不同程度的腹型肥胖对2型糖尿病患者心脏功能和结构的影响

糖尿病(DM)是一种严重影响着公众健康的疾病，是关系到公共卫生健康的重要问题，近年来其发病率激增、而且未来仍会继续上升[1,2]。近些年来，许多研究发现DM和冠心病之间关系密切[3]。与非DM患者相比，DM患者患冠心病的几率更高、程度更严重[4]。因此，对DM患者心脏功能的早期预测和保护则对降低DM患者的严重心脏事件的发生风险及其防治工作尤为重要[5]。DM患者心血管并发症的发生率和病死率均较非DM患者高2～3倍，肥胖的DM患者发生心血管并发症的风险更高。国内外学者用无创伤心功能检查发现DM患者早期即存在左心室舒张功功能异常，但多未排除肥胖的影响[5]。CT脂肪组织测量技术的应用范围已涉及临床营养学、老年医学、流行病学、遗传学，特别是内分泌——代谢及心血管系统等多种领域，被认为是最敏感的评价胰岛素抵抗程度的体脂测量方法。本研究以螺旋CT测量40例2型DM(T2DM)患者的腹内脂肪面积、皮下脂肪面积及其比值，从而对其腹型肥胖的程度进行区分及比较，以彩色多普勒超声心动图评价其左心室舒张功能，探讨并分析不同程度的腹型肥胖与糖尿病患者心脏左心室舒张功能的关系，旨在明确腹型肥胖对糖尿病患者心脏舒张功能的影响，探究防治心脏舒张功能下降、改善糖尿病患者心脏病变预后的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月至2013年7月， 在河北医科大学第三医院内分泌一科门诊收治的腹型肥胖的T2DM患者90例，其中男39例，女51例;平均年龄(66.1±5.6)岁。所有受试者采用最敏感的评价胰岛素抵抗程度的体脂测量方法，CT测量腹腔内脂肪面积值。所有受试者以CT测量得到的腹腔内脂肪面积值中位数为20 933.1 mm2，以此中位数为界，将所有受试者分为A组(n=44)和B组(n=46)，A组腹腔内脂肪面积的平均值为(15 943.6±3 649.7)mm2，B组腹腔内脂肪面积的平均值为(26 292.3±4 659.9)mm2。2组年龄、发病时间、体重指数(BMI)、心率、收缩压、舒张压、三酰甘油(TG)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

 

表1 2组患者一般资料及实验室检查指标比较

  

组别年龄(岁)发病时间(年)BMI(kg/m2)心率(次/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)TG(mmol/L)A组(n=44)64.4±6.410.2±2.226.4±2.667.3±4.2126.5±10.682.4±5.43.0±1.9B组(n=46)66.4±4.59.3±3.227.6±3.270.3±2.6129.3±12.584.5±7.33.0±2.1

1.2 纳入与排除标准

——中国政法大学传播法研究中心副主任朱巍认为，这几年的互联网经济极具盲目性，但互联网经济的未来不能靠烧钱

1.2.1 纳入标准：T2DM中符合体重指数 (BMI)>25.0 kg/m2的患者(存在腹型肥胖的T2DM患者)，均采用口服降糖药(二甲双胍或者胰岛素增敏剂)或胰岛素或口服降糖药与胰岛素联合治疗。

1.2.2 排除标准：所有患者需排除1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他特殊类型糖尿病、合并心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭等脏器功能衰竭、以及创伤、感染等应激所致的糖代谢异常，且需排除高血压病、冠心病、糖尿病肾病Ⅴ期、糖尿病眼底出血等严重糖尿病并发症。

1.3 诊断标准 T2DM根据世界卫生组织糖尿病专家委员会1999年制定的糖尿病诊断标准；按2000年亚太地区肥胖诊断标准：BMI>25.0 kg/m2定为肥胖。

1.4 观察指标

工程验收时，要检查工程是否按照批准的设计进行建设，是否有未完工程和遗留问题。项目划分是最好的检查纲目，相应工程建设内容一一对应，便于验收工作组在工程验收前检查、核对工程建设内容。同时，工程验收也是依据项目划分进行分级（分部工程、单位工程、合同工程完工、阶段、竣工等）验收的。

1.4.2 心脏舒张功能检测采用美国HP -77030A型彩色多普勒超声心动图仪，由专人测定超声参数。根据美国超声协会及其他文献推荐方法：探头频率215 MHz，患者取左侧卧位，取心尖四腔图，测量记录左心室舒张早期充盈峰值流速(E峰)、左心室舒张晚期充盈峰值流速(A峰)、二尖瓣E峰与A峰比值(E/A峰)、左心房内径(LAD)、左心室收缩期内径(LVDs)、左心室舒张期内径(LVDd)、室间隔厚度(IVS)、升主动脉内径(AOD)、左心室后壁厚度(LVPW)、左心室短轴缩短率(Fs)、左心室射血分数(EF)。心脏左心室舒张功能异常定义为Peak E/A<1。

1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

本研究用腹部脂肪面积将T2DM患者分成不同肥胖程度的2组，借助超声心动图来评价不同程度的腹型肥胖、腹内脂肪面积的增加对T2DM患者左心室舒张功能的影响。左心室舒张功能异常在超声心动图中表现为二尖瓣E峰下降，A峰升高，E/A<1，LAD增宽。本研究发现，腹腔内脂肪增加会造成左心室舒张功能下降。即使LAD、LVDs、LVDd、IVS、AOD、LVPW、FS率等各项指标，即心脏解剖学结构尚未发生明显变化时，随着腹腔内脂肪堆积程度的加重，T2DM患者左心室舒张功能下降越严重。在本研究中，评价收缩功能的指标在2组间的差异无统计学意义(P>0.05)。这就说明，DM患者左心室舒张功能异常、舒张功能障碍早于其收缩功能障碍发生，与此前的研究(该研究中研究对象包含3组人群，分别为单纯性肥胖、T2DM、单纯性肥胖合并T2DM患者，3组受检者中，心脏舒张功能减低较收缩功能减低出现早、发病率高)[24]一致。但该项研究还发现，肥胖合并T2DM时，患者心肌收缩功能下降早于单纯性肥胖或T2DM患者，静息状态时已先于其他2组人群出现心肌收缩储备能力下降[24]。本研究以存在腹型肥胖的T2DM患者为研究对象，以腹腔内脂肪堆积程度不同分组，未观察其与单纯性肥胖及T2DM的差别，未发现腹腔内脂肪堆积程度更严重的一组人群较腹腔内脂肪堆积程度相对轻的患者的心脏收缩功能降低，可能与患者病程较短有关，未来可通过扩大样本量，研究腹腔内脂肪堆积程度不同的2组T2DM患者，其心肌收缩储备能力及收缩功能的早期改变是否存在差异。曾有研究将270例T2DM患者根据体质指数的不同分为非肥胖组与肥胖组，使用超声心动图对心脏结构、大小、收缩功能、舒张功能等进行对比研究，结果发现，2组患者均有不同程度心脏舒张功能异常，即肥胖的T2DM患者以心脏舒张功能异常为心脏功能的早期改变(与本研究结论一致)[25]，作者考虑心脏舒张功能异常与肥胖导致左房扩大、室间隔增厚等使心室顺应性下降有关。但该研究未细化比较腹型肥胖程度不同对心脏舒张功能的影响，这恰恰是本研究的一大创新点。上述研究还发现，T2DM中的肥胖组患者的LAD、IVS及LVPW增加的发生比率均高于非肥胖T2DM患者，这在本研究中未观察到，我们考虑可能与患者病程相对短、尚未出现彩超能检测到的心脏结构方面的异常有关。

2 结果

而对于DM患者而言，冠心病是导致DM患者死亡的主要病因[15]。为评价DM患者与非DM患者的冠心病发病风险，Haffner等[16]随访观察7年，对比了1 371位DM患者与1 059位非DM患者的冠心病发病情况，对于非DM患者，曾患急性心肌损伤(AMI)的非DM患者的AMI再发患病率为18.8%、其AMI的初次发生率为3.5%；比较而言，对于既往曾患AMI的DM患者，AMI的再发生率是45.0%，未发生过AMI的DM患者其AMI的初次发生率是20.2%。没有AMI的非DM患者生存率更高。此研究的创新性在于，在校正了人口学参数(年龄、性别)、其他心血管危险因素(吸烟、高血压、血脂谱)后，仍发现既往无AMI的890名DM患者与69名既往有AMI的DM患者的心血管事件的发生率相似。这些研究结果证实了DM对冠心病的副作用，即没有冠心病病史的DM患者与既往发生过AMI的非DM患者有相似的心血管死亡风险。基于此，DM被认为是冠心病的等危症，DM患者10年的心血管疾病发生风险增加了20%。很多研究证实，DM相关的左心室舒张功能下降被认为是糖尿病心肌病发展过程中最早出现的功能改变[17-20]，后者最终进展为心脏射血分数正常的心力衰竭。

1.4.1 腹腔内脂肪面积检测 采用西门子64排螺旋CT扫描仪，扫描层厚5 mm，重建间隔5 mm，电压120 kV，电流200 mA；固定技术员操作，研究对象取仰卧位、屏气状态下在脐平面进行扫描，利用CT后处理工作站进行腹内及皮下脂肪面积的测量。其测量方法[6]：沿腹部皮肤轮廓及腹壁肌肉外缘画出皮下脂肪兴趣区(ROI 1区)，沿腹壁肌肉内缘及脊柱前缘画出腹腔及腹膜后兴趣区(ROI 2区)，由计算机分别完成ROI 1区及ROI 2区衰减范围内全部像素面积的测量，再计算二者的比值(脂肪衰减范围为-250～-50 Hu)。

 

表2 2组患者左心室舒张及收缩功能比较

  

参数A组(n=44)B组(n=46)E峰(m/s)0.8±0.20.7±0.2*A峰(m/s)0.7±0.20.8±0.2*E/A1.1±0.20.8±0.1#左心房内径(mm)31.7±2.732.8±3.5EF(%)55.3±2.454.4±2.2△

注：与A组比较，*P<0.05,#P<0.01,△P>0.05

2.2 2组间心脏结构方面指标 2组LAD、LVDs、LVDd、IVS、AOD、LVPW、Fs比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

DM合并肥胖更是心血管疾病发病的独立危险因素，其具体机制尚未完全清楚。Sowers[21]认为胰岛素在正常状态下，可通过调节细胞膜酶的活性及钙驱动泵的作用来维持细胞内钙的最适水平，从而调节血管平滑肌的紧张性。而在胰岛素抵抗时，这种调节降低或者消失，细胞内游离钙浓度上升，血管平滑肌舒张功能失调而致血流动力学紊乱，并且高胰岛素血症能促进血管壁胶原增生、动脉粥样硬化形成，心肌代谢障碍、心肌肥厚、间质纤维增生使心肌僵硬度增加致左室舒张早期舒功能降低、心肌顺应性减退。国内许多学者用无创伤性心功能检查发现DM患者早期即存在左心室舒张功能异常，舒张功能障碍可发生在收缩功能障碍之前[22,23]，但上述研究并未对肥胖因素的影响进行划分。因此，本研究旨在明确不同程度的腹型肥胖对于T2DM患者左心室舒张功能的影响，试图探讨肥胖合并T2DM患者左心室舒张功能异常的机制、其心血管疾病发病率升高的原因。

  

图1 A组左室舒张功能正常

  

图2 B组舒张功能减退

 

表3 2组患者心脏形态学情况比较

  

组别LAD(mm)LVDs(mm)LVDd(mm)IVS(mm)AOD(mm)LVPW(mm)Fs(%)A组(n=44)32.7±4.230.1±2.946.2±3.89.7±1.031.2±2.99.7±1.034.7±3.0B组(n=46)33.2±3.931.7±2.645.9±4.210.2±1.230.8±2.79.6±0.935.1±2.9

2.1 2组间左心室舒张功能比较 B组左心室舒张早期充盈峰值流速(E峰)低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组左心室舒张晚期充盈峰值流速(A峰)高于A组平均水平，差异有统计学意义(P<0.05)；B组较A组E/A降低，差异有统计学意义(P<0.01)；但A组与B组比较中，表示心肌收缩功能的EF无显著差异(P>0.05)。见表2,图1、2。

我们要讨论的“主动性”归属于心理学范畴，对体育教学中学生的“主动性”的认识实际上是对学生体育学习心理的探讨，是对发挥学生能动性要素的探究。“主动性”作为经常被人提及、备受重视的教学要素是怎样被定义，它有哪些自身规律和特点呢？

近年来，随着人民生活水平的提高，我国肥胖症的患病率正逐年增加，自1992年至2002年，超重以及肥胖的患病率已经从14.6%上升至21.8%[7]。1997年WHO确定肥胖是一种危害人民健康的疾病[8]，肥胖常常与T2DM相伴发生，是代谢综合征的重要组成部分[7]。肥胖症显著增加了冠心病、缺血性心脏病等的发生风险[9]。研究表明，超重/肥胖是心力衰竭的危险因素[10]。近年来研究证实，心力衰竭患者中，29%～40%的患者体重超重、30%～49%的患者体重达肥胖标准[11,12]，其发病机制被认为是由肥胖导致的炎性反应、代谢异常、胰岛素抵抗以及激素变化所介导的。炎性因子，如白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、单核细胞趋化蛋白-1等表达水平增高被认为是心力衰竭程度更严重的重要标志[13]。而且，肿瘤坏死因子-α以及IL-6表达水平增高可能通过降低心肌细胞的钙离子的再摄取而导致心室舒张功能下降[14]。

颜福林的文章《也说“上瘾”》，告诫人们一个道理：“成功之人，无不是‘上瘾’之人。”所谓学霸，无不是学习上瘾的人；所谓科学类诺奖得主，无不是科研上瘾的人。做什么工作，必须一心一意，专心致志，持之以恒，才能做好。三天打鱼两天晒网，终将一事无成。

与传统的弧焊和电阻点焊相比，激光焊接技术具有能量密度高，穿透能力强，焊接速度快，焊接变形小，焊接外形美观等优势。但是激光焊接技术对工件装配质量有极其苛刻的要求，传统的激光焊接试件装配主要通过手动压紧和气缸自动压紧形式，在此基础上开发的电磁吸附式激光焊接试验工装具有快速切换、工装柔性化好、适用范围广、装配质量好等优点，具体对比如表1所示。

以往有研究分析不同BMI对初发T2DM患者左心室功能的影响，结果发现，初发T2DM患者左心室舒张及收缩功能随BMI不同而变化，随着BMI增加，其心脏舒张与收缩功能受损情况加重[26]。该项研究是根据不同BMI将初发T2DM患者分为超重、肥胖以及BMI正常3组，以心脏多普勒超声对上述患者心功能进行检测，将3组患者的E/A比值进行比较，结果显示在T2DM初发患者中，尽管心脏结构尚未发生明显改变，不同BMI对于心脏功能的影响已经出现显著差别。本研究与该项研究所采用的评价肥胖程度及体脂分布的指标不同(前者为腹内脂肪面积，后者为BMI)、检测方法不同(前者应用螺旋CT检测，后者通过测量体重、身高等人体参数计算得来)，但两者结论及研究的提示意义较一致，均发现，T2DM患者中，腹型肥胖程度越重或者腹内脂肪面积/皮下脂肪面积的比值越高(腹内脂肪堆积越严重)，其左心室舒张功能下降越明显，提示加强生活方式控制、减少腹腔内脂肪面积可能会降低心脏负荷、改善左心室舒张功能、延缓左心室舒张功能下降速度。二者的不同在于，越来越多的研究认为，以螺旋CT技术测得的腹内脂肪面积、皮下脂肪面积及二者的比值较以BMI等简易体脂参数在衡量体脂分布及腹型肥胖的准确程度更为可靠[27]。

本研究以螺旋CT对所有受试者的腹腔内脂肪面积进行检测，以中位数为界，将其按腹腔内脂肪多少的程度不同分为2组。在年龄、发病时间、BMI、心率、收缩压、舒张压、三酰甘油等基线资料无明显差异的基础上，腹腔内脂肪比例高的一组较腹腔内脂肪比例低的一组，其E峰显著下降；其A峰较腹腔内脂肪比例低的一组的平均水平高，其E/A比值较另一组显著降低。而上述表现，均提示腹腔内脂肪比例高的一组较腹腔内脂肪比例低的一组的左心室舒张功能异常程度更为严重，本研究提示，腹腔内脂肪比例越高的T2DM患者较腹腔内脂肪比例相对低的患者，其左心室舒张功能异常可能出现的更早、且程度更严重。因此，以螺旋CT对T2DM患者的腹腔内脂肪面积、皮下脂肪面积进行检测，并对其比值进行衡量，可以早期预测患者的左室舒张功能下降的情况；根据T2DM患者的腹腔内脂肪面积的严重程度、腹腔内脂肪面积/皮下脂肪面积比值的水平，对其进行生活方式指导及药物干预，可能能够改善患者的左心室舒张功能，延缓左心室舒张功能下降速度、减轻左心室舒张功能下降程度，最终对T2DM患者的冠心病、AMI、心力衰竭的发生有预防和治疗作用。

开放的控制系统环境为病毒、木马提供了更多机会。病毒、木马通过互联网可入侵到控制系统中，在工控主机之间迅速传播。非针对性的病毒，如2017年5月12日爆发的“永恒之蓝”勒索病毒，只要开机上网，就能利用计算机的漏洞自动植入，远程控制木马等恶意程序，加密文件，甚至让电脑无法启动。有针对性的攻击工业控制系统设备的病毒，如“震网”病毒，任何1台主机只要与染毒主机相连，就会被感染，并且在不易被察觉的情况下取得一些工控主机电脑软件的控制权，并“发号施令”，造成生产失控。无论病毒、木马是否具有针对性或破坏力，其在网络中大规模的传播、复制，会消耗网络资源，造成网络堵塞或网络风暴。

有研究表明，在心力衰竭人群中，DM患者约占20%，而非DM人群只占4%～6%[28]，糖尿病可作为心力衰竭加重的独立危险因素。Fuchenbusch等[29]研究发现，除冠心病和高血压病外，高血糖和胰岛素抵抗与心室舒张功能不全和慢性心力衰竭有直接关系。而肥胖导致并加重胰岛素抵抗，因此对于肥胖的T2DM患者在早期无明显心力衰竭临床表现的阶段进行心脏多普勒超声心动图检查，早期评价其左心室舒张功能，且以螺旋CT对T2DM患者的腹腔内脂肪面积、皮下脂肪面积进行检测，对其腹型肥胖的类型和严重程度进行划分和评估，有助于采取有效措施防治心脏功能进一步受损，对延缓病情进展有重要意义。

综上所述，肥胖是心血管疾病发生发展的一个重要的、独立的危险因子，T2DM患者随着肥胖程度的加重，其发生与胰岛素抵抗发病机制相关的心血管疾病的风险增加。因此，精确的评价肥胖程度以及类型对预测并防治心血管疾病有一定价值，干预并处理肥胖尤其是腹型肥胖是降低心脑血管疾病的患病率和病死率的重要环节。以螺旋CT精准评价腹型肥胖、特别是腹内脂肪面积等，有助于医护人员早期对T2DM患者心脏舒张功能进行预测，有助于对患者进行个体化生活方式指导及治疗，有助于帮助患者分析其体脂分布类型、调整合理的膳食结构、加强体育锻炼，以清除心血管疾病危险因素产生的土壤，有助于对生活方式干预效果欠佳的患者早期给予药物干预，从而降低T2DM患者的心血管疾病的发生风险。

本研究的缺点在于样本量相对较小，未能将患者腹型肥胖的程度进行更详细的分层，因此，未能比较出左心室舒张功能如何随着腹内脂肪面积的增加而下降。未来的工作中，我们需要进一步对T2DM患者的肥胖程度及类型进行细化分析，对患者根据其体脂分布的特点进行心血管疾病的防治。

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