天一次指法扩肛3～5次后狭窄症状改善，1例无明显改善，于局麻下以等离子电刀纵切横缝治愈。对照组有4例有部分痔块轻度下垂，相应痔核轻度隆起，但病人无明显症状，2例局麻下行外剥内扎术后逐渐痊愈，2例未作特殊处理。

 

表2

  

组别治疗组对照组统计值P值例数48 39一个月痊愈/例（%）45（93.75）35（89.74）0.47＞0.05愈合时间/天16.2±3.2 20.8±3.7 6.31＜0.05 VAS评分2.3±3.1 4.1±4.2 2.3＜0.05术后出血/mL 5.3±4.3 10.4±5.1 5.06＜0.05水肿评分0.9±0.67 1.7±1.4 3.51＜0.05肛门狭窄/例（轻度/中度）3/0 0/0

3 讨论

弹力线痔疮套扎术是从RPH术改良后的新方法，也是在肛垫下移学说理论的基础上发展而来的一种新术式，具有悬吊、减积、截流的作用，原理与RPH相似：以结扎相应痔核上的黏膜及黏膜下层，结扎黏膜上提对应脱垂的肛垫，保留了痔核之间的正常黏膜桥，不仅消除了痔脱垂的症状，而且缓解了因肛垫下移而造成的静脉淤滞，符合目前痔治疗的新理念。

胶圈套扎使用可通过直肠镜将橡皮筋应用于每个痔疮。该带约束血液供应，导致痔疮在大约1～2周后脱落之前变为缺血性，由此产生的纤维化减少了可能存在的痔疮脱垂因素。虽然易于执行，并且学习曲线很短，但存在非正确放置而引发严重疼痛的可能性。由于胶圈套扎时具有橡胶固有的老化、疲劳和变质等自然缺陷，易致套扎基底相对较大、痔血管闭合不完全而出现出血等并发症［3］；弹力线是特殊高分子材料做成、强度高、表面摩托擦力大、套扎极为紧固，不会滑脱和断裂、组织脱落后溃疡面极小、痔血管闭合完全，能显著减少套扎术后并发症，同时由于弹力线的套扎力度明显较胶圈大，上提肛垫效果更明显，愈合后粘膜平整，不遗留瘢痕［4］；也无PPH和TST手术后吻合钉残留情况，说明弹力线痔套扎术明显优于PPH和TST术。由于在处理混合痔的外痔部分上均存在一定的局限性，两者虽然有悬吊、截流的作用，但很多外痔并不能因为血供的阻断而消失，残留的较大外痔部分还需要进行处理，但弹力线套扎后外痔缩小更明显，切除范围也相对小（胶圈套扎紧固性不理想，只能先外切后内套），能最大限度地保护肛管正常组织结构，减少患者术后的痛苦。

  

女性患者，46岁，经产妇，反复肛门肿物5年，混合痔入院

术后治疗组有3例肛门狭窄，分析为三个套扎点在一个平面未略作上下错开，套扎时未避开粘膜皱壁或粘膜皱壁未展平，套扎吸入周围组织过多，而弹力线结扎较紧（而胶圈套扎因张力过大易滑脱），形成横向牵拉，出现膜状改变。因此，手术时应避免过度追求套扎切除内痔，致直肠下段粘膜皱襞被误套后引起直肠下段的“狭窄”；同时胶圈套扎时应注意痔核套扎较多时考虑到胶圈力度有限而导致被套痔核缓慢从胶圈中滑出，致手术效果不理想。

参考文献

［1］ Brown SR.Haemorrhoids：an update on management［J］.Ther Adv Chronic Dis，2017，8（10）：141-147.

［2］ Alshreef A，Wailoo AJ，Brown SR，et al.Cost⁃effectiveness of haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the treatment of grade ii⁃iii haemorrhoids：analysis using evidence from the HubBLe Trial［J］.Pharmacoecon Open，2017，1（3）：175-184.

［3］ 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-463.

［4］ Watson NF，Liptrott S，Maxwell⁃Armstrong CA.A prospective audit of early pain and patient satisfaction following out⁃patient band ligation of haemorrhoids［J］.Ann R Coll Surg Engl，2006，88（3）：275-279.