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连续与单次腹横肌平面阻滞用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的效果比较

更新时间:2009-03-28

术后镇痛是外科手术术后必不可少的环节,理想的术后镇痛应该以最小剂量达到充分的镇痛,从而减少麻醉不良反应的发生[1]。尽管腹腔镜下胆囊切除术(LC)是微创手术,手术切口较小,但LC术后患者仍伴有中重度疼痛[2]。阿片类药物患者自控静脉镇痛(PCIA)和应用非甾体抗炎药是患者术后常用的镇痛方法。但是,阿片类药物存在着发生严重不良反应如恶心、呕吐、眩晕、皮肤瘙痒和呼吸抑制等风险[3]。近年来,多模式镇痛得到了广泛的开展和应用。多模式镇痛通过联合使用不同机制的麻醉药物或者麻醉措施进行镇痛,以望在获得充分镇痛效果的同时使麻醉药物不良反应减少到最低[4]。超声引导下腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)近年来在腹部手术术后镇痛中得到广泛应用,但目前大部分研究集中在单次TAP[5-7]。单次TAP阻滞(STAPB)感觉阻滞时间一般为6~12 h,平均镇痛时间为9.5 h[8]。与单次神经阻滞相比,连续神经阻滞镇痛时间更持久,可显著减少患者术后阿片类药物的使用,提高患者术后满意度[9]。目前,STAPB在LC患者术后镇痛中的有效性已相对明确[10-12],然而,连续TAP阻滞(CTAPB)有望为LC术后患者带来更好的镇痛效果,减少患者对阿片类止痛药物的使用。本研究拟通过对CTAPB与STAPB对LC患者术后镇痛效果进行比较,探讨CTAPB的有效性和安全性。

(3)进一步明晰代数思维单元知识主题出现的逻辑顺序.在参考模型中,知识主题出现的先后顺序层次较为明晰,整个小学阶段、初中阶段贯穿“未知数、变量的运用”,将“算术”与“代数”进行有效衔接;小学结束之前设置“代数式运算”延续到整个初中、高中阶段;初中阶段设置“代数式概念”;高中阶段根据实际需要设置“代数式证明”.

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究已获得本院及东莞市塘厦医院两家医院医院伦理委员为批准,所有患者均签署知情同意书。本研究纳入拟行LC患者90例,美国麻醉医师协会等级Ⅰ~Ⅱ级,年龄18~65岁。排除标准:麻醉药物过敏、患有严重心肺疾病、凝血功能障碍、精神语言障碍和肝肾功能不全者。将患者分成3组:对照组患者术后采用PCIA镇痛,S组患者术后采用STAPB联合PCIA镇痛,C组患者术后采用CTAPB联合PCIA镇痛,每组患者30例。三组患者年龄、性别、身高、体重、麻醉时间等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者进入手术室后,常规监测心电图、血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度。麻醉诱导依次静注咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴胺0.8 mg/kg。快速诱导后气管插管,麻醉机维持呼吸,PETCO2维持在35~40 mmHg。七氟烷2~3%持续吸入,舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg·min、丙泊酚4~8 mg/kg·h持续泵注维持麻醉,并根据患者术中血压和心率的变化对术中用药进行调整。手术均由院内同一位普通外科医师完成。术毕前30 min静注昂丹司琼8 mg以防术后呕吐发生。术毕停止吸入和泵注麻醉药物,患者恢复自主呼吸和意识后拔除气管导管。

1.2.2 镇痛方法 术后对照组患者使用PCIA镇痛泵,镇痛配方为舒芬太尼1 μg/kg,生理盐水稀释成100 mL,负荷量2 mL,固定输注速率2 mL/h,单次剂量1 mL,锁定时间15 min。STAPB和C组患者气管插管后,在超声引导下行TAPB。患者取仰卧位,穿刺部位常规消毒、铺巾,用无菌手套包裹便携式超声仪8 MHz线性超声探头后,将探头置于第8-10肋肋下缘寻找腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌结构。S组患者使用20 G穿刺针,采用平面内穿刺技术,针尖到达腹内斜肌和腹横肌之间后,回抽无血,注入0.2%罗哌卡因20 mL。术后患者使用PCIA镇痛泵,配方同对照组。C组患者使用18 G穿刺针重复S组上述步骤后,在腹内斜肌和腹横肌之间置入20 G三腔导管5~7 cm,把导管固定于皮肤上,连接镇痛泵,配方为0.2%罗哌卡因400 mL,固定输注速率5 mL/h。患者送入复苏室后开始持续泵注,72 h后移除镇痛泵。所有患者麻醉相关操作均由同一名麻醉医师完成。

本试验自制污染土壤土样,对污染土壤选择本省乡土富集植物与修复剂进行室内盆栽试验,找出不同修复剂的修复效果,提出了污染土壤的修复技术措施,旨在为推动青海省污染土壤的修复储备技术和积累经验,为有效合理利用土地环境资源,保持土地资源利用可持续性和延长土地资源使用周期提供了科学依据。

使用4点李克特量表记录患者对于术后镇痛的满意度,4分为很满意,3分为满意,2分为不满意,1分为很不满意。

记录患者术后麻醉不良反应发生情况,包括恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒等。

三组患者术后麻醉不良反应主要是恶心、呕吐、头晕和皮肤瘙痒。S组和C组患者术后恶心发生率均低于对照组患者(P<0.05,见表4),其余麻醉不良反应发生率三组患者之间差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

术后72 h内S组和C组患者PCIA按压次数均显著少于对照组患者(P<0.05,见表3),C组患者术后PCIA按压次数显著少于S组患者(P<0.05,见表3)。

2 结果

2.1 术后VAS评分

S组和C组患者术后1、6和12 h切口部位和腹部深处VAS评分均显著低于对照组患者(P<0.05,见表1,2),S组和对照组患者术后24、48和72 h切口部位和腹部深处VAS评分差异无统计学意义(P>0.05,见表1,2),C组患者术后24、48和72 h切口部位和腹部深处VAS评分显著低于S组和对照组患者(P<0.05,见表1,2)

1.2.3 观察指标 采用疼痛视觉模拟评分(VAS)法记录三组患者术后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛评分。分别记录患者切口部位及腹部深处VAS评分,0分为无痛,10分为可想象最大疼痛。当患者VAS评分大于6分时认为镇痛效果不佳,静脉注射酮咯酸氨丁三醇30 mg,若疼痛仍未能缓解,静脉注射吗啡5 mg。记录患者术后72 h内PCIA镇痛泵的按压次数。

 

表1 三组患者术后不同时间点切口部位VAS评分(分

  

注:a表示与对照组比较,P<0.05;b表示与S组比较,P<0.05

 

组别对照组S组C组1 h 4.7±1.5 3.7±1.4a 3.6±1.6a 6 h 4.3±1.4 3.4±1.2a 3.3±1.3a 12 h 3.8±1.2 3.1±1.0a 2.9±1.1a 24 h 3.2±1.2 2.8±1.4 1.8±0.8ab 48 h 2.6±1.2 2.4±1.2 1.7±0.9ab 72 h 2.4±1.0 2.3±1.1 1.7±0.7ab

 

表2 三组患者术后不同时间点腹部深处VAS评分(分

  

注:a表示与对照组比较,P<0.05;b表示与S组比较,P<0.05

 

组别对照组S组C组1 h 5.2±2.0 4.0±1.7a 3.9±1.8a 6 h 4.8±1.8 3.7±1.5a 3.6±1.7a 12 h 4.1±1.6 3.2±1.3a 3.0±1.3a 24 h 3.3±1.2 2.9±1.3 1.7±0.9ab 48 h 2.7±1.3 2.4±1.0 1.6±1.2ab 72 h 2.5±1.1 2.3±1.2 1.6±0.9ab

2.2 术后72 h内PCIA镇痛泵按压次数

《商品学》是市场营销专业、国际贸易专业的必修课程,是一门融自然科学与社会科学于一体的综合性学科。它与自然科学紧密相联,例如它研究食品的营养成分与卫生、研究纺织品的纤维结构与组成、研究皮革制品的原料与生产、研究家用电器的工作原理与性能等等,以上研究将涉及食品化学、食品营养学、材料力学与热学、电学及化学自然科学;同时,它与社会科学紧密相连,商品标准、商品检验、商品分类、商品质量认证、商品包装、商品养护等理论分别涉及经济学、历史、法律、统计、数学、物流管理等社会学科。

4. Damballah, Ayida Wedo and the first of the other gods made the great city together.

 

表3 三组患者术后72 h PCIA镇痛泵按压次数(分

  

注:a表示与对照组比较,P<0.05;b表示与S组比较,P<0.05

 

组别对照组S组C组PCIA按压次数9.5±6.1 6.5±3.4a 3.8±2.3ab

2.3 术后麻醉不良反应发生率发生情况

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0进行统计学分析。计量资料以表示,组间比较采用方差分析和Bonferroni校正,计数资料组间比较采用χ2分析,P<0.05表示差异有统计学意义。

 

表4 三组患者术后麻醉不良反应发生情况比较[n(%)]

  

注:a表示与对照组比较,P<0.05

 

组别对照组S组C组恶心17(56.7%)8(26.7%)a 3(10.0%)a呕吐3(10.0%)1(3.3%)0头晕2(6.7%)1(3.3%)0皮肤瘙痒1(3.3%)0 0

2.4 术后患者满意度

术后S组和C组患者满意度均高于对照组患者(P<0.05,见表5),C组患者满意度高于S组患者(P<0.05,见表5)。

 

表5 三组患者术后满意度比较(分,x±s

  

注:a表示与对照组比较,P<0.05;b表示与S组比较,P<0.05。

 

组别对照组S组C组患者满意度2.5±0.6 3.0±0.8a 3.4±0.4ab

3 讨论

阿片类药物PCIA是LC术后常用的镇痛方法,但存在着发生阿片类药物不良反应的风险[13]。TAP在2001年由Rafi首次进行报导,从此在腹部手术中得到广泛应用,超声引导下TAP大大提高了TAP成功率,降低了TAP的操作风险[14,15]。STAPB已被证实可提高LC术后患者镇痛效果,减少术后阿片类镇痛药的使用,降低阿片类药物不良反应的发生率[10-12]。近年来,连续神经阻滞在硬膜外镇痛、股神经阻滞、坐骨神经阻滞和臂丛神经阻滞等中得到了广泛的应用,与单次神经阻滞相比,进一步延长了术后镇痛的持续时间,减少了阿片类药物的使用,提高了患者的满意度[9,16-18]。因此,我们提出猜想,对于LC术后患者,CTAPB较STAPB有着更优越的镇痛效果。

LC术后疼痛包括切口疼痛、内脏疼痛和气腹导致的肩部疼痛,其中,切口疼痛疼痛程度比内脏疼痛和肩部疼痛更加严重[19]。然而,目前对于LC术后镇痛的研究较少对内脏疼痛进行单独讨论。本研究中,术后1、6和12 h S组和C组患者切口部位和腹部深处VAS评分均显著低于对照组患者,说明TAP能有效提高LC术后早期镇痛效果。术后24、48和72 h S组和对照组患者切口部位和腹部深处VAS评分差异无统计学意义,而术后24、48和72 h C组患者切口部位和腹部深处VAS评分显著低于S组和对照组患者,说明STAPB在术后12 h后作用逐渐消退,而CTAPB较STAPB作用时间更加持久,镇痛效果更好。术后S组和C组患者PCIA按压次数均显著少于对照组患者,且术后S组和C组患者恶心发生率均低于对照组患者,说明TAP可减少LC术后患者阿片类药物的使用,从而减少阿片类药物相关的不良反应发生。同时,C组患者术后PCIA按压次数显著少于S组患者,说明CTAPB较STAPB可减少LC术后患者阿片类药物的使用,尽管两组患者术后麻醉不良反应发生率差异无统计学差异,这可能与本研究样本量不足有关。最终,由于良好的术后镇痛效果和较低的麻醉不良反应发生率,C组和S组患者术后满意度均显著高于对照组,且C组患者术后满意度显著高于S组患者。

综上所述,超声引导下CTAPB可有效增强LC术后患者的镇痛效果,减少患者阿片类药物使用,降低阿片类药物不良反应发生率,提高患者术后满意度,可作为LC术后较为理想的镇痛方式,并为其它腹部手术术后镇痛提供参考。

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邓华军,徐鹏
《岭南现代临床外科》2018年第02期文献

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