PFNA-Ⅱ治疗老年股骨转子间骨折对患者术中情况、失血量的影响及效果评价

研究发现，随着人口老龄化未来几十年的骨折负担预计会增加，且老年股骨转子间骨折患者与未受伤老年人群比较，前者在12个月内死亡的可能性高出3.5倍[1]。孙奇等[2]研究发现，老年股骨转子间骨折患者术后1年病死率为16.0%，其中患者年龄、性别、术前内科合并病、麻醉分级、受伤至手术时间和住院时间是其独立危险因素。老年股骨转子间骨折可以导致患者生活质量显著下降，发病率，病死率和残疾增加，因此选择一种合理的治疗方法对老年股骨转子间骨折患者至关重要。传统动力髋螺钉(DHS)、解剖型钢板、Gamma钉、股骨近端髓内钉的地位继续下降，股骨近端防旋髓内钉的发明和使用，坚持了科学的髓内固定，增加了对于股骨颈骨质的充填、提高了把持力、抗旋力和纵行加压，成为目前老年骨质疏松性粗隆间骨折临床治疗的首选[3]。本研究采用股骨近端防旋髓内钉-Ⅱ(PFNA-Ⅱ)治疗老年股骨转子间骨折，分析其对患者术中情况、失血量、功能恢复的影响，报道如下。

我国很多施工单位对于工程的造价管理以及成本的控制过程都比较注重实施的过程，却缺乏对前期工程控制重视。而且从建设实践工程项目可以看出，许多的建设的工程项目都出现程度不一的投资膨胀情况，导致施工的工期被不断的进行延长，最终工程造价也就会水涨船高。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2012年7月至2017年7月进行手术的老年股骨转子间骨折患者120例作为研究对象，其中男68例，女52例；年龄61～86岁，平均年龄(75.42±10.41)岁；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ级41例，Ⅱ级45例，Ⅲ级27例，Ⅳ级7例；骨折AO分型：A1型42例，A2型78例；Evans分型：Ⅰa型36例，Ⅰb型34例，Ⅰc型28例，Ⅰd型20例，Ⅱ型2例；骨质疏松Singh分级：1级5例，2级11例，3级23例，4级39例，5级31例，6级11例；受伤类型：跌倒伤99例，车祸伤14例，高处坠落伤7例；受伤至手术时间2 h至6 d，平均(1.41±0.33)d；合并疾病：高血压51例，心血管疾病26例，糖尿病27例，脑血管疾病15例，慢性肺部疾病6例。根据手术方法分为动力髋螺钉(DHS)组、股骨近端锁定钢板(LPFP)组和股骨近端防旋髓内钉-Ⅱ(PFNA-Ⅱ)组，每组40例。3组性别比、平均年龄、ASA分级、AO分型、Evans分型、骨质疏松Singh分级、受伤类型、合并疾病等差异无统计学意义(P >0.05)。见表1。

1.2 纳入与排除标准

（1）若四边形ABCD为平行四边形，则AD____BC,AB____DC（填位置关系）若AD∥BC，补充条件____使四边形ABCD为平行四边形。

企业的经营活动离不开会计的推动。会计的信息化建设水平与行业协会以及企业领导对会计工作的重视程度息息相关。因此，会计行业协会应当指导企业建立现代化的信息管理思想，紧跟互联网时代的潮流。管理人员要成立相应的信息会计管理组织，负责会计信息化管理工作的推动与实施，从而提高管理水平。在此基础上，高管人员与会计工作人员应当共同努力，从企业长期发展的角度进行规划考虑，在设计会计管理信息系统时尽可能将相关模块设计融合在一起，才能提高会计信息系统与企业业务的适应水平。会计行业应当加强基础信息管理的建设，为企业提供模块设计、信息管理等知识的普及培训，帮助企业共同提高并完善现有的会计信息化管理水平。

 

表1 3组一般资料比较 n=40

  

项目DHS组LPFP组PFNA-Ⅱ组性别[例(%)] 男22(55.0)23(57.5)23(57.5) 女18(45.0)17(42.5)17(42.5)平均年龄(岁,x±s)74.31±9.5175.63±10.2276.51±11.72ASA分级[例(%)] Ⅰ级14(35.0)13(32.5)14(35.0) Ⅱ级16(40.0)15(37.5)14(35.0) Ⅲ级8(20.0)10(25.0)9(22.5) Ⅳ级2(5.0)2(5.0)3(7.5)骨折AO分型[例(%)] A1型14(35.0)15(37.5)13(32.5) A2型26(65.0)26(65.0)27(67.5)Evans分型[例(%)] Ⅰa型11(27.5)13(32.5)12(30.0) Ⅰb型12(30.0)11(27.5)11(27.5) Ⅰc型10(25.0)8(20.0)10(25.0) Ⅰd型7(17.5)6(15.0)7(17.5) Ⅱ型02(5.0)0骨质疏松Singh分级[例(%)] 1级2(5.0)1(2.5)2(5.0) 2级3(7.5)4(10.0)4(10.0) 3级8(20.0)7(17.5)8(20.0) 4级13(32.5)14(35.0)12(30.0) 5级10(25.0)11(27.5)10(25.0) 6级4(10.0)3(7.5)4(10.0)受伤类型[例(%)]跌倒伤34(85.0)33(82.5)32(80.0) 车祸伤4(10.0)5(12.5)5(12.5) 高处坠落伤2(5.0)2(5.0)3(7.5)受伤至手术时间(d,x±s)1.38±0.311.40±0.351.44±0.35合并疾病[例(%)] 高血压16(40.0)18(45.0)17(42.5) 心血管疾病8(20.0)9(22.5)9(22.5) 糖尿病10(25.0)9(22.5)8(20.0) 脑血管疾病4(10.0)6(15.0)5(12.5) 慢性肺部疾病2(5.0)1(2.5)3(7.5)

1.2.2 排除标准：①开放性、陈旧性、病理性老年股骨转子间骨折；②骨折位置有陈旧性骨折或手术史；③有血液、免疫系统疾病、贫血者；④肿瘤患者；⑤患者年龄<60岁；⑥A3型骨折；⑦患者有严重的心、肝、肾功能障碍，不能耐受手术者；⑧临床病历资料不完整者；⑨合并附近其他部位(股骨大粗隆、股骨外侧壁)粉碎性骨折者；⑩患者和(或)家属不同意加入试验者。

1.2.1 纳入标准：①患者均经X线片、CT等影像学检查明确诊断；②患者年龄≥60岁；③均为闭合性老年股骨转子间骨折；④患者意识清楚，能配合诊疗；⑤患者经过全面评估可以耐受手术；⑥患者和(或)家属知情同意，并签署知情同意书。

在病虫害综合防治上，农业防治是首要环节，针对不同的病虫害选择不同的防治方法，尽可能选择高抗多抗品种为主。在适宜环境中生长，保持充足的养分和水分，有效控制植株的生长湿度和温度。在不同的生长阶段合理调控温度可以借助辅助加温和放风处理，尽可能避免高温和低温环境对番茄生长带来不良影响。

1.3 手术方法 3组患者入院后均经风险预测评价，符合条件者进行手术。麻醉采用腰麻、硬膜外麻醉或是腰硬联合麻醉。DHS组、LPFP组和PFNA-Ⅱ组分别采用DHS、股骨近端锁定钢板、PFNA-Ⅱ进行治疗。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计学软件，术中、失血情况和Harris评分经验证均为正态分布的计量资料，以表示，多组比较采用单因素方差分析，两两比较采用q检验，手术前后比较采用t检验，患者治疗后效果评价为等级资料，采用秩和检验，优良率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.3.2 LPFP组：麻醉成功后，患者平卧手术台上，消毒铺巾后，逐层切开软组织，暴露骨折部位，复位后，用克氏针进行临时固定，C型臂透视见骨折断端对位对线良好，置入LPFP再次进行C型臂透视调整位置，复位良好后，钢板近端置入锁钉，再用锁定螺钉固定股骨干皮质，被动活动髋关节屈、伸、旋、展活动良好、稳定，C型臂透视见骨折对位对线良好，内固定物位置正常，冲洗后，常规关闭切口。

1.4 观察指标

1.3.3 PFNA-Ⅱ组：①麻醉成功后，患者置于牵引床上或平卧于手术台上。将未受伤的腿固定在支架上，并且尽可能远离，以方便术中检查。将患肢与躯干保持10°～15°内收并固定，以方便操作。②透视下牵引复位后，消毒铺巾，由大转子顶点上方向近端行手术切口约5 cm，显露大转子顶点，在前后位上， PFNAⅡ进钉通常位于大转子顶点或稍外侧，侧位在前中1/3交界处，置入导针并透视确认。③使用开口器在保护套筒保护下由大转子顶点延导针开口扩髓，近端扩至17 mm，远端扩至相应直径(比所用直径粗1 mm)。④连接插入手柄和PFNAⅡ主钉，在C型臂透视辅助下插入髓腔合适位置，连接近端瞄准器，控制前倾角约15°打入导针(导针理想位置在股骨颈中央偏下，远端到关节面下5～10 mm)，测导针打入长度，扩孔，安装螺旋刀片，安装远端瞄准器并置入静态锁钉一枚，拆除瞄准器拧入尾帽。⑤被动活动髋关节屈、伸、旋、展活动良好、稳定，C型臂透视见骨折对位对线良好，内固定物位置正常，冲洗后，常规关闭切口。

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1.4.2 失血情况：观察3组患者手术前后血红蛋白含量、血红蛋白下降值，显性失血、隐性失血、总失血量。显性失血=失血后纱布重量-干纱布重量，1 g=1 ml；正常血容量(男)=0.000369×身高3(cm)+32.19×体重(kg)+604，正常血容量(女)=0.0003561×身高3(cm)+33.08×体重(kg)+183[4]；总失血量=正常血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)/平均红细胞压积；隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量。

2.2 3组失血情况比较 3组术后血红蛋白水平均低于术前，差异有统计学意义(P>0.05)。3组术前血红蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，PFNA-Ⅱ组术后血红蛋白水平高于DHS组和LPFP组，差值、显性失血量、隐性失血量、总失血量均低于DHS组和LPFP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。LPFP组显性失血量低于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

1.3.1 DHS组：麻醉成功后，患者平卧手术台，消毒铺巾后，以大转子为中心，沿股骨干做纵形切口，显露骨折部位，复位后，向股骨颈打入导针，C型臂透视见骨折断端对位对线良好，导针位置正常(位于股骨颈中央偏下)，股骨扩孔，选择拉力钉(骨质异常硬的选择攻丝)，安放并固定钢板，由DHS上方置入防旋钉，被动活动髋关节屈、伸、旋、展活动良好、稳定，C型臂透视见骨折对位对线良好，内固定物位置正常，冲洗后，常规关闭切口。

2 结果

2.1 3组术中情况比较 PFNA-Ⅱ组手术时间和切口长度均优于DHS组和LPFP组，X线曝光次数高于DHS组和LPFP组，差异有统计学意义(P<0.05)。LPFP组手术时间短于DHS组，X线曝光次数高于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组切口长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

 

表2 3组术中情况比较

  

组别手术时间(min)切口长度(cm)X线曝光次数(次)DHS组 107.48±20.3611.69±2.967.69±1.33LPFP组 94.68±10.96*10.56±2.438.96±1.04*PFNA-Ⅱ组79.23±16.15*#5.88±2.21*#10.25±2.03*#F值30.1958.2428.2P值0.0000.0000.000

注：与DHS组比较，*P<0.05；与LPFP组比较，#P<0.05

1.4.3 Harris评分：观察患者术后1、3个月Harris评分，并依据Harris评分进行效果评价。Harris评分分为疼痛、功能(日常活动、步态、行走辅助器平稳舒适行走、距离、畸形)活动范围(前屈、外展、伸展外旋、伸展内旋、内收)评价项目，合计100分，得分越高，疗效越好。对患者评分进行判定：①优：90～100分；②良：80～89分；③可：70～79分；④差：<70分。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4.1 术中情况：观察3组患者手术时间、切口长度、X线曝光次数。

2.3 3组治疗后1、3个月 Harris评分及效果评价 PFNA-Ⅱ组术后1、3个月 Harris评分、优良率显著高于DHS组和LPFP组，差异有统计学意义(P<0.05)，PFNA-Ⅱ组术后1、3个月治疗效果优于DHS组和LPFP组(χ2值分别为：9.831、4.256、11.521、4.325，P<0.05)。DHS组和LPFP组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

 

表3 3组失血情况比较

  

组别血红蛋白(g/L)术前术后差值显性失血量(ml)隐性失血量(ml)总失血量(ml)DHS组 103.34±17.0886.19±15.69△20.26±9.06143.88±43.43724.32±463.31945.16±453.64LPFP组 103.82±16.3381.33±12.28△22.15±10.58120.53±40.42*813.34±472.19912.43±446.19PFNA-Ⅱ组102.69±17.6594.69±14.53*#△13.37±7.77*#50.55±24.43*#532.85±216.67*#578.26±437.65*#F值0.049.0210.0768.765.098.29P值0.9570.0000.0000.0000.0080.000

注：与DHS组比较，*P<0.05；与LPFP组比较，#P<0.05；与术前比较，△P<0.05

 

表4 3组治疗后1、3个月 Harris评分及效果评价

  

时间Harris评分(分,x±s)优良可差优良率(%)术后1个月 DHS组77.58±1.8781810465.0 LPFP组78.51±2.1315156475.0 PFNA-Ⅱ组84.25±2.54*#22124285.0**# 检验统计量值108.18.747☆4.267▲ P值0.0000.00130.039术后3个月 DHS组78.75±1.7514168275.0 LPFP组79.10±1.7420118177.5 PFNA-Ⅱ组87.32±2.37*#3064090.0*# 检验统计量值241.119.791☆3.465▲ P值0.0000.0080.041

注：与DHS组比较，*P<0.05；与LPFP组比较，#P<0.05；△为F值，☆为U值，▲为χ2值

3 讨论

骨质疏松症引起的骨折仍然是当代人群的主要公共卫生负担，因为其与死亡风险大幅度增加相关。Hagino等[5]通过对488 759股骨折登记进行研究发现，高龄男女性患者发病率从2009至2014年均有所上升，且股骨转子间骨折发病率呈上升趋势。老年股骨转子间骨折发病原因老年人主要是由于骨质疏松，肢体不灵活，当下肢扭转，跌倒或使大转子直接触地致伤造成，高龄患者长期卧床所引起的多种并发症[6]。Lystad等[1]研究发现，老年转子间骨折具有较高的病死率。

骨折标准内固定的指导原则为：解剖复位、稳定固定、保护血供和早期活动。因此老年股骨转子间骨折手术治疗方法应具有，手术时间短、术中出血量少、解剖复位良好，固定确切且固定物有较好的性能避免应力性断裂和应力性骨折发生，关节功能恢复较好，不良反应发生率低的优点。临床和生物力学研究都表明，髓内植入物具有超过髓外植入物的机械优势，但在老年骨质疏松症患者中仍然存在高并发症或植入物失败的发生率[2]。

PFNA-Ⅱ亚洲型股骨近端抗旋髓内钉优势[8-11]：(1)PFNA-Ⅱ亚洲型股骨近端抗旋髓内钉比PFNA小1°，螺旋刀片直径及主钉近端直径比PFNA小0.5 mm，而且近端主钉外侧表面更平滑，理论上可以减少对外侧皮质的冲击。(2)PFNA-Ⅱ拉力螺钉间断宽大的接触面积及打入时填压骨质，可以提高骨折块的稳定性，主钉拉力螺钉孔平面接触设计和远端较长的的尖端及可屈性凹槽设计可以避免主钉应力性断裂和股骨干应力性骨折；(3)主钉近端直径满足足够刚度的情况下有效减小可以减少内植物体积，减少切骨量，外切口完成植入可以简化手术步骤，缩短手术时间。总之，股骨近端防旋髓内钉-Ⅱ具有专属于亚洲人群解剖结构；外侧面削平设计便于主钉插入，外偏角5°允许从大转子顶点置入；—弹尖端和凹槽设计更便于插入，避免远端局部应力集中等优点[12，13]。本研究发现，PFNA-Ⅱ组手术时间和切口长度均优于DHS组和LPFP组，X线曝光次数高于DHS组和LPFP组，差异有统计学意义(P<0.05)。LPFP组手术时间短于DHS组，X线曝光次数高于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组切口长度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后血红蛋白水平均低于术前，差异有统计学意义(P>0.05)。3组术前血红蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，PFNA-Ⅱ组术后血红蛋白水平高于DHS组和LPFP组，差值、显性失血量、隐性失血量、总失血量均低于DHS组和LPFP组，差异均有统计学意义(P<0.05)。LPFP组显性失血量低于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。PFNA-Ⅱ组术后1、3个月 Harris评分、优良率显著高于DHS组和LPFP组，差异有统计学意义(P<0.05)，PFNA-Ⅱ组术后1、3个月治疗效果优于DHS组和LPFP组(P<0.05)。DHS组和LPFP组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

企业与学校各自根据自身的资源特点，向共享平台输入需求与资源，同时也从共享平台中获取，企业获得需要的人才，学校有针对性的进行人才培养，学生获得能力的提升、实习与就业的机会，形成三方共赢。

综上所述，股骨近端防旋髓内钉-Ⅱ治疗老年股骨转子间骨折可以有效减少患者手术时间和切口长度，减少患者术中出血量，有助于患者术后恢复，且患者术后髋关节功能恢复较好。

参考文献

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