小肠黏膜下层材料在青少年（14～18岁）腹股沟疝修补术中应用的初步探讨

腹股沟斜疝好发于儿童及青少年，发病原因常常为鞘状突未闭锁形成疝囊。通常情况下，疝囊高位结扎就可以达到治疗目的，但对于一些疝环口较大、存在腹横筋膜缺损的患者，单纯用疝囊高位结扎术复发率较高，需要术中针对腹横筋膜进行修补。目前国内外同行均不主张使用不可吸收的人工材料补片进行儿童及青少年腹股沟疝的修补，原因是儿童和青少年还要生长发育，补片不但不能伸展还可能挛缩，这种矛盾会造成术后局部的疼痛和不适［1］。小肠黏膜下层（small intestinal submucosa，SIS）是一种新型的组织源性生物材料，该材料具有可促进自体组织再生、自身可降解、舒适度高、异物反应小等特点［2，3］，广泛应用于血管、盆腔、胸腹壁、膀胱等组织结构缺损的修复重建中，并取得了良好的效果［4-8］。因此，我们设想，应用SIS材料治疗青少年（14～18岁）腹股沟疝患者，并与单纯疝囊高位结扎术进行对比，观察其临床疗效，科学的评价SIS补片在青少年（14～18岁）腹股沟疝患者治疗中的价值和地位，从而为这一特定人群的腹股沟疝患者的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究采用前瞻性方法，将2016年1月至2017年6月符合下列人选条件的腹股沟疝患者纳入研究：①临床上确诊为原发性单侧腹股沟斜疝；②年龄14～18岁，性别不限；③无心肺、肝肾等重要脏器功能不全，无手术禁忌症；④符合伦理原则，即依目前的理论知识和循证资料，既可行疝囊高位结扎术，又可应用SIS材料行无张力疝修补术；⑤自愿受试者（患者或家属签知情同意书）。详细记录患者的一般资料，如性别、年龄及发病时间（从发病到入院）等。本研究在中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科与汕头大学医学院附属粤北人民医院胃肠外科联合开展。

1.2 材料

组织源性材料为美国COOK公司提供的SIS材料，取自猪的小肠黏膜下层，样品规格：6 cm×13 cm大小，内包装为无菌包装。

1.3 方法

将入组患者分为2组，治疗组与对照组，治疗组应用SIS材料按照Lichtenstein术式［9-10］行腹股沟疝修补，对照组采用传统的疝囊高位结扎术治疗。手术均由同组医生完成。治疗组常规采用硬膜外麻醉或局部神经阻滞麻醉，具体手术步骤如下：患者取平卧位，选择内外环之间平行于腹股沟韧带的斜切口，长约5～6 cm，逐层切开皮肤及皮下组织，打开腹外斜肌腱膜显露腹股沟管，进一步游离精索（或子宫圆韧带）并高位游离疝囊，充分显露内环口及腹横筋膜薄弱区。取SIS材料，确认外包装无破损，无菌操作取出材料并置于生理盐水中浸泡备用。将SIS材料进行修剪，以适应患儿腹股沟管后壁的薄弱缺损区域。使用2/0抗菌微乔缝线间断缝合固定SIS材料，下方固定于腹股沟韧带，上方固定于联合肌腱，内下方覆盖并超过耻骨结节约2 cm，并与耻骨结节外侧的髂耻束缝合固定。可吸收线缝合关闭各层切口。对照组同样采用硬膜外麻醉或局部神经阻滞麻醉，游离精索（或子宫圆韧带）并高位游离疝囊后，高位结扎疝囊，并用7号不可吸收丝线缝合重塑内环口，可吸收线缝合关闭各层切口，术后均常规处理。两组均未使用抗菌药物。

所谓电磁发射技术是不同于传统发射技术(如火箭，火炮)的一种新概念动能发射技术。随着人类的发展，传统的化学发射器已经不能满足人类对更高速度，更高效率的追求。常规的化学火炮由于原理上的限制，发射物的所能达到最大速度超不过发射药燃气的速度。在从古到今经历了几百年的发展后已经接近了理论极限。而火箭这种发射方式不仅昂贵，而且技术方面还有很多不足。正是在这种状况下滋生了电磁发射技术。它利用电磁力做功，将电能转化为发射物的动能。同常规发射技术相比具有其无可比拟的优势。由于不存在化学发射器原理上极限速度的限制，在不计材料等其他因素的情况下，理论上可以将负载加速至接近光速。

采用灰色系统理论进行评价。以各指标的最优值设定理想品种，为参考序列L0，采用初值变换消除量纲，参照张学杰[8]的方法，进行关联系数计算。结合层次分析法确定的权重计算加权关联系数并排序，通过比较与理想品种关联系数的大小对品种的加工适应性进行评价[7]。

1.4 观察指标

两组术中均未发生严重的并发症情况。术后，两组均未出现皮下积液、切口感染的病例；治疗组无材料过敏、深部组织感染病例。两组共出现阴囊血清肿/积液3例，其中研究组2例，对照组1例，经红外线照射理疗等后吸收。

更为残忍的是，戴菲儿尚未死去，艾莉便走进他们的生活。艾莉不知道，当她与秦川做爱，旁边的戴菲儿会是什么感觉。可是她知道她的感觉，她在乎。她在乎的不是秦川，而是戴菲儿。

1.5 统计方法

2016年1月至2017年6月，符合入组条件的腹股沟疝患者共47例，对照组22例，治疗组25例；其中男44例，女3例，年龄14～18岁 ，平均15.8岁。所有患者经手术证实均为腹股沟斜疝，根据中华医学会外科分会疝和腹壁学组分型，其中Ⅰ型疝14例，Ⅱ型疝28例，Ⅲ型疝5例。两组患者的一般资料无统计学差异。详见表1。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料

采用SPSS 16.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）软件包进行统计学分析。实验结果以均数±标准差表示，各组数据比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

我国粗钢产量已连续多年位居世界首位，钢渣是炼钢过程中的副产物，其产量约为粗钢产量的12%～14%，目前我国钢渣年产量已高达1亿t，但利用率较低，不仅造成资源浪费，而且占用土地，另外，《中华人民共和国环境保护税法》于2018年1月1日起施行，钢渣属于固体废物税目(税额25元/t)，解决钢渣处置，提高钢渣利用率已经成为现阶段固废处置的重点关注方向。

2.2 两组术中、术后及随访指标的比较

目前，临床使用较多的腹股沟疝修补材料，如聚丙烯、聚酯材料等，多为不可吸收材料，这些材料植入患儿体内，不但不能随着患儿身体的发育而伸展，而且，还可能会出现挛缩的情况，造成术后局部明显的牵拉、异物感，甚至慢性疼痛感，严重者会影响患者的生长发育及生育。儿童处于生长发育期，自身肌肉组织和筋膜组织会随着年龄的增长而逐渐强壮，那么，有没有一种材料，短时间内可以依靠自身的机械强度阻止疝的突出，而从长远来看，这种材料又能够促进机体肌肉筋膜组织的增生，阻止疝的突出，同时，在体内会逐渐降解，最终不残留异物内，不影响生长发育。

 

表1 两组一般资料比较

  

组别研究组对照组P值例数25 22男/女23/2 21/1＞0.05年龄/岁15.5±1.1 16.1±1.1＞0.05分型/例Ⅰ型 Ⅲ型9 133 5152Ⅱ型＞0.05

分析比较两组患者的术中指标（手术时间、术中出血量）、术后指标（术后住院时间、术后24小时、48小时及出院时的疼痛评分、术后并发症的发生率）和术后随访结果。其中，术后疼痛的评估采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。

儿童及青少年的腹股沟疝多为先天性因素所致，斜疝居多，在全球范围内，各种不同年龄段儿童的腹股沟疝发病率在0.8%～4.4%至13.44%不等，在早产儿更可以达到30%［11］。儿童及青少年的腹股沟疝发病原因多为先天性的睾丸下降后腹膜鞘突未闭锁所致，一般不存在腹壁肌肉筋膜组织的缺陷，单纯疝囊高位结扎术即可以治愈。但对于一些腹股沟管后壁薄弱、腹横筋膜缺损的病人，单纯的疝囊高位结扎后，复发率同样较高，大约2%～4%［12］，因此，对于这部分病人，需要手术修补以加强腹股沟管后壁的薄弱缺损。传统疝修补术，术后患者卧床时间长、恢复慢、影响活动，术后复发率同样较高，那么能不能采用无张力修补术呢？

 

表2 两组患者术中、术后指标的比较

  

组别研究组对照组t值P值例数25 22手术时间/min 51.6±12.7 38.2±7.5 4.48＜0.05术中出血量/mL 14.4±6.5 13.0±5.9 0.793＞0.05住院时间/d 3.4±1.1 5.1±1.3 4.57＜0.05 VAS 24 h 3.4±1.2 2.8±1.4 1.57＞0.05 48 h 2.4±0.8 2.2±1.0 0.681＞0.05出院2.0±0.5 1.8±0.7 1.26＞0.05

3 讨论

术后随访24～36个月，其中，治疗组随访率92.0%（23/25），对照组随访率95.5%（21/22），随访内容包括术后慢性疼痛例数和术后复发例数。治疗组术后未出现复发，对照组术后出现复发1例（0.238%，1/21），治疗组术后复发率明显低于对照组（P＞0.05）；两组术后均无慢性疼痛病例出现。

治疗组25例患者术中出血量与对照组22例患者相当，两者无统计学差异；研究组手术时间长于对照组，两者有统计学差异。术后，治疗组住院时间短于对照组，差异有统计学意义；治疗组术后24小时、48小时及出院时的疼痛评分同对照组相当，两者无统计学差异。详见表2。

组织源性生物材料（tissue⁃derived biomaterials）是当今国内外疝和腹壁外科研究的热点，这种材料取自同种、异种动物的组织，经过脱细胞处理去除组织中含有的各种抗原，完整保留细胞外基质的三维框架结构，这种三维框架结构能够促进机体自体胶原蛋白组织有序的增生，最终修复人体的组织缺损。其中，SIS材料是目前国内外研究较为深入、临床应用较为广泛的一种组织源性生物材料。SIS材料取材于猪的小肠组织，经脱细胞工艺处理后完整保留小肠的黏膜下层基质结构。其成分主要是由胶原蛋白构成，包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原蛋白、弹力蛋白及一些小分子结构，如蛋白聚糖、生长因子等（转化生长因子和血管内皮细胞生长因子）［13，14］。SIS材料修复腹壁缺损的优势是其自身具有一定的机械强度。更为重要的是，SIS在植入机体后，能够发出生物信号诱导机体自身组织细胞及胶原蛋白沿着SIS的三维框架结构有序的长入，这种有序的组织结构增生，能够提供更好的机械强度［15］。同时SIS也会逐渐降解，最终被机体代谢并转化为自体组织［16］，这个过程称之为再塑形（remodeling）过程。随着SIS的逐渐降解和自体组织增生、再塑形过程的进行，腹壁筋膜组织的缺损最终由自体组织完成永久性的修复［17-19］。

基于以上青少年腹股沟疝治疗中的不足以及结合生物补片的优点和特性，现在已有越来越多的学者共识到，使用可吸收的生物材料补片修补青少年腹股沟疝可能是今后的发展方向，并具有很广阔的前景［1］。在我们在研究中，治疗组应用SIS材料行无张力修补术加强腹股沟管后壁，对照组采用传统的疝囊高位结扎术治疗，两组相比较，治疗组的手术时间长于对照组，考虑与缝合固定补片耗时较长有关；而手术创伤，即出血量，无明显差异。治疗组的住院时间短于对照组，差异有统计学意义，说明无张力修补术后，患儿能够更早的下床活动，减少了卧床时间，降低了住院时间。

财务制度不够完善主要是指治理结构不够健全、监管体系薄弱以及风险管理职能缺失。①企业应该设置董事会对其他部门进行制衡，但由于国企改革速度太快，很多企业基于各种考虑和现实问题，并没有设置有效的董事会制度。②国企应设置职工代表大会、内审等内部监督管理体系，但由于企业的监管体系并不健全或者得不到有效执行，使得内部监管部门并不能有效监督国企的运营。③随着科技的进步，新型技术、新兴产品不断涌现，再加上网络安全、无纸化交易操作等问题时常发生，企业必须建立全面风险管理体系，但是目前大多数企业员工并不具备风险管理的能力[3]。

而在术后的并发症的发生情况、术后疼痛评分上，两组无明显差异，说明，SIS材料的植入没有引起明显的炎症、过敏、异物感、疼痛等不适，不会导致并发症的发生情况增多。出院后随访，治疗组无复发病例，对照组1例复发，两组比较无统计学差异；两组均无慢性疼痛的病例出现。虽然两组在术后复发率的比较上无差异，但对照组出现1例复发，该复发患者为Ⅲ型腹股沟疝，考虑与疝环缺损及腹股沟管后壁薄弱缺损范围较大有关，单纯的疝囊高位结扎对于这类患者仍难以达到满意的治愈。预计，随着随访时间的延长、纳入病例数量的增多，治疗组和对照组的复发率比较会出现统计学的差异。

应用SIS材料治疗14～18岁青少年腹股沟疝，能够缩短住院时间，复发率低、并发症少，安全有效，有一定的临床及社会价值。但目前我们的研究，纳入病例较少、随访时间尚短，其远期疗效仍需进一步研究的探讨。

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