正五聚体蛋白3评估小儿脓毒症严重程度及心血管功能损害的价值

正五聚体蛋白3(pentraxin 3，PTX3)是参加炎性反应的蛋白超家族成员之一，与C-反应蛋白(CRP)同属于一个超家族，是一种可以反应心血管功能损害的炎性因子[1,2]。小儿脓毒症是一种起病较急、进展迅速的致死性疾病，其发展过程中常伴随心血管功能损害，严重威胁着患儿的健康[3]。目前临床上常见的诊断脓毒症的炎性指标有CRP、降钙素原(PCT)、白细胞计数(WBC)等，但这些诊断指标缺乏特异性，同时脓毒症伴发的心血管功能损害的早期既无明确的实验室诊断指标，也无明显的症状及体征[4]。既往有研究提出PTX3可用于小儿脓毒症诊断及预后的评估，Kang等[5]发现PTX3在诊断脓毒症的特异度和敏感度可达到0.77和0.68，说明其是一个可以诊断脓毒症的辅助生化指标，在预测脓毒症性心力衰竭也有一定的价值。但目前国内关于PTX3与其他实验室指标诊断特异性比较及其与心血管功能损害的关系研究甚少，同时关于PTX3与小儿脓毒症预后仍缺少充分的循证医学依据[6,7]。基于以上研究背景，现对我院儿科重症监护室2015年2月至2017年2月入住的72例患儿进行临床资料、实验室指标、及预后情况统计学分析，探索PTX3在评估小儿脓毒症严重程度及心血管功能损害提供的临床价值。

图3(a)是氧化石墨烯的透射电镜图。从图中很明显地看到GO的结构是片状的。(b)图是高倍率下的TEM，能够看出GO没有晶格存在，其插图的电子衍射是环形的，这说明GO的结构是无定型的。图3(c)是经远红外光波处理4 min后得到的还原氧化石墨烯的透射电镜图，能够发现，还原氧化石墨烯的片层大小是几平方微米，其表面有褶皱和小孔，有利于离子的运输[25]。其高倍率下的电镜图(图d)显示了单层结构的石墨烯，插图也能明显地看到六方晶格。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年2月至2017年2月入住西安交通大学医学院附属儿童医院儿科重症监护室患儿，纳入标准：(1)年龄>30 d；(2)急性起病，伴有呼吸或神经系统感染性疾病；(3)无严重肝肾疾病、先天性疾病、急性呼吸衰竭、急性心肌疾病及其他慢性疾病的患儿。诊断标准：脓毒症、脓毒症休克的诊断及病情严重分度参见中华医学会重症医学分会2014年制定的《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[8]。同时本研究经医院伦理会同意，所有入选患儿家属了解研究目的并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料:收集患儿性别、年龄、病程、初发病等资料。患儿入住重症监护室1 d内于上午8∶00左右采集静脉血2 ml，检测以下实验室指标：血浆PTX3浓度、肌钙蛋白、脑钠肽、肌酸激酶、WBC、CPR、PCT等。

项目管理会计核算是我国当前正在积极推广的重要管理方式。但是，由于我国在这方面起步较晚，在应用过程中也暴露出了许多问题。主要体现在以下几个方面。

1.2.2 PTX3检测方法:以柠檬酸钠作为抗凝剂，混匀后常温下静置10～20 min。离心15 min(3 000 r/min，直径360 mm)后收集上清液于ET管中。采用双抗体夹心法测定PTX3浓度，用酶标仪测出450 nm波长下的吸光度(OD值)，通过标准曲线换算出样品中PTX3含量。以上所用试剂均来自于美国RB公司，所有采集血样均由同一实验室专业人员进行检测[9]。

1.2.3 分组:根据患儿感染程度分为非脓毒症组、脓毒症、严重脓毒症组。根据患儿血浆PTX3浓度，按Mauri等[10]的方法分为3组,其中PTX3浓度<44 ng/ml为轻度升高组，44 ng/ml≤PTX3<132 ng/ml为中度升高组，≥132 ng/ml为重度升高组。分析患儿入院1 d不同PTX3浓度升高分组与感染程度分组之间的相关性、不同PTX3升高程度与脓毒症患儿心肌酶变化以及不同感染严重程度患儿各种实验室诊断指标之间的差异。

2.3 PTX3水平与其他炎性指标比较 3组患儿的PTX3、CRP、PCT等指标随着感染程度的加深而呈升高趋势(P<0.05)，而WBC指标在不同感染程度组的患儿相比差异无统计学意义(P>0.05)。PTX3和其他炎性指标在诊断脓毒血症方面，PTX3、PCT、CRP、WBC在ROC曲线下面积分别为0.729、0.668、0.627、0.552(P=0.001、0.015、0.066、0.451)，PTX3在诊断脓毒血症敏感度和特异度均高于PCT和CRP。见表2，图1。

2.4 PTX3与心血管功能损害 在不同PTX3升高组之间，心肌酶学评价指标肌钙蛋白、BNP、肌酸激酶等原始值均随着PTX3指标的升高而升高，且统计学发现在PTX3不同程度升高组间3种指标差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

人的自由全面发展是马克思人的解放理论的旨归，而人的共同体则是保障人的自由全面发展的社会形式。在马克思看来，实现人自身的解放只有建立在资本主义私有制被消除、旧式分工被消灭的基础之上，届时人与人才能在全面深刻的社会变革的前提下相结合，形成“自由人联合体”即人的共同体。而人只有生活在共同体中，才能实现自由个性的全面发展；只有“在真正的共同体的条件下，各个人在自己的联合中并通过这种联合获得自己的自由”[3]199，人的自由全面发展的最高追求才会实现，人才能逐步走向自由自觉的美好生活，最后通达人的解放的终极状态。

2 结果

2.1 一般情况分析 共纳入患儿72例，其中男40例，女32例；年龄30 d～12岁2个月，其中<2岁31例，2～4岁24例，>4岁17例。按感染程度分组，非脓毒症组32例，男21例，女11例；平均年龄(2.2±1.3)岁；脓毒症组28例，男19例，女9例；平均年龄(2.1±1.4)岁；严重脓毒症组12例，男7例，女5例；平均年龄(2.3±1.5)岁。3组患者在性别比、年龄、初发病差异无统计学意义(P<0.05)。同时根据PTX3浓度分组，轻度升高组29例，中度升高组31例，重度升高组12例。

调查对象中，男女比例为1.00∶1.08，女性游客略高于男性；从年龄分布情况看，中年游客比例最高，占比53%，其次为青年游客30%；从文化程度上看，受访游客整体受教育水平较高，本科及以上学历占62%，大专学历占31%；从收入水平看，受访游客整体收入水平较高，月收入水平在5 000元以上的占比35%，月收入为3 000～5 000元的游客占比49%，月收入水平在3000元以下的游客占比16%。

2.5 PTX3及BNP与预后 72例患者根据治疗情况分为预后好和差2组，以住院时长超过20 d未见好转或死亡为预后差，其中预后好组49例，预后差者23例，PTX3轻度、中度、重度升高组中预后好与预后差的例数相比有统计学意义(Z=-4.309，P=0.000)，且PTX3轻度升高组患者预后好的比例明显高于中、重度升高组(P<0.05)。此外，在预测患儿预后方面，PTX3和BNP在预测预后方面ROC曲线下面积分别为0.784(P=0.000)和0.618(P=0.110)，PTX3在预测预后方面特异度和敏感度方面均高于BNP。见表4，图2。

 

表1 脓毒症感染程度与PTX3升高相关性 例(%)

  

组别PTX3轻度升高PTX3中度升高PTX3重度升高非脓毒症组(n=32) 22(68.8)10(31.2)0脓毒症组(n=28) 6(21.4)19(67.9)3(10.7)严重脓毒症组(n=12)1(8.3)2(16.7)9(75.0)

政策二：5月3日，为进一步聚焦深度贫困地区，更好发挥宽带网络优势，助力打好精准脱贫攻坚战，工信部印发了《关于推进网络扶贫的实施方案（2018－2020年）》。

 

表2 不同感染程度PTX3与其他炎性指标比较

  

组别PTX3(μg/L)WBC(×109)CRP(mg/L)PCT(μg/L)非脓毒症组(n=32) 52.3±23.211.4±3.15.7±2.11.6±1.2脓毒症组(n=28) 182.7±52.513.7±4.38.0±3.82.5±1.6严重脓毒症组(n=12)516.9±116.214.0±5.719.3±9.49.6±8.1F值18.3523.0959.41616.083P值<0.05>0.05<0.05<0.05

  

图1 脓毒血症患儿PTX3水平与其他炎性指标的ROC曲线

 

PTX3：正五聚体蛋白3；WBC：白细胞；CPR：C反应蛋白；PCT：降钙素原

1.3 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验或秩和检验，采用Spearman等级相关分析法分析脓毒症患儿感染程度与不同程度PTX3升高组之间的相关性，PTX3与不同炎性指标诊断疾病和预测预后的能力采用ROC曲线，P<0.05为差异有统计学意义。

2.2 脓毒症患儿感染程度与不同程度PTX3升高组相关性 随脓毒症患者感染程度的增加，PTX3轻度和中度升高组的发生率减小；严重脓毒症组PTX3重度升高组中所占比例明显高于轻度和重度升高组，采用Spearman等级相关法分析显示炎症感染程度与PTX3升高程度存在相关性，差异有统计学意义(r=0.641,P=0.00)。见表1。

 

表3 不同PTX3升高组心肌指标的变化

  

组别肌钙蛋白(μg/L)BNP(ng/L)肌酸激酶(U/L)PTX3轻度升高组(n=32)0.01±0.00283.6±102.416.2±4.0PTX3中度升高组(n=28)0.05±0.02945.5±320.218.8±9.4PTX3重度升高组(n=12)0.09±0.062430±721.228.2±14.6F值17.05115.66214.710P值<0.05<0.05<0.05

 

表4 不同PTX3升高组与预后的关系 例(%)

  

组别PTX3轻度升高组PTX3中度升高组PTX3重度升高组预后好(n=49)27(55.1)19(38.8)3(6.1)预后差(n=23)2(8.7)12(52.2)9(39.1)Z-4.309P值0.000

3 讨论

PTX3是近几年发现的评估炎症程度的重要生物指标，与临床常用的炎症评价指标CPR属于同一个五聚体超家族，但由于二者在聚体长度、基因构成、信号通路、作用途径等方面存在差异，所以其主要生物学作用并不完全相同[11]。PTX3主要产生于受损的心肌细胞、激活的内皮细胞和中性粒细胞等，是一类可以反映心血管和心肌组织损伤的炎症指标[12]。健康人群血浆PTX3浓度水平很低，多在2 μg/L以下。Gustin等[13]发现随着患者发病的进展，PTX3呈现逐渐升高的趋势，并在疾病进展中期达峰，随后随着炎症的消退PTX3浓度逐渐降低直至恢复正常。同时与CRP相比，PTX3出现较晚但持续时间较长，能够作为验证炎症是否持续存在的一种指标。

  

图2 PTX3和BNP指标在预测患儿预后的ROC曲线

 

PTX3：正五聚体蛋白3；BNP：N-末端钠尿肽

3.1 PTX3与脓毒症的诊断及严重程度评价 有研究发现PTX3浓度可作为预测脓毒症严重程度的重要评价指标[14]。我们研究发现，随脓毒症患者感染程度的增加，PTX3轻度和中度升高组的发生率减小；严重脓毒症组PTX3重度升高组中所占比例明显高于轻度和重度升高组，且通过相关分析显示炎症感染程度与PTX3升高程度存在相关性(r=0.641,P=0.000)。这与Kang等[5]研究结果一致，其对确诊为脓毒症或严重脓毒症的100例患儿进行研究，分别于人院1 d内、3 d、7 d检测所有患儿血浆PTX3浓度，结果发现脓毒症患儿在确诊后PTX3持续升高，且在不同感染严重程度的脓毒血症患儿PTX3水平持续时间及达峰浓度不同，严重脓毒血症组PTX3浓度较高且持续时间更长。本研究还发现，在预测感染程度方面与其他炎症指标相比，PTX3、CRP、PCT等指标均随着感染程度的加深而呈升高趋势(P<0.05)，表明PTX3可与临床常用炎症预测指标CRP、PCT一起为脓毒症患儿的感染程度提供更多实验室指标和判定依据。此外，在PTX3和其他炎性指标在诊断脓毒血症方面，PTX3、PCT、CRP、WBC在ROC曲线下面积分别为0.729、0.668、0.627、0.552，PTX3的ROC曲线下面积在几者中最大，且在诊断脓毒血症敏感度和特异度均高于PCT和CRP，表明PTX3在诊断脓毒症方面比其他几种炎症指标更具有临床优势，能够提高诊断准确性并减少误诊概率，这与Kusnierz-Cabala等[15]研究结果相似，其发现在重症胰腺炎早期，PTX3浓度变化与白介素6(IL-6)相似，且达峰水平比CRP更早，PTX3更有助于早期评估和预测重症胰腺炎的严重程度。而Duran等[11]则研究发现，在COPD急性加重期，CRP水平与患者疾病严重程度呈正相关，而PTX3水平则与COPD急性加重期和疾病严重程度无关。因此，我们可以得出：PTX3可作为临床诊断和评价患儿脓毒血症严重程度的指标之一，可能对患儿感染严重程度的评估和判断患儿感染是否缓解具有重要的价值，但需要更多的临床循证医学证据。

3.2 PTX3与心血管功能损害 PTX3是近来研究发现的新的血管炎性标志物,参与了动脉粥样硬化性疾病和脑血管疾病等多种病理过程[16,17]。体外试验已经证实，PTX3能改善血管内皮细胞功能，并促进受损的内皮细胞增殖和新生血管的形成[18]。此外有研究发现，PTX3在预测急性心肌梗死3个月内的死亡风险比CRP更好，且PTX3血浆浓度水平高低与心力衰竭的发生概率密切相关[4]。同时，George等[19]在检测了160例ST段抬高型心肌梗死入院时PTX3水平，并评估了6个月主要不良心血管事件包括全因死亡率、再住院和冠状动脉搭桥手术概率，也发现PTX3可作为ACS患者预后的重要生物标志物。本研究发现在不同PTX3升高组之间，心肌酶学评价指标肌钙蛋白、BNP、肌酸激酶等原始值均随着PTX3指标的升高而升高，且统计学发现在PTX3不同程度升高组间3种指标差异均有统计学意义(P<0.05)，表明PTX3与心肌酶谱一样，在脓毒症患儿心血管功能损害方面具有相似的诊断价值，可在心血管疾病方面的诊断和评估具有良好的应用前景。

3.3 PTX3水平与患儿预后预测 在预测预后方面，Jie等[20]112名患有脓毒性休克的患者进行研究，发现PTX3水平是脓毒性休克患者28 d死亡率的独立预测因子，高PTX3水平(高于中值)与28 d低生存率之间有统计学意义，Mauri等[21]也得到相似的结论。本研究发现PTX3轻、中、重度升高组中预后好与预后差的例数相比有统计学意义(Z=-4.309，P=0.000)，且PTX3轻度升高组患者预后好的比例明显高于中、重度升高组(P<0.05)。在预测患儿预后方面，PTX3和BNP在预测预后方面ROC曲线下面积分别为0.784(P=0.000)和0.618(P=0.110)，PTX3在预测预后方面特异度和敏感度方面均高于BNP。这与Kim等[22]研究结果一致，其发现PTX3是严重脓毒症死亡率的重要预后指标，预后差的患者具有更高的PTX3水平，与PCT、中性粒细胞、CPR等指标相比，PTX3是Cox风险模型中唯一的独立预测指标(≥140 ng/ml；HR 7.16,95%CI 2.46～15.85，P=0.001)。因此，可以说明PTX3在预测患儿预后方面与其他指标相比明显占优势，有利于指导临床医生早期对患儿进行预后评估。

综上所述，脓毒症患儿血浆PTX3水平在诊断和评估疾病严重程度具有重要的意义，且在心血管功能损害的诊断和预后评估也有重要的价值。

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