不同程度脑白质病变对急性腔隙性脑梗死患者认知功能的影响

脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)的影像学特点主要表现为腔隙性脑梗死、脑白质病变(white matter leison，WML)、脑微出血及扩大的血管周围间隙[1]。CSVD所致认知功能障碍越来越受到关注。WML及LI是脑小血管病最常见的影像特征。腔隙性脑梗死是颅内小血管发生梗死，而导致局部脑组织缺血缺氧，进而出现轻微神经功能损伤的疾病[2,3]。腔隙性脑梗死发生后，患者常可并发WML，且可出现不同程度的认知功能障碍症状[4,5]。随着核磁共振技术不断发展，WML逐渐引起人们的关注，是指大脑双侧对称性半球大量白质异常，多见于60岁以上的老年患者[6]。杨月嫦等[7]研究发现WML除了与脑缺血、血脑屏障破坏有关，且其危险程度还与年龄呈正相关，往往伴有认知功能障碍。美国权威研究神经病机构会议意见推荐采用简明精神状态检查量表(MMSE)及蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估腔隙性脑梗死合并WML的患者的认知功能改变[8]。本研究通过对急性腔隙性脑梗死合并不同程度的WML的患者进行认知功能的评估，了解不同程度WML对急性腔隙性脑梗死患者认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年4月收治的确诊为急性腔隙性脑梗死患者81例，根据颅脑MRI按WML病变程度将患者分为WML 0级、WML 1级、WML 2级及WML 3级共4组。WML 0级18例，WML 1级20例，WML 2级24例，WML 3级19例。4组患者在年龄、性别比、受教育年限、糖尿病、吸烟、饮酒方面等临床基本资料均相近，差异无统计学意义(P>0.05)。但WML 3级组患者合并高血压比例明显高于对照组，且高于WML 1级、WML 2级组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

 

表1 一般资料比较

  

项目WML0级(对照组n=18)WML1级(n=20)WML2级(n=24)WML3级(n=19)年龄(岁)62.30±1.2061.30±3.0260.20±5.2761.30±4.11性别(男,%)10(55.56)12(60)16(66.67)13(68.42)受教育年限(年)9.23±3.4310.21±4.019.96±3.4010.02±4.38高血压病史[例(%)]8(44.44)9(45.00)11(45.83)14(73.68)*#糖尿病史[例(%)]3(16.67)4(20.00)5(20.83)4(21.05)脑卒中病史[例(%)]4(22.22)5(25.00)6(25.00)5(26.32)吸烟史[例(%)]6(33.33)7(35.00)9(37.5)7(36.84)饮酒史[例(%)]6(33.33)7(35.00)9(37.5)7(36.84)

注：与对照组比较，*P<0.05；与WML 1 级组比较，#P<0.05

1.2 纳入与排除标准

浙江省境内公家单位所藏东晋至宋初的敦煌写本201件，这批文献包括浙江博物馆藏176件、浙江图书馆藏20件、杭州市文物保护管理所藏4件和灵隐寺藏1件。这批敦煌写本内容丰富，除佛教经卷外，可以确定的还有道经、经济文书、斋文、诗词、小说、书仪、画像等。藏品大部分为汉文写本，也有6件藏文和少量回鹘文写本，另有零星裱装及包裹写卷的唐代实物。后有学者增录3件，包括浙江博物馆藏仕女像壁画残块和2件温州博物馆藏敦煌文献，将浙藏敦煌文献的数量扩展至204件。

1.2.1 纳入标准：①年龄45～85岁；②符合急性LI的诊断标准;③能配合完成MoCA。

除了上述几种典型的应用方式外，低温等离子技术还广泛运用于纤维织物、高分子聚合物、微流控芯片、固定化酶等。其使用范围覆盖了冶金、军工、医疗、环保、航天、能源等，并且还在持续迸发出强大的生命力。

1.4 颅脑MRI检查 所有患者入组后均进行颅脑磁共振检查，仪器采用飞利浦1.5T MRI，进行颅脑T1加权、T2加权、FLAIR、DWI、MRA扫描。参考颅脑MRI FLAIR相，以Fazekas评分法对WML程度进行分级评分分组。同时应用MMSE及MoCA对患者的认知功能进行评价，其中MMSE量表包括定向力、记忆力、注意力、计算力及语言能力五部分，MoCA量表包括视空间与执行、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆及定向7项，MMSE及MoCA评分量表中均以分数越高表示认知能力越好。对比不同WML程度分组MMSE及MoCA各项评分及总评分，并对WML程度与MMSE及MoCA总分间的相关性。WML程度分组方法：以发现病灶者为对照组；以直径 ≤10 mm的点状病变为轻度组，计为1分；以直径10～20 mm的点、片状病变为中度组，计为2分；以直径 >20 mm的大状病变为重度组，计为3分。根据Fazekas量表[9]将脑白质病变分为4级：MRI正常为0级；点状异常高为1级；斑片状异常高信号(病灶间有融合趋势)或单个病灶直径大于3 mm为2级；病灶已互相融合为3级。由2名神经内科医师依据上述标准进行评判，两人意见不一致时通过协商决定。其中以WML 0级作为对照组，WML 1级，2级，3级分别为试验组。

1.5 认知功能评定 采用MoCA量表分别对4组患者认知功能进行评分。MoCA总分30分，其中包括命名3分，视空间与执行功能 5分(包括画钟测验3分)，注意6 分(包括计算 3分)，语言3分，延迟回忆5分，抽象2分、定向6分。MoCA评分≥26分为正常，<26分为认知功能损害。 对于受教育年限<12年的受试者，在测试结果上加1分，以校正文化程度的偏倚。

（三）加大力度，补齐住房短板。一是加强业务指导。建委部门要联合发改委、国土房管等相关部门，加大对相关区县C、D级危房改造、易地扶贫搬迁、农房“四改”、风格风貌改造的监督指导力度，及时协调解决有关问题。二是加快资金兑付。对完工的项目尽快组织验收、完善资料，把应该兑现的资金尽快兑现到位，加快危房改造进度。三是持续推进农房整宗地收储工作。加快融资资金拨付进度，切实降低易地扶贫搬迁户大额负债风险，真正解决好资金积压问题。

1.2.2 排除标准：①存在痴呆的患者；②关键部位的LI，脑叶梗死导致的严重认知功能障碍，显著影响认知功能评估者；③不能进行颅脑MRI检查者；④有脑外伤、颅脑肿瘤、大面积脑梗死者；⑤有严重的言语功能障碍、视听力障碍而不能配合评估者；⑥正在服用影响认知功能药物者；⑦颈部或颅内血管狭窄>50%者。所有受试患者对本研究知情并签署知情同意书。

2.3 实验室检测指标比较 4组患者的血脂指标(TG、TC、LDL-C)、空腹血糖水平差异无统计学意义(P>0.05)，WML 2级、3级组患者HcyCRP水平较WML 0级明显升高，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

1.3 搜集数据 登记入组患者年龄、性别、受教育年限、吸烟史、饮酒史及既往是否患者高血压病、糖尿病、脑卒中等病史。测定患者三酰甘油(triacylglycerol，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)等。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料以百分比(%)表示，组间比较采取χ2检验，计量资料以表示，两两比较采取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

报告指出，截至2017年，我国饮料年产量已超过1.8亿吨，25年来增长440倍；主营业务收入6125亿元，10年来增长2.3倍；利润突破500亿元，10年来增长2.7倍；行业总资产规模达4883亿元，规模以上企业数达2161家，从业人员近50万。在饮料行业蓬勃发展的背景下，一批中国本土品牌脱颖而出，逐渐成为全国、区域或细分市场的主力品牌，中国本土（含港澳台）品牌产量约占行业总产量的76%。此外，中国传统饮品或以中国传统食材为主要原料的饮品越来越受到消费者的欢迎。

2 结果

脑小血管病在病理改变上主要累及颅内小血管，它是脑血管病的重要组成部分[10]。研究发现，小血管病所导致的认知障碍约占血管性认知障碍的50%，脑小血管病中的与脑白质病变认知功能障碍密切相关,以记忆力损害、执行功能的障碍、信息处理速度的减慢等方面尤为突出，是WML认知功能障碍主要表现[11,12]。脑白质主要成分为包括髓鞘、轴突及少突胶质细胞，不含神经元胞体，因其位于脑皮层灰质下方，并占据了整个人脑容积的一半以上，所以要比灰质要容易发生缺血损害。脑内皮质与皮质下结构和皮质与皮质之间大量的神经纤维在形成复杂的信号传导，主要是依靠脑白质的神经纤维功能来执行神经传导功能。当腔隙性脑梗死时，会损伤脑白质纤维结构及功能，脑内相关的功能区神经纤维传导通路中断，尤其是主要负责学习或记忆、调节情绪及内脏活动等高级神经活动的边缘系统，其与认知系统最为密切。因此长期高血压、脑内小血管硬化导致神经元胶质增生与轴突髓鞘脱失，是目前临床腔隙性脑梗死伴白质病变主要原因[13,14]。

 

表2 4组MMSE评分比较 分,

  

组别定向力记忆力注意力计算力语言能力总评分对照组(n=18) 5.56±0.215.73±0.185.69±0.215.79±0.325.56±0.2130.32±0.61WML1级(n=20)4.32±0.304.43±0.283.53±0.25*4.61±0.284.60±0.3025.36±1.21WML2级(n=24)3.40±0.23*3.56±0.16*3.06±0.20*#3.40±0.12*3.52±0.26*23.56±2.35WML3级(n=19)3.10±0.32*#3.18±0.13*#4.66±0.223.06±0.31*#3.13±0.20*#19.10±1.17*#

注：与对照组比较，*P<0.05；与WML 1 级组比较，#P<0.05

2.2 4组患者MoCA评分总分及各分项比较 MoCA量表总分比较，WML 3 级患者的评分较WML 0级、1级明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；2级总分较0级，1级比较亦有所下降，差异有统计学意义。MoCA各分项比较，WML 3级最低，对照组最高。WML 1级同对照组比较，在注意(包括计算)方面有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

阀芯与阀套连接通常采用螺栓锁紧阀套后再用螺钉紧固防松。从抵抗介质侧面冲击方面分析，优化方案为在阀芯和阀套处进行外部焊接处理，以保障其安全可靠性。

 

表3 4组患者MoCA评分总分及各分项比较 分,

  

项目WML0级(n=18)WML1级(n=20)WML2级(n=24)WML3级(n=19)总分25.95±1.5225.53±1.8922.77±1.63*#21.27±2.31*视空间与执行5.41±1.075.42±0.454.02±1.01*#3.83±0.62*#命名2.41±0.722.37±0.622.29±0.222.12±0.42*注意5.03±1.124.13±0.92*3.46±0.81*#3.43±0.72*#语言2.53±0.822.66±0.982.54±0.742.41±0.32*#抽象1.50±0.531.58±0.661.55±0.291.65±0.55*延迟回忆4.02±1.024.18±1.223.88±0.923.56±0.83*#定向5.05±1.125.19±0.904.93±0.844.27±0.42*#

注：与对照组比较，*P<0.05；与WML 1级比较，#P<0.05

蠕虫状链模型的均方末端距修正·····························刘引烽 周 洁 (6,938)

 

表4 实验室检测指标比较

  

指标WML0级(n=18)WML1级(n=20)WML2级(n=24)WML3级(n=19)TG(mmol/L)2.03±0.722.12±0.541.99±0.642.10±0.34TC(mmol/L)4.76±1.134.87±1.094.69±1.114.79±0.99LDL-C(mmol/L)2.62±0.642.73±0.852.81±0.562.80±0.57FBG(mmol/L)5.55±1.095.61±1.285.24±1.125.72±1.19Hcy(mmol/L)7.91±1.117.72±1.588.05±2.0115.73±2.67*CRP(mg/L)3.23±0.953.86±1.123.56±1.256.69±1.03*

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

2.1 4组MMSE评分总分及各分项的比较 4组各项MMSE评分及MMSE总评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；WML 3 级患者的评分较WML 0级、1级明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；2级总分较0级，1级比较亦有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)。MoCA各分项比较，WML3组最低，对照组最高。见表2。

WML患者CT检查及核磁共振检查可见T2加权中白质区弥漫性或对称性点、片状低密度改变[15,16]，是以认知功能及智力下降为主要临床表现的疾病之一。虽然WML的发病机制、病理学基础研究尚不十分清楚，但目前研究发现当脑内小血管缺血后可导致局部脑神经供血不足，发生局限性的缺血、缺氧，损伤脑组织诱发出认知功能障碍等主要临床表现[17,18]。WML患者认知功能障碍发生率及其病情的严重程度均较重，因此认知功能障碍与WML相关研究，已成为目前临床研究的热点及重点之一。研究发现在痴呆或非痴呆患者中，WML都与认知功能障碍相关[19]。WML的存在可以作为认知功能障碍早期的预警信号。脑白质病变以记忆力损害、执行功能的障碍、信息处理速度的减慢等方面尤为突出，是导致认知功能障碍主要表现。大脑白质由围绕脑室及皮质下白质组成，与记忆、行为和情感智力活动相关的白质纤维连接，分别通过基底外侧缘环的脑室周围形成，内侧边缘环，环3防御边缘环和基底神经节和中心与认知功能，如记忆和学习大量神经元和神经纤维相关，并与前额有广泛的联系，因此当脑内和皮层下白质病变，白质纤维一旦遭到完整性破坏，从而影响认知功能，白质病变更为严重，对神经纤维网络造成更严重的损害，认知障碍更明显。现在WML和严重程度与认知功能有关，国外研究人员发现，脑室周围白质损伤可导致认知功能受损，主要是精神运动缓慢和执行功能受损，认知功能受损程度与WML严重程度密切相关[20,21]。

大脑皮质下区域的小范围及深部梗死，包括深部白质，基底神经节，内囊，丘脑，脑干等。除局灶性神经功能障碍外，其他可能导致认知功能障碍。可以表现为缺乏执行功能，思维缓慢，主动和抽象思维受损，其中执行功能和信息处理速度主要受损。对国外数百名患者的随访研究发现，腔隙性脑梗死与执行功能障碍和精神运动速度相关，腔隙性梗死被认为是认知障碍的危险因素。腔隙性梗死的数量是执行功能障碍的独立危险因素。腔隙性脑梗死导致认知障碍，梗死部位与梗死数有关。发现于丘脑和基底神经节腔隙性脑梗死和脑梗死相关的认知功能障碍，深层白质腔隙性脑梗死与认知功能障碍无关；病理学研究证实，老年痴呆症患者的灰质腔隙性梗死并不患有认知功能的独立危险因素，这进一步表明，梗死部位与腔隙性脑梗死引起的认知障碍密切相关[22-25]。虽然腔隙性脑梗死主要发生在肢体运动障碍，头痛等神经损伤症状是主要的临床表现，但最近的研究发现腔隙性梗死发生，也可导致脑小血管玻璃像变性或纤维蛋白样坏死，从而影响颅内灌注，是脑白质病变的病理特征[26,27]。

腔隙性脑梗死既可表现为局灶性神经系统功能缺损症状，还可表现为认知功能障碍，可以累及患者语言、执行功能等不同的认知领域。Vermeer等[28]学者的研究表明腔隙性脑梗死患者痴呆的发生率为正常人的2倍，且单发腔隙性脑梗死发生于关键部位，如丘脑常引起认知功能的受损甚至痴呆。笔者研究发现单纯急性腔隙性脑梗死患者即WML 0级组患者MoCA总分平均值小于正常值，提示腔隙性脑梗死对认知功能存在影响。但本研究没有进一步开展关于腔隙性脑梗死的部位、数量及体积等因素对认知功能的影响，下一步会开展相关工作。

本研究显示，急性腔隙性脑梗死合并WML患者出现认知功能损害较单纯腔隙性脑梗死组(WML 0级)明显，认知损害的以视空间与执行能力、注意方面损害出现较早，严重WML病变表现为整体认知能力下降。既往研究认为WML引起认知功能障碍可能存在有“阈值效应”[29]。本研究发现随着WML病变程度的加重，认知功能障碍也越严重。WML 1级组患者仅注意力受影响，WML2级组患者则影响了MoCA总分、视空间与执行功能、注意力；而WML3级组患者则影响了整体认知功能。段立晖等[30]研究表明，随着WML病变程度加重，认知功能障碍越明显，且认知功能障碍主要表现在记忆力、计算力、视空间及执行能力等方面。孙丽伟等[31]研究表明WML患者在延迟回忆、视空间与执行能力方面存在明显损害。WML程度越严重，认知功能下降则越明显。本研究与上述研究结论基本一致。

高血压病被认为是WML重要的相关因素,目前大多数研究认高血压是导致WML的危险因素之一。但也有研究认为血压增高与脑白质病变无关。另外,大量研究发现良好的血压控制能延缓WML的进展[32],然而Weber等[33]学者进行的一项试验中发现降压治疗未能延缓WML的进展。高血压与WML的关系仍存在争议。本研究发现WML严重组患高血压病患病比率偏高，间接支持高血压为WML危险因素说法。张永红等[34]研究认为WML伴认知功能损害与低教育程度有关。本研究中各组的受教育程度无明显差别，可能与选取的病例样本量少有关。

血脂是动脉粥样硬化发病机制中关键的致病因素之一,但血脂指标与WML的有无关系仍存在争议。血糖升高与WML的关系也存在争议。Hcy水平升高被认为是WML的危险因素,与WML呈正相关。Wright等[35]在研究中发现，HHCY与WML的严重程度相关。超敏CRP是机体炎性反应的重要指标。周行对缺血性WML患者进行研究发现，超敏CRP是缺血性WML的明确危险因素[36]。本研究4组患者血脂(TG、TC、LDL-C)、空腹血糖水平无明显差别，而WML3级组患者HCY、CRP较对照组明显升高，支持既往研究结论。

总之，本研究发现对急性腔隙性脑梗死合并WML患者出现认知功能损害较未合并WML组即单纯腔隙性脑梗死组明显，认知功能障碍早期以视空间与执行能力、注意力等方面为主。随着WML变程度加重，认知功能障碍越明显，最终表现为整体认知功能的下降。由于本研究仅选取MMSE评分及MoCA评分评价认知功能，因评分量表存在一定的局限性，故本研究结果同样也存在一定的局限性。且本研究样本量小，其结论仍期待进一步大样本实验更为全面地评价腔隙性脑梗死患者WML程度与认知功能的相关性。

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