乳腺超声及X线检查在鉴别乳腺导管原位癌是否伴微浸润中的价值

美国癌症联合委员会（American Joint Commit⁃tee on Cancer，AJCC）2010年版癌症分期指南中，将导管原位癌伴微浸润（ductal carcinoma in situ with microinvasion，DCISM）定义为癌细胞超过基底膜进入邻近组织，但是浸润灶最大径不大于1 mm，当存在多个浸润灶时，以长径最大者为测量标准，其临床分期为T1mic［1］。近年来，随着乳腺筛查的开展及筛查技术的提高，导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）及DCISM的检出率显著增加［2］。与DCIS比较，DCISM具有侵袭和转移的潜能［3，4］，并且肿瘤相关特异性生存及总生存均较差［2］。目前，乳腺X线和超声检查已成为乳腺病患者的常规检查方法。如果术前乳腺常规检查能够鉴别导管原位癌是否伴微浸润，将为临床医师的治疗提供有效的指导。目前仅有少数文献探讨了乳腺超声检查鉴别DCIS和DCISM的价值［5］，尚未见乳腺X线检查鉴别DCIS和DCISM的报道。本研究回顾性分析DCIS和DCISM病例的乳腺超声及X线资料，探讨乳腺超声及X线检查鉴别乳腺导管原位癌是否伴微浸润的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集我院2012年12月至2015年9月经手术病理诊断为DCIS和DCISM的病例共147例，其中DCIS 94例，DCISM 53例。DCIS组患者年龄26～65岁，中位年龄45岁，DCISM组患者年龄27～66岁，中位年龄47岁。所有患者均行超声检查。因23例DCIS和14例DCISM患者于外院完成乳腺X线检查，所以，71例DCIS和39例DCISM乳腺X线检查入组本研究。

1.2 仪器与方法

乳腺超声检查采用配有高频探头的高分辨率设备（德国西门子S2000和S1000），由具有五年以上乳腺超声检查经验的医生完成。依据2013年版乳腺影像报告及数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI⁃RADS）超声术语词典分析肿块性病变特征，包括形态、方向、边缘、回声及后方回声［6］。超声上非肿块性病变定义为没有占位效应的低回声或混合回声区及导管扩张。肿块和非肿块病变内血流及病变内是否可见钙化亦纳入本研究。

乳腺X线检查采用数字乳腺X线设备（芬兰，普兰梅德），由具有五年以上X线检查经验的医生完成检查。依据2013年版BI⁃RADS X线术语词典，将病变分为肿块、钙化、局灶不对称或结构扭曲。

我一下子记起画稿上的那个女人，只是从李小树的描述中，画里的许春花变得衣衫褴褛、逢头垢面，她的两条粗大的辫子已经披散开来，刚好挡住她那对空洞的眼睛。

1.3 统计分析

乳腺超声检查结果显示，DCIS组47例表现为肿块，36例表现为非肿块，11例患者未发现异常；DCISM组25例表现为肿块，28例表现为非肿块（表1）。单因素分析结果显示肿块边缘不清晰，病变内可见钙化及血流提示DCISM。多因素分析结果显示病变内可见钙化及血流是预测DCISM的独立危险因素（表2，图1）。

2 结果

运用SPSS 19.0统计分析软件。采用χ2检验及Fisher确切概率法比较DCIS组和DCISM组超声及X线上病变特征的差异。采用多因素logistic回归分析筛选出与DCISM相关的独立因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

 

表1 单因素分析比较DCIS组和DCISM组超声特征的差异

  

超声特征肿块形状卵圆形不规则形方向平行不平行边缘清晰不清晰回声类型低回声混合回声后方回声无改变或增强声影非肿块低或混合回声导管扩张血流DCIS/例（%）47（56.6）DCISM/例（%）25（47.2）P值0.281 0.158 9（19.1）38（80.9）1（4.0）24（96.0）0.364 38（80.9）9（19.1）23（92.0）2（8.0）0.015 12（25.5）35（74.5）0（0.0）25（100.0）0.502 44（93.6）3（6.4）25（100.0）0（0.0）1.000 42（89.4）5（10.6）36（43.4）28（77.8）8（22.2）23（92.0）2（8.0）28（52.8）25（89.3）3（10.7）0.381 0.002无 有37（44.6）46（55.4）10（18.9）43（81.1）钙化0.003无 有56（67.5）27（32.5）22（41.5）31（58.5）

环境污染及不良生活方式均可扰乱人体的内分泌系统，影响卵巢功能及卵泡质量，导致卵巢储备功能下降，甚至是卵巢功能不全。

乳腺X线检查结果中，DCIS组37例表现为钙化、4例表现为肿块、6例表现为局灶不对称、3例表现为结构扭曲，21例未发现异常。DCISM组23例表现为钙化、7例表现为肿块、6例表现为局灶不对称，3例未发现异常。单因素分析结果显示仅钙化分布在两组间存在统计学差异（表3），DCIS组以成簇分布钙化为主（图2），DCISM组以区域分布钙化为主（图3）。

随着社区大学数量增长，课程与师资的需求加大，社区大学教师教学不仅需顾及成人学生的需求，还涵盖了公共服务的项目，因此社区大学教师角色更为多元［1］。不同于普通大学教师，社区大学教师除了根据学员能力教授实用性的知识，课程设计需要融入与所在地经济市场发展相关的知识和技能外，有时还要带领社区大学学员参与公共事务，通过一个动态的模式带领学员与生活世界对话。

  

图1 DCISM超声表现女，43岁，右乳肿物 a.二维超声可见非肿块混合回声区，其内可见多发点状钙化（箭头）；b.彩色多普勒显示病变内可见血流信号

 

表2 多因素分析比较DCIS组和DCISM组超声特征的差异

  

超声特征血流OR（95%CI）P值0.025无 有Reference 2.660（1.132-6.251）钙化0.038无 有Reference 2.220（1.044-4.723）

 

表3 单因素分析比较DCIS组和DCISM组乳腺X线特征的差异

  

注：a.DCIS组：肿块伴钙化2例；DCISM组：肿块伴钙化2例；b.DCIS组：局灶不对称伴2例；DCISM组：局灶不对称伴钙化2例；c.DCIS组:结构扭曲伴钙化3例。

 

X线特征钙化形态无定形粗糙不均质细小多形分布成簇区域段样肿块a局限不对称b结构扭曲c DCIS/例（%）37（74.0）DCISM/例（%）23（63.9）P值0.195 0.130 19（51.4）2（5.4）16（43.2）6（26.1）1（4.3）16（69.6）0.002 25（67.6）8（21.6）4（10.8）4（8.0）6（12.0）3（6.0）5（21.8）11（47.8）7（30.4）7（19.4）6（16.7）0（0.0）

  

图2 DCIS X线表现 女，59岁，体检乳腺X线检查发现右乳成簇分布无定形钙化

  

图3 DCISM X线表现 女，61岁，右乳肿物。乳腺X线检查可见区域分布细小多形钙化

3 讨论

近年来，随着乳腺筛查的开展及筛查技术的提高，DCIS及DCISM的检出率显著增加［2］。目前，乳腺超声和X线检查已成为乳腺患者的常规检查方法。仅Yao等［5］详细报道了DCIS和DCISM超声特征上的差异。但是Yao等仅纳入了超声上表现为肿块的病例。Gwak and Lee等［7，8］报道 DCIS 在超声上可表现为肿块、非肿块或无异常发现。本研究发现DCIS组和DCISM组非肿块病变比例均大于肿块，但是两组之间无统计学差异。单因素及多因素分析比较发现病变内可见钙化及血流提示DCISM，与Yao等［5］研究一致。虽然乳腺X线检查对钙化的敏感性最高，但是超声对于钙化检出亦具有较高的效能。Yang等［9］报道，以乳腺X线检查为金标准，超声检出钙化的敏感性、特异性和准确性分别为95%，87.8%和91%。超声对DCIS内钙化检出率为54.1%～74%［8，10］。本研究中DCISM组超声上均可见低回声及混合回声病变，而DCIS组11例患者未发现异常，仅在X线检查上发现微钙化。在超声上低回声或混合回声内的微钙化更容易被识别，而正常乳腺组织背景下的微钙化不易识别，可能与高回声的微钙化与低回声或混合回声病变之间对比明显，而与不均匀高低回声的正常乳腺组织缺乏对比有关。肿瘤的新生血管是从现有的血管网络中形成的新生毛细血管，是肿瘤生长及转移的基础。Cao等［11］的研究表明具有较高侵袭潜能的粉刺型及高核级DCIS和较高微血管计数相关。与DCIS比较，DCISM具有侵袭和转移的潜能［3，4］，可能与超声上更易显示病变内血流相关。

乳腺X线检查对钙化具有较高的敏感性，为唯一被证实能降低乳腺癌死亡率的一种筛查方法［12］。Lagios等［13］研究证实钙化范围与病变浸润呈正相关。依据2013年版BI⁃RADS X线术语词典，成簇分布钙化范围小于2 cm，区域分布钙化范围大于2 cm［6］。本研究中DCIS组以成簇分布钙化为主，而DCISM组以区域分布钙化为主，与文献报道一致。

综上所述，乳腺超声及X线检查在鉴别导管原位癌是否伴微浸润具有一定价值。与DCIS相比，超声上病变内可见钙化及血流、X线上钙化分布范围较大与DCISM相关。

参考文献

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