成人下颌偏斜伴颞下颌关节紊乱病的正畸治疗

安氏Ⅲ类错牙合畸形常伴有下颌偏斜,临床表现为颏部向一侧偏斜,严重影响颜面部生长发育、美观和咀嚼功能[1]，并容易导致颞下颌关节紊乱病[2]。颞下颌关节紊乱病(temporomandibular joint disorder，TMD)是一种较常见的口腔临床疾病，可表现为颞下颌关节弹响、疼痛、下颌运动异常、咀嚼肌疼痛、张口受限等[3-4]。陈丹鹏等[5]研究表明前牙或后牙反者比非反者更易患颞下颌关节紊乱病,前牙反，下前牙舌倾，导致患者做侧方与前伸运动时有咬合干扰的存在，两侧的不平衡增加了颞下颌关节区的压力，并影响咀嚼肌群的协调，的异常使颞下颌关节由平衡状态进入调整适应状态，在某些诱因作用下进入病理障碍状态，颞下颌关节开始出现症状[6]。郭冬会等[7]研究也表明了咬合不调是导致TMD的危险因素。随着社会的发展，成人正畸数量不断增加，伴有颞下颌关节紊乱病的患者增多，正畸医生开始逐渐重视因素，正畸治疗与TMD的关系[8]。本文汇报了1例经过正畸治疗后，下颌偏斜改善，颞下颌关节症状消失的病例。

1 病例资料及结果

1.1 一般资料

患者，女，18岁，汉族，2013年7月因“咬合不佳”就诊于江苏省口腔医院正畸科，否认重大系统性疾病。

1.2 临床检查

口外检查：骨性Ⅲ类，下颌前突，上颌后缩，软组织侧貌为凹面型，颜面部不对称，下颌左偏，开口型偏向左下，张口度约3指，双侧颞下颌关节触及弹响，颞下颌关节疼痛不适。口内检查：上下中切牙对刃,左侧侧切牙、尖牙、第一前磨牙反，左上颌牙弓塌陷。平面左高右低，上颌侧切牙为畸形过小牙，下牙列中线左偏1 mm。磨牙中性关系，下前牙拥挤Ⅰ度(见图1～2)。其他辅助检查：前牙Bolton值85.6%，全牙96.3%。头影测量提示：轻度的骨性Ⅲ类错畸形，上颌相对后缩，上前牙直立，下颌切牙舌倾。关节MRI提示：双侧颞下颌关节盘不可复性前移位(见图3)。CT后前位片显示轻度骨性下颌偏斜，下颌左偏(见图1)。

1.3 诊断

①骨性Ⅲ类错畸形；②下颌左偏；③颞下颌关节紊乱病

  

图1 治疗前的面相，口内相及全景侧位和CT后前位片Fig.1 Pretreatment facial, intraoral photographs andpanoramic,lateralcephalograms, posterior-anterior radiograph

  

图2 治疗前模型Fig.2 Pretreatment casts

  

A治疗前闭口位MRI(右侧);B治疗前开口位MRI (右侧);C治疗前闭口位MRI(左侧);D治疗前开口位MRI (左侧)A:pretreatment MRI during the right joint was in the closing position; B:pretreatment MRI during the right joint was in the opening position; C:pretreatment MRI during the left joint was in the closing position; D:pretreatment MRI during the left joint was in the opening position

 

图3 治疗前闭口位及张口位的关节MRIFig.3 Pretreatment MRI of the TMJ

2 治 疗

2.1 治疗方案

方案①正畸-正颌联合治疗；方案②掩饰性治疗：双期矫治。Ⅰ期上颌平面垫式矫治器去程序化治疗。Ⅱ期固定矫治继续试行掩饰性治疗。告知患者相关风险，患者知情同意，选择方案②试行掩饰性矫治。

2.2 治疗过程

为了验证试验模型的正确性，结合实际情况，按照乙醇浓度40%、浸提时间60 min、浸提温度40℃、浸提pH 6.6，进行5次重复试验验证，测得甜菜苷类色素含量的平均值为4.35 mg/100g，与预测值的相对误差为4.13%，充分验证了模型的正确性。该参数具体有效。在此条件下，甜菜苷类色素含量的预测值为5 mg/100g，实际测得甜菜苷类色素提取量平均为4.35 mg/100g，提取率为87.19%，与预测值的相对误差为4.13%，充分验证模型的正确性。与赵珍珍[10]的研究结果相近，说明参数有效。

2.2.1 Ⅰ期治疗 上颌平面垫式矫治器去程序化治疗，左上前牙区双曲舌簧推左侧前牙唇向，解决左上前牙弓塌陷的问题，纠正左前牙反，调整牙弓的对称性(见图4A～B)，嘱患者24 h戴用。在戴用上颌平面垫6个月后，颞下颌关节疼痛症状减轻，弹响基本消失，下颌去程序化完成，干扰去除。

  

A：上颌平面垫去程序化治疗；B：双曲舌簧推左上前牙唇向；C：固定矫治A: deprogrammed treatment with upper splint; B: hyperbolic reed pushed anterior teethlabially; C: fixed orthodontics

 

图4 上颌平面垫去程序化治疗及固定矫治的口内照Fig.4 The intraoral photographs during deprogrammed treatment and fixed orthodontic treatment

牙齿排列整齐，左侧前牙反解除，牙弓基本对称，前牙开纠正，覆覆盖正常。咬合关系良好(见图5～6)。颞下颌关节症状消失。术后头影测量提示ANB角增大，Z角减小，侧貌稍有改善(表1)。Bolton值：前牙76.3%，全牙90.5%。后牙咬合关系良好。患者对治疗结果表示满意，两年复查，牙齿无复发，颞下颌关节无弹响和疼痛。

该患者上下牙弓形态不对称，不对称的牙弓形态更易增加咬合偏斜，颜面部不对称的可能性[9]，由于长期的咬合干扰造成了牙位与肌位的不调。当咬合干扰存在时，口颌神经肌肉系统保护性反射的程序化作用能使下颌避开干扰，下颌偏斜。上颌平面垫去程序治疗是指通过佩戴上颌垫消除在现有咬合关系下形成的神经肌肉记忆性反射[10]。丁寅[11]认为对于咬合不稳定或存在口颌肌肉紊乱的患者，应该进行肌肉去程序化。该患者戴用垫后，下颌闭合肌群去程序化，去除牙齿的引导作用，阻断本体感受反射，消除干扰对下颌闭合道的影响，重新获得自然闭合的下颌位置，使肌位与牙位相一致[12-13]。戴用平面垫时，能使髁状突再定位，稳定于最上最前位，关节后间隙增大，缓解髁突对关节后软组织的压迫，使疼痛减轻或消失[14-15]。因此患者在去程序化治疗后，关节疼痛及弹响症状逐渐消失.

2.3 矫治结果

2.2.2 Ⅱ期固定矫治 拔除左下中切牙，开始固定矫治。使用0.56 mm×0.71 mm(即0.022英寸×0.028 英寸)标准转矩的DAMON Q自锁托槽(Ormco公司，美国)起始弓丝为0.36 mm(即0.014英寸)镍钛圆丝，序列换至0.43 mm×0.64 mm(0.017英寸×0.022英寸)不锈钢方丝和0.46 mm×0.64 mm(即0.018英寸×0.025英寸)不锈钢方丝，排齐整平牙列(见图4C)。固定矫治第3个月，上颌辅助横腭杆扩大上牙弓。固定矫治后期以下颌舌弓调整下颌牙弓对称性。全程治疗中皆佩戴头帽颏兜，辅助配合Ⅲ类牵引(7.9 mm, 美国AO公司)，舌肌训练。固定矫治12个月时，关节弹响与疼痛完全消失。

地方政府的激励成本包括两个部分：政府激励政策有效，相应的政策法规出台和宣传所花费的成本为C1。政府激励政策有效，开发商积极建设被动房，政府对这些开发商进行奖励所花费的成本为C2。下面是使用MATLAB仿真得出的图3，图像的纵轴是政府激励政策无效的概率，横轴是推广时间，因此曲线反映了概率水平随着推广过程进行产生的变化。

  

图5 治疗后面相，相以及全景侧位片和CT后前位片Fig.5 Posttreatment facial, intraoral photographs and panoramic,lateral cephalograms,posterior-anterior radiograph

  

图6 治疗后模型Fig.6 Posttreatment casts

 

表1 头影测量指标Tab.1 Cephalometric analysis

  

头影测量指标测量说明治疗前治疗后SNA/(°)SNA角83．583．8SNB/(°)SNB角85．084．0ANB/(°)ANB角-1．5-0．2NP⁃FH/(°)面平面NP与眶耳平面FH相交之后下角88．989．1U1⁃NA/(°)上中切牙与鼻根点与上齿槽座点连线的夹角24．423．6U1-NA/mm上中切牙到鼻根点与上齿槽座点连线的距离6．76．2L1-NB/(°)下中切牙与鼻根点与下齿槽座点连线的夹角21．016．0L1-NB/mm下中切牙到鼻根点与下齿槽座点连线的距离4．02．3L1-MP/(°)下中切牙与下颌平面的交角87．584．5UI⁃L1/(°)上下中切牙长轴的后交角136．5142．1FH⁃MP/(°)下颌平面角22．923．2Y⁃axis/(°)Y轴与眶耳平面的交角67．367．2Wits/(°)上下齿槽点在功能性牙合平面上垂线间距离-4．9-2．7NLA/(°)鼻下点与鼻小柱点连线和鼻下点与上唇突点连线的交角92．087．0Z角/(°)颏唇软组织外形线与眶耳平面的夹角75．070．0

3 讨 论

另外，刘清驭军严整，处己简约，而又慷慨与劲直，同时生活清贫，怎么会自己或纵容部下横行不法，杀伤并激变女真人呢?刘清的“累经挫衄，跆而复起”的坎坷人生，很大程度上同他“与人寡合”“劲直”有关。

平面垫在去程序化治疗的同时亦能打开前牙的咬合，解除该患者反牙的反锁结关系[16]，在反牙的舌侧放置双曲舌簧，纠正前牙的反。前牙唇向移动，也解决了左侧前牙段牙弓塌陷以及不对称的问题。

李公甫是个普通男人。他第一次出场，就被上司训了个狗血淋头：“公库银子屡次失窃，实在非同小可，此案若是不破，不能够追回库银，那本县的前程不仅是栽在你的身上，连脑袋都要搬家了！”

正畸掩饰性治疗轻度骨性反主要是通过改变上下颌切牙的位置关系达到治疗前牙反的目的[17]。刘可等认为可以通过不对称的序列拔牙以及不对称矫治方法来纠正牙弓的不对称[18]。在掩饰性治疗骨性反时，拔除单颗下切牙，利用轻力关闭下切牙的拔牙间隙可以适当缩小下前牙段牙弓，对后牙段影响较小[19-20]。该患者Bolton比偏大，拔除下切牙，协调上下颌牙齿比例，有利于建立适当的覆覆盖关系，提高治疗后的稳定性。

4 结 论

成人轻度骨性Ⅲ类伴下颌偏斜可以通过正畸掩饰性治疗得到改善，颞下颌关节紊乱病症状也得到缓解。

[参 考 文 献]

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