甲状腺功能亢进症女性骨密度及血清25(OH)D变化

骨质疏松症是一种常见病，随着社会老龄化，发病率逐年升高，已成为严重影响人类健康的重要公共卫生问题，被称为无声无息的流行病。其特点是骨量减少，骨组织微细结构受损和脆性骨折风险增加。正常成熟骨代谢主要以骨重建形式进行。由于甲状腺素可直接刺激破骨细胞增强对骨的吸收，使骨的破坏大于骨的形成，故甲状腺毒症一直被认为是骨质疏松症的危险因素。本文对64例甲状腺功能亢进症女性患者及60例健康体检者腰椎(L2～L4)以及两侧股骨近端(股骨颈、大转子、转子间及Ward’s三角区)9个不同部位骨密度进行了检测并进行了比较,旨在探讨甲状腺疾病与骨量之间的关系,同时观察了甲亢患者血清25(OH)D水平变化，从而达到早期诊治由甲亢所致的代谢性骨病，预防骨质疏松性骨折发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院门诊2015年10月至2016年6月初发或复发甲亢女性患者64例为甲亢组(A组)，年龄34～71岁，平均(52.84±11.97)岁;分为甲亢绝经前30例，甲亢绝经后34例，(均为自然绝经)2个亚组,均符合甲亢诊断标准，排除其他代谢性骨病及治疗干预人。对照组为同期来我院门诊的健康女性体检者60例，年龄35～75岁，平均年龄(54.57±10.88)岁，同样分为绝经前28例，绝经后32例，(均为自然绝经)2个亚组。2组年龄、体重指数(BMI)、绝经年限等，差异均无统计学意义(P>0.05)。无合并其他内分泌代谢性疾病及继发性骨质疏松症，近期无激素服用史或其他影响钙磷代谢药物服用史，所有患者知情同意。见表1。

本项目将通过国家公园原住民参与比较研究、社会影响评价、原住民需求评估、能力建设、社区赋权等行动研究方式，促进原住民更加有效地参与国家公园建设。研究查阅了国家公园代表性的文献资料、出版物和新闻报道，并实地调研了普达措国家公园及周边社区，西双版纳热带雨林国家公园的几个主要景区及其周边的社区，以及怒江大峡谷国家公园的老姆登、知子罗、亚坪、滴水河片区进行了实地调查，考查已建国家公园的社区参与案例，总结云南的实践经验和教训，为怒江国家公园建设中社区参与提供参考。

 

表1 甲亢组与对照组年龄、体重指数、绝经年限比较

  

组别年龄(岁)BMI(kg/m2)绝经年限(年)甲亢组(n=64)52.84±11.9723.55±2.7810.88±9.42对照组(n=60)54.57±10.8823.89±2.2911.76±8.24

1.2 方法 采用法国MEDILINK公司osteocore3型号双能X线骨密度仪测定甲亢组及对照组腰椎(L2～L4)及两侧股骨(股骨颈、大转子、转子间及Ward，s三角区)共9个部位骨密度值(g/cm2)，该机定位准确，误差小，重复性好。配有图像自动分析软件，为目前所使用的最先进的骨矿含量检测技术之一。该骨密度仪体内精度值<0.01 gm(在BMD=1.0 gcm2时,CV=1.0%)。甲亢患者及健康体检者均抽取空腹静脉血，测定血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)值及25(OH)D。

1.2.1 骨密度的测定：由专人负责，定位点的选取依据机器标准操作规定定位，排除人为操作误差对测定结果的影响。检查前2～6 d内受试者禁服影响图像分析的药物、停止进行影响结果分析的有关检查(例如钡餐消化道造影)，检测时去除身上所有的金属饰物和对检测有影响的衣物。①腰椎骨密度测定：受试者仰卧于检查床上，抬高下肢放置于特制的腰椎检查垫上，选取L2～L4腰椎前后位检测。②股骨骨密度测定：受试者仰卧于检查床上，下肢伸直，内收内旋，双足固定于特制的股骨检查装置上，选取股骨的股骨颈、Ward’s三角、大转子、转子间分别进行测量。所有检测值分析均由法国MEDILINK公司配置的软件进行。

2.1 2组血清FT3、FT4、TSH比较 甲亢组与对照组相比，血清FT3、FT4明显升高、TSH明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

国外有学者提出，甲状腺激素水平升高可以增加成骨细胞和破骨细胞活性，导致骨转换率增高及骨密度减低，从而导致骨质疏松甚至骨折发生[4]。Ishihara[5,6]等通过研究甲亢时的骨代谢变化发现，骨形成指标骨钙素(BGP)和B-碱性磷酸酶(B-ALP)及骨吸收指标尿吡啶啉(Pyr)，均较对照组明显升高。血清25(OH)D 是血液循环中维生素D 的主要形式，半衰期为2～3周，是评价维生素D 营养状态的最佳指标。而甲亢患者血25(OH)D水平增高，可能与血钙水平升高、甲状旁腺激素分泌受抑制、血磷水平高进而导致1-α-羟化酶活性降低，最终使25(OH)D转变为骨化三醇减少有关[7]。

2.2 2组女性血25(OH)D比较 甲亢组维生素D缺乏22 例(34%)，不足24例(38%)，充足18 例(28%)。对照组维生素D 缺乏35例(59%)，不足21例(35%)，充足4例(6%)。甲亢组维生素D充足水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 甲亢绝经前与对照组绝经前骨密度比较 甲亢绝经前组较对照绝经前组腰椎、两侧股骨骨密度均降低，其中除右侧Ward’s三角区骨密度降低不显著(P>0.05)，其余研究部位骨密度均降低显著(P<0.05)。甲亢绝经后组比对照绝经后组腰椎、两侧股骨骨密度均降低，其中腰椎及左侧转子间降低显著(P<0.05)，两侧股骨颈、两侧大转子、右转子间及两侧Ward’s三角区骨密度降低不显著(P>0.05)。甲亢绝经后组与甲亢绝经前组相比腰椎、两侧股骨骨密度均降低，其中右侧转子间，左侧大转子骨密度降低不显著(P>0.05)，腰椎、两侧股骨颈、左侧转子间、右侧大转子及两侧Ward’s三角区骨密度降低显著(P<0.05)。对照绝经后组与对照绝经前组相比腰椎、两侧股骨颈、两侧大转子、两侧转子间及两侧Ward’s三角区骨密度均显著降低(P<0.05)甲亢绝经后组与对照绝经前组相比腰椎、两侧股骨颈、两侧大转子、两侧转子间及两侧Ward’s三角区骨密度均显著降低(P<0.05)。见表4、5。

2 结果

1.1 对象 2011年1—6月在我院实施膈神经移位术治疗臂丛神经损伤患者108例，男95例，女13例，年龄12～45岁，平均年龄25.2岁;病程12～18周，平均17周。致伤原因:车祸62例，工伤45例，产伤1例。左侧臂丛神经损伤57例，右侧臂丛神经损伤51例。均有患侧整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常，经肌电仪生理检测，肱二头肌失神经肌电。

 

表2 2组FT3、FT4、TSH水平比较

  

组别FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(μU/L)甲亢组(n=64)13.05±2.30*43.99±6.22*0.047±0.039*对照组(n=60)4.82±0.6311.08±1.753.557±1.129

注：与对照组比较，*P<0.05

1.3 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示,多组间比较采用单因素方差分析，多个样本均数间两两比较采用q检验，两独立样本均数间比较用t检验，不同维生素D 水平亚组比较采用单因素方差分析或非参数检验(Kruskal-Wallis H 检验),P<0.05为差异有统计学意义。

表3 2组不同水平血25(OH)D水平变化

  

组别维生素D缺乏维生素D不足维生素D充足对照组(n=60)16.41±2.6124.02±2.4032.54±1.22甲亢组(n=64)15.61±3.2825.32±2.4537.61±5.32*

注：与对照组比较，*P<0.05

有资料显示，到上世纪八十年代初期，科尔沁草原已经出现四千八百多万亩沙地，通辽市总土地面积已经有五成严重沙化，并以每年十几米的速度向外扩展。而通辽市沙化最为严重的旗县是科左后旗——这令我陷入久久的沉思，我的少年时代就是在那里度过的呀！心，禁不住悲凉起来。

当今本科学前教育学生具有思维比较敏捷，对于新鲜事物有着强烈好奇心，积极向上充满活力等特点。而中国高校本科学前教育专业对于理论的培养多于实践技能的培养，对于书本知识“输入式”培养多于“输出式”培养。主要表现在以下两点：

 

表4 2组右侧股骨骨密度比较

  

组别右侧股骨颈右侧Ward’s区右侧大转子右侧转子间甲亢组 绝经前(n=30)0.78±0.090.66±0.100.72±0.081.01±0.13 绝经后(n=34)0.67±0.10#0.53±0.14#0.60±0.10#0.90±0.13对照组 绝经前(n=28)0.87±0.96*△0.71±0.09△0.86±0.08*△1.23±0.19*△ 绝经后(n=32)0.70±0.11#0.53±0.10#0.65±0.10#0.97±0.13#

注：与甲亢组比较，*P<0.05;与绝经前比较，#P<0.05；与甲亢组绝经后比较，△P<0.05

 

表5 2组腰椎及左侧股骨骨密度比较

  

组别L2～L4左侧股骨颈左侧Ward’s区左侧大转子左侧转子间甲亢组 绝经前(n=30)0.91±0.090.77±0.110.65±0.110.72±0.091.01±0.13 绝经后(n=34)0.74±0.10#0.64±0.13#0.50±0.16#0.62±0.110.87±0.14#对照组 绝经前(n=28)1.15±0.13*△0.88±0.07*△0.76±0.07*△0.89±0.07*△1.18±0.09*△ 绝经后(n=32)0.87±0.15#0.72±0.11#0.56±0.11#0.69±0.11#1.00±0.13*#

注：与甲亢组比较，*P<0.05;与绝经前比较，#P<0.05；与甲亢组绝经后比较，△P<0.05

3 讨论

本研究发现，甲亢组比对照组血清FT3、FT4明显升高，且有统计学意义。国内有学者研究发现甲亢患者血清FT3、FT4与骨密度呈显著负相关[8]。正常骨转换周期为150～200 d，而甲亢时骨转换增快，周期缩短，仅为90～120 d，骨吸收与骨形成的比率增加，造成骨量丢失，最终导致骨质疏松症及骨折发生[9，10]。此外，本研究中甲亢组比对照组血清TSH明显降低。最新研究表明，血清TSH水平过高或过低都对骨代谢及骨稳态产生一定作用[11]。甲状腺激素可以刺激破骨细胞活性，因而可增加骨矿动员[12]。TSH是一种骨抑制激素，独立于循环甲状腺激素外直接抑制骨吸收[13]，从而增加骨形成。甲亢患者血 TSH水平下降，导致骨吸收增加。Grimnes等[14]对993例绝经后女性及968例男性进行临床观察发现血清TSH在正常范围内不影响骨密度，但是低于正常范围骨密度降低。

1.2.2 甲亢组与对照组均在普通饮食条件下清晨抽取空腹静脉血，于我院同位素科采用美国Beckman公司型号为Unicel.DX1800仪器应用化学发光法测定血清FT3、FT4、TSH值，FT3参考值范围为3.86～6.00 pmol/L，FT4参考值范围7.90～14.10 pmol/L，TSH参考值范围为0.340～5.600 μU/ml。应用电化学发光法测定血清25(OH)D水平。2011年美国内分泌学会维生素D缺乏的临床实践指南提出25(OH)D评估标准，根据血清25(OH)D 水平分为维生素D 缺乏(<20 ng/ml)、不足(≥20且<30 ng/ml)和充足(≥30 ng/ml),指南推荐使用准确的方法测定血清25(OH)D来评估维生素D状态。

甲状腺功能亢进症是常见的内分泌代谢性疾病之一，易引发骨量的丢失，从而影响骨代谢，已有多项研究表明其与骨质疏松密切相关[1,2]，国际临床骨密度测量学会已将抗甲状腺药物与甲亢列为影响骨密度的主要因素[3]。

国内有研究观察了139例甲亢患者腰椎正位L2～L4、股骨颈、Ward’s三角区、大转子区骨密度，结果发现甲亢患者腰椎正位L2-L4、股骨颈、Ward’s三角区、大转子区骨密度测定值均显著低于对照组，并且差异有统计学意义(P<0.05)[8]。本研究发现甲亢绝经前组与对照绝经前组相比，研究部位骨密度降低，其中腰椎L2～L4、两侧股骨颈、大转子、转子间及左侧Ward’s三角区骨密度降低显著，右侧Ward’s三角区骨密度降低不明显。甲亢绝经后组较对照绝经后组腰椎L2～L4、两侧股骨颈、大转子、转子间及Ward’s三角区骨密度降低。以腰椎及左侧转子间骨密度降低较为显著，余研究部位骨密度降低不明显。此外，研究还发现甲亢组及对照组均为Ward’s三角区骨密度值最低，转子间骨密度值最高。

除了甲状腺疾病外，绝经也可继发骨质疏松症。本研究中除了甲状腺素外，绝经也对骨密度产生了一定影响。可能与绝经后体内雌激素水平下降,引起过度骨吸收及骨转换率增加导致骨量丢失有关[15]。本研究表明，甲亢绝经后组比甲亢绝经前组骨密度降低，最近，Zhang等[16]研究观察了192例甲亢女性患者腰椎和髋部骨密度，同样发现绝经对甲亢女性患者骨密度有显著影响，与本研究结果一致。由于绝经后甲亢女性患者同时受甲状腺功能亢进和绝经两种因素影响，因此骨密度降低最显著。国外有文献报道，65岁以上女性同时TSH<0.1骨折风险最大[17]。

影响骨密度因素多种多样，国内有研究报道，绝经年限同样是骨密度的影响因素，绝经年限与骨密度呈反比[18]。随着绝经年限的增加骨密度降低，骨代谢生化指标有增高趋势。本研究中试验组与对照组绝经年限差异无统计学意义。另外，体重指数也对骨密度产生一定影响，彭乐等[19]研究发现，骨密度及腰围与体重指数呈正相关，可能与机械负重增加骨密度有关。然而，最近一项研究表明，骨密度与体重指数呈负相关[20]，具体机制不明。因此骨密度与体重指数之间的关系仍存在争议，需更多的临床研究证实。本研究中甲亢组与对照组体重指数差异不显著，故可除外绝经年限及体重指数混杂因素对本研究的影响。

国内有研究同样采用电化学发光法测定血25(OH)D 水平，发现Graves 病组患者血25(OH)D 水平明显低于正常对照组[21]。然而国内另一项研究用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血25(OH)D 水平，发现初发或复发的甲亢患者给予抗甲亢药物治疗后血25(OH)D 水平稍低于正常对照组，但差异无统计学意义[8]。研究结果的差异可能与血25(OH)D检测方法、地域、甲功状态、抗甲亢药物治疗等多种影响因素有关，今后仍需大量临床研究进一步证实。

型钢柱中有3种规格为变截面形式，由于建筑布置要求，周边型钢混凝土柱从 +4.950 m楼面标高开始逐层向外倾斜，到 +15.630 m楼面标高恢复直立状态，斜柱顶端最大位移 1 500 mm，向外倾斜 17°。

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