不同类型喉镜在颈髓损伤患者全麻气管插管中的效果观察

据相应的流行病学调查显示，我国目前总的颈髓损伤人数已经超过百万，且还呈现出逐年增长的趋势，每年增长的人数大约为12万，对于颈髓损伤的患者而言，因其整个颈部的活动受限，造成其整体的气管插管难度较大，患者困难气道的发生率较高，一旦操作不当，发生神经功能恶化的概率也较大，因而对于颈髓损伤的患者而言，如何选择一种快速、安全操作又较为简单的方式十分的重要[1,2]。目前在临床的报道中，相应的学者有分别研究Shikani硬质喉镜、GlideScope视频喉镜、McGrath-5型视频喉镜应用于颈髓损伤患者的临床研究[3-5]，但目前笔者发现国内尚未有这几组喉镜同时进行随机对照的临床研究，为进一步明确这几种喉镜在临床实战中的优劣，笔者特进行本次研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月1日至2016年1月1日中国医科大学附属第四医院院收治的颈髓损伤且需行气管插管的患者120例，通过计算机随机分组的方式将其分为Shikani硬质喉镜组(A组)、GlideScope视频喉镜组(B组)、McGrath-5型视频喉镜组(C组)以及Macintosh直接喉镜组(D组)，每组30例。A组中，男16例，女14例；平均年龄(43.5±2.7)岁；体重(65.7±3.8)kg；BMI(24.8±0.7)kg/m2。B组中，男15例，女15例；平均年龄(44.6±2.8)岁；体重(66.6±4.3)kg，BMI(25.8±0.9)kg/m2。C组中，男17例，女13例；平均年龄(46.5±3.1)岁；体重(64.6±3.6)kg，BMI(25.8±0.9)kg/m2。D组中，男16例，女14例；平均年龄(44.6±2.8)岁；体重(66.7±3.6)kg，BMI(25.8±0.8)kg/m2。4组患者在男女比例，平均年龄、平均体重、BMI值上差异均无统计学意义(P>0.05)。本次研究经过本院医学伦理委员会的审查通过。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：所有患者的ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级，在心功能分级上，患者的分级也均为Ⅰ～Ⅱ级；所有患者在术前均没有长期服用能够影响血压、心率的药物；所有患者在知情同意书上签字。

1.2.2 排除标准：患者存在严重的肝肾功能不全；患者患有心脏疾患，包括：房室传导阻滞、窦缓、病窦综合征；患者存在呼吸道梗阻；患者有精神疾患史；患者拒绝在知情同意书上签字的。

1.3.2.4 Macintosh直接喉镜组(D组)：左手将喉镜持住，使用传统的方法将会厌挑起，并充分地暴露声门，在暴露声门的同时使用C臂机拍摄患者即刻的颈椎侧位片，随后将带管芯的气管导管用右手置入，最后拔出针芯完成插管，在完成插管的即刻使用C臂机拍摄患者的颈椎侧位片。

式中，Z为各段波阻抗，k为波数，ω为角频率，c为纵波在细长杆中的传播速度，ρ和S分别为换能器各段密度和横截面积。

我们就沿着河堤，匆匆往上游赶。五月的太阳毒得很，差不多是申时了，太阳还挂得老高。河面不时吹来阵阵热风，熏得人闭气。大约走了二十来里，天刚擦黑，大梁说今朝就走到这儿吧，你有身孕，往后可得悠着点儿。

1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.3.2 不同类型喉镜的操作方法：所有4组患者的插管均由同一位麻醉师完成。

1.4 观察指标 观察4组患者在暴露声门时和插管后颈椎的曲度变化(四线法C2-7Cobb角评价颈椎的曲度变化)；在插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的血氧饱和度(SPO2)、心率(HR)和平均动脉压(MAP)变化；插管的成功率以及所需时间(其中我们设定3次插管均不成功，则判定插管失败)；术后并发症的发生情况。

1.3.2.2 GlideScope视频喉镜组(B组)的具体操作方法如下：其中将患者的上下齿用右手拨开，麻醉师左手持喉镜，沿着患者的口腔右颊将喉镜叶片置入，向左侧推移患者的舌体，利用显示屏幕来观察整个会厌以及声门的暴露情况，最后再将整个声门暴露，此时利用C臂机去拍摄患者充分暴露声门时候的颈椎侧位片，随后插入气管导管，并使用C臂机拍摄患者即刻的颈椎侧位片。

2.2 4组患者不同时间段SPO2、HR以及MAP的变化 4组患者的T1到T4时间的SPO2均无显著变化(P>0.05)，B、C组T3到T4点MAP和HR变化均要低于D组，B、C组间差异无统计学意义(P>0.05)，A组T3到T4点MAP和HR变化均要低于B、C组(P<0.05)。见表2。

1.3 试验方法

1.3.2.1 Shikani硬质喉镜组(A组)的具体操作方法如下：先将Shikani的镜体部涂以石蜡油，将络合碘涂于前端镜头，并对镜子的光源进行检查，确定目镜清晰后将气管导管套入，最后在对于光源的调节上，使得距离气管导管的距离为0.5 cm，随后进行固定。麻醉师右手持镜柄，左手进入患者的口腔内，将患者的下颌部抬起，从患者的口角左侧将镜杆推入，整体顺着口咽的曲线往下滑，在患者的咽侧壁和颈前区的部分寻找到镜头的光点，操作中使得光点尽量往中间滑动，在操作过程中一直到在甲状腺的软骨处出现清晰明亮的光斑通过，并且在目镜下也能顺利看到声门，此时利用C臂机去拍摄患者即刻的颈椎侧位片，随后把喉镜的尖端慢慢地往下推送，在整个尖端顺利通过声门见到气管环之后，整个右手保持不动，左手将气管导管轻柔的推入，随后将镜杆退出，上述操作步骤完成后使用C臂机去拍摄患者插入气管导管后的颈椎侧位片。

2.1 4组患者在暴露声门时和插管后颈椎的曲度变化比较 B、C组患者在暴露声门时和插管后颈椎的曲度变化要小于D组(P<0.05)，但2组之间的变化差异无统计学意义(P>0.05)，A组患者在暴露声门时和插管后颈椎的曲度变化要小于B、C组(P<0.05)。见表1。

根据导则，本工程年径流总量控制率为75%，对应的设计降雨量为29.2mm。采用简易容积法计算，对应绿化带滞蓄水深度约为18mm。在下沉式绿化带内设置溢流式雨水口，雨水口高出绿化地坪18cm，溢流式雨水口按20～50m间距布置，并与雨水检查井的位置相对应。降雨发生后，地表径流经沉砂池溢流进入下沉式绿化带，经绿地蓄渗饱和后，多余的雨水溢流至雨水口，通过雨水口连接管排至雨水主管。

1.3.1 术前处理：所有患者术前8 h禁食水，在术前30 min均给予患者0.5 g阿托品肌内注射，进入手术室后常规的对患者建立相关的静脉通路，在对患者进行气管插管前，按照10 ml/kg的量滴入乳酸林格氏液。对于所有的患者均常规监测血氧、心率、血压以及呼吸频率。在麻醉诱导上，所有患者均使用罗库溴铵0.6 mg/kg,舒芬太尼0.4 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,咪唑安定0.05 mg/kg的剂量静推，所有患者均在此之后给予面罩纯氧加压吸入约5 min，随后用C型臂对患者在接入面罩通气时进行颈椎侧位片的拍摄。

2 结果

2．4 2010－2011年新生儿疾病筛查补采血标本情况 2010年总采血人数8 438人，补采964人（11．42%），通过补采血提高筛查率为11．28%；2011年总采血人数10 264人，补采1 734人（16．89%），通过补采血提高筛查率为16．74%，差异具有统计学意义（χ2＝113．80，P＜0．05）。

 

表1 4组在暴露声门时和插管后颈椎的曲度变化比较

  

组别插管前暴露声门插管后A组24.12±4.5625.23±3.8926.13±3.78B组23.90±4.3634.12±3.86*34.92±3.76*C组24.08±3.9633.82±3.86*34.02±3.78*D组24.12±4.5624.12±4.56*#△24.12±4.56#△

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05

1.3.2.3 McGrath-5型视频喉镜组(C组)：这组喉镜在进行相应的麻醉诱导前，针对性的装上一次性的特制镜片，根据患者的不同情况调节其镜片的长度，将其头端塑形成60°或以上。待患者完成麻醉诱导后，患者的头部处于自然位置，麻醉师左手持喉镜，通过右手将患者的下颌推开，随后将整个镜片从左口角以倾斜45°的方式插入患者的口腔，对于那些张口偏小的患者而言，将一次性镜片卸下再放入患者的口腔内部，最后在患者的口腔内部组装镜杆与镜片。在McGrath-5型视频喉镜的镜片接近患者舌根的时候，此时将整个镜杆推移到患者口腔的正中线，随后再缓慢用力将镜杆推至咽腔，当能够看到会厌后，此时再稍微用力将镜杆推至会厌部，自然暴露声门，此时用C臂机去拍摄患者充分暴露声门时候的颈椎侧位片。上述步骤完成后将导管前端完全送入声门口，随后将管芯拔出1～2 cm，等到整个导管的前端完全出现在声门下的时候，再把管芯拔出，再把导管顺势推入声门内的合适深度，随后退出喉镜完成整个气管插管的流程，同时使用C臂机拍摄患者即刻的颈椎侧位片。

将平均含水率为32.53%的物料按照试验设置的薄层厚度平铺在托盘上；当DHG-9240A型热风干燥试验装置中的温度和风速达到恒定时，将托盘放置于干燥室中；在干燥过程中定时测定物料的含水率，并观察其变化情况。参照国家小麦籽粒入库储藏标准，将干燥最终干基含水率确定在11.5%～12.5%的范围内。每个处理重复进行3次, 取其平均值。

 

表2 4组患者不同时间段SPO2、HR以及MAP的变化值比较

  

组别T1T2T3T4A组 MAP(mmHg)102.23±9.7898.66±9.8894.56±8.7888.56±8.98 HR(次/min)74.42±7.7880.42±6.8874.42±7.5875.41±7.88 SPO2(%)98.34±8.3499.14±8.5499.24±8.5499.34±9.34B组 MAP(mmHg)104.56±8.8897.56±8.7888.56±9.18*83.56±9.08* HR(次/min)74.12±7.9884.43±7.6888.41±8.88*80.41±8.38* SPO2(%)98.64±8.4498.54±9.3498.84±9.4498.74±8.64C组 MAP(mmHg)104.36±8.7895.56±9.7887.56±8.78*98.56±8.38* HR(次/min)75.42±8.3885.43±7.6889.44±7.98*81.64±7.88* SPO2(%)98.44±8.7498.64±8.8498.84±8.7498.54±8.92D组 MAP(mmHg)104.46±8.3895.56±8.4883.56±8.78#△78.56±9.88 HR(次/min)73.44±7.7888.42±7.9292.45±7.88#△87.74±7.68 SPO2(%)98.84±8.4498.94±8.7499.34±8.6499.35±8.34

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05

2.3 4组患者的插管成功率以及插管所需时间比较 A组的一次插管成功率大于B、C组(P<0.05)，B、C组的一次插管成功率大于D组(P<0.05)，B、C组间差异无统计学意义(P>0.05)；A组的插管成功所需时间小于B、C组(P<0.05)，B、C组插管成功所需时间小于D组(P<0.05)，B、C组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 4组患者的术后并发症发生情况比较 4组术后的并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

对于颈髓损伤的患者而言，对其进行麻醉的整体危险性较大，因为对于普通的全麻患者而言，在进行气管插管时会尽量把患者的颈椎往后进行伸展，而这种处理方式会加重颈髓损伤患者的病情，颈髓受损的这类患者的预后要想较好，必须尽可能保证受损的神经功能不进一步恶化，而受损的神经功能的恢复情况在很大程度上取决于在整个围手术期的过程中能否防止颈髓再次受损[6]。而在进行气管插管时如何有效保护患者的颈髓不进一步被损伤，如何有效保证尽最大可能保证在进行相应的操作时候确保脊椎的移动程度最小一直是临床中的一个难题。

无论是精武体育会组织在东南亚地区建立分会，以推广中华武术和宣扬精武主义，还是借助乐华足球队的竞技水平，争夺东南亚地区的中国足球市场，它都是民国初期中国体育人的主动对外交往的尝试。其意义不仅在于获得了借助体育交往以保持和发展中国与东南亚地区传统友谊的目的，而且也改写了在近代中国体育的对外关系中，中国长期处于被动接受位置的局面，更为后来更大范围内中国体育对外交往走出去，提供了较为成功的经验和范例。

 

表3 4组患者的插管成功率以及插管所需时间比较 n=30，例(%)

  

组别插管次数1次插管成功2次插管成功3次插管成功插管失败例数插管总成功率(%)插管时间(s,x±s)A组30(100)00010014.6±1.3B组24(80.00)*6(20.00)0010029.8±1.8*C组23(70.67)*7(29.33)0010028.8±1.6*D组15(50.00)#△10(33.33)5(16.67)010038.8±1.9#△

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05

 

表4 4组患者的术后并发症发生情况比较 n=30，例

  

组别并发症口咽出血声音嘶哑喉部疼痛发生率[例(%)]A组1102(6.67)B组1113(10.00)C组1102(6.67)D组2114(13.33)

传统的Macintosh直接喉镜对于一般的患者而言，在整个操作进行的过程中患者的颈椎不可避免地会经历4次移位，这4次移位主要发生在如下几处：(1)患者首次接触面罩进行通气时，这个时候造成移位的主要原因是需要对下颌进行托起处理；(2)喉镜进入口腔的那一刻；(3)暴露声门的最佳时刻；第四个则为导管进入声门的即刻[7,8]。同时传统的Macintosh直接喉镜对于麻醉师的要求较高，若其操作不熟练，则也极有可能导致插管多次失败。上述Macintosh直接喉镜的这些特征决定了，在对于颈髓损伤的患者全麻下的气管插管中其相对于视频喉镜和Shikani硬质喉镜而言要处于劣势。在本次研究中我们可以发现，4组喉镜中在暴露声门时和插管后颈椎的曲度变化最小的是Shikani硬质喉镜组，而颈椎屈曲度改变最大的是Macintosh直接喉镜，而GlideScope视频喉镜以及McGrath-5型视频喉镜的颈椎屈曲度前后变化则居中。而从本次研究中的其他实验结果来看，在血流动力学方面，Shikani硬质喉镜组对于颈髓损伤患者的血流动力学影响最小，GlideScope视频喉镜以及McGrath-5型视频喉镜对于患者的血流动力学影响则居中；在插管的一次成功率上来说，Shikani硬质喉镜也要高于GlideScope视频喉镜以及McGrath-5型视频喉镜。造成本次研究结果的原因，笔者认为主要有如下几点：GlideScope视频喉镜以及McGrath-5型视频喉镜的镜片均较厚，这一点从客观上增加了其进入声门的难度，同时患者口腔内外的温度本身存在一个差值，视频探头进入之后会聚集雾气，也增加了一次插管成功的难度[9]。Shikani硬质喉镜其本身兼具了纤维支气管镜以及光棒两种之间的优势，其光斑定位的特点相对于视频喉镜而言，更加简单，从而使得一次插管成功率更高[10]。同时Shikani硬质喉镜，其经过的入路为口角及口腔中线入路，对患者的整体刺激小，其心血管反应较其他三种喉镜也更小。虽然四种喉镜的不良反应率无差别，但综合来看，我们认为Shikani硬质喉镜具备了可视以及可塑的特点，特别是在操作的时候对于那些颈髓受伤的患者，仅仅需要对他的下颌进行轻抬即可，基本不受患者的牙齿、喉头高低以及患者张口程度的影响，上述这些措施能够最大限度的不对患者的颈髓造成进一步的损伤，相对来说，其安全性更高。

综上我们认为，对于颈髓损伤患者气管插管而言，Shikani硬质喉镜一次插管成功率高，对患者损伤小，安全性较高，值得临床推广。

参考文献

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3 严峰,王浩杰.McGrath-5型视频喉镜和直接喉镜在颈椎手术患者气管插管中的比较.浙江医学,2015,37：1231-1235.

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9 Kriege M,Piepho T,Baggenhagen H,et al.Comparison of Glidescope® cobalt and McGrath® series 5 video laryngoscopes with direct laryngoscopy in a simulated regurgitation/aspiration scenario.Medizinische Klinik-Intensivmedizin und Notfallmedizin,2015,110:218-224.

10 万磊,洪方晓,丁冠男,等.视可尼视频喉镜与Macintosh喉镜用于模拟颈椎损伤病人气管插管的对比观察.临床和实验医学杂志,2015:949-951.