拔牙矫治轻度安氏Ⅲ类错对上气道的影响研究对上气道的影响研究

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)严重影响了人们身心健康，上气道的狭窄是其发生的重要解剖因素[1]。气道前方的颅面部畸形会使咽腔狭窄，如上下颌骨后缩、舌骨的向下后移位、舌体和软腭的后退增大都会造成气道变小。越来越多的正畸医生关注到纠正牙颌面畸形对气道的影响变化，安氏Ⅱ类可以导下颌向前改善上气道通气状况[2]，而上下颌的正颌手术矫治Ⅲ类骨性错合会明显减小气道通气，进而增加OSAHS发生的风险[3]。在非手术矫治Ⅲ类错时，可以使用传统的多曲方丝弓技术(MEAW)，或者微种植体(micro-implant)支抗远中移动下颌牙列。两种技术是否会影响上气道？本研究的目的就是比较这两种矫治方法对上气道的影响变化。

1 材料与方法

1.1 病例选择

选择2012年1月至2015年12月的南京医科大学附属口腔医院正畸科就诊患者共25例，年龄16～21岁，其中13例(男9例，女4例)用多曲方丝弓技术矫治，12例(男7例，女5例)用微种植体支抗辅助远中整体移动下颌牙列矫治。纳入标准：①生长发育已结束；②骨性上颌发育正常，下颌轻度发育过度， ANB在-2°～2°；③磨牙关系轻度Ⅲ类，前牙反或者下前牙轻度拥挤；④下颌第三磨牙缺失或已拔除；⑤身体健康，无全身系统性疾病。所有病例在2～3年内完成。

1.2 方法

1.2.1 治疗过程 ①MEAW组：所选病例均采用0.46 mm 系统直丝弓托槽, 常规排齐整平后, 上、下颌分别用0.41 mm ×0.56 mm 的MEAW 弓丝, 在每个L型曲上加后倾弯,同时配合短距离的Ⅲ类牵引及前牙区垂直牵引。嘱患者24 h 戴用, 一般戴用2～3个月即有明显效果。平均戴多曲弓丝时间约为6 个月。每次复诊时, 对弓丝进行检查和调整。应用多曲弓丝完成精细调整, 维持数月以确保疗效。治疗结束后达到咬合关系基本正常。②micro-implant组：上牙列粘结托槽，常规排齐。而下牙列仅粘结后牙区托槽，排齐后放入0.46 mm×0.64 mm不锈钢方丝，在前磨牙近中弓丝上放置长牵引钩，保证牵引钩能够在弓丝上滑动。同时在下颌第一磨牙和第二磨牙或第二前磨牙间植入微种植体，与牵引钩相连加力，远移后牙。待后牙与前牙之间出现间隙后，粘结下前牙托槽，排齐下前牙。再利用微种植体作为支抗内收整个下牙列，直到磨牙关系Ⅰ类。

1.2.2 测量方法 选取每位患者在治疗前后的头颅侧位片，利用Dolphin软件测量。由同一人完成测量，间隔1月后再次测量，取两次的平均值。上气道测量项目[4-5]：UPW、MPW、PAS、LPW和SPP-SPPW(图1)。①UPW：后鼻棘点PNS至颅底点Ba的连线与咽后壁的交点为上咽壁点And1，And1与PNS的距离就是鼻咽腔的矢状径。②MPW：悬雍垂尖U点向咽喉壁做垂线，垂足点为中咽壁点，此点与U点的距离就是口咽腔的矢状径。③LPW：会厌谷点V点向咽喉壁做垂线，垂足点为下咽壁点，此点与V点距离就是下咽腔的矢状径。④PAS：舌根后咽腔的矢状径，作下齿槽座点B点与下颌角点Go的连线，与舌根的交点TB，延长线与咽喉壁交点TPPW，TB与TPPW的距离就是舌根后的咽腔径。⑤SPP-SPPW：PNS与U点的连线中点为软腭中心点，过此点作TB-TPPW的平行线，与软腭后缘交点SPP，与咽喉壁的交点SPPW，SPP与SPPW的距离就是软腭后咽腔的矢状径。

预防方法：①在蝌蚪完成变态上岸时，投喂营养水平高、成分搭配合理的专用蛙料，确保幼蛙体格健壮、抗病力强。②在该病流行季节，特别是在阴雨天，全池泼洒生石灰30g/m3，每10～15天1次。③拌料内服三黄散、板黄散等抗菌、保肝护胆的中草药制剂，每个月2次，连用5天。

  

图1 上气道测量项目Fig.1 The measurements of upper airway

近年来口腔医学参与睡眠学科的OSAHS的一些病因机制研究及治疗，形成了口腔睡眠医学[8]。美国睡眠医学专委会(AASM)在1995年、2005年分别发表了口腔矫治器的临床参数。从循证医学角度对口腔矫治器能够达到的临床治疗程度进行了评价[9]。口腔矫治器成为OSAHS轻中度类型[10]、良性鼾症的首选疗法，或不能耐受持续正压通气重度者的替代疗法[11-12]。常用口腔矫治器有阻鼾器、Herbst矫治器、正位器和Twin-block、改良型Activator，下颌前伸类矫治器最常用，其通过前伸下颌，改变下颌、舌、软腭位置，开发稳定气道[13]。王宏伟等发现上颌快速扩弓加前方牵引可显著增加鼻咽段上气道容积[14]。而对于拔牙矫治深覆盖可能对舌咽段气道矢状径产生一定影响[15]。功能矫治器FRⅢ矫治早期替牙列Ⅲ类错时软腭尖后气道间隙明显减小[16]。随着正畸医生的日益关注上气道和OSAHS[17]，许多正畸治疗手段都会被研究以评估气道变化。

2 结 果

以微种植体组与MEAW组治疗前数据为协变量进行调整，用方差分析比较两组治疗后的气道数据，发现有显著差异的是LPW(下咽气道)，微种植体组的下咽气道减小更明显，其余几项的比较无统计学差异，表1。

“我想……”我嗫嚅着。话还没说完，她马上接茬：“你什么都不要想，死心吧。你自己一个人坏就罢了，不要再带坏其他同学。”我一听，怒火丛生，愤然地说：“你就这么看轻我？难道我不会长大吗？难道我就不能懂事吗？你怎么这么记仇。”

 

表1 MEAW组和micro-implant组治疗前后的测量值 Tab.1 The measurements before and after treatment of MEAW and

  

指标MEAW组(n=13)micro⁃implant组(n=12)治疗前治疗后差值治疗前治疗后差值PUPW21．24±4．7723．36±3．922．11±4．6425．96±1．7824．33±2．32-1．63±2．390．592MPW11．42±2．9410．70±2．13-0．72±2．4912．90±5．4310．92±2．35-1．98±4．480．791LPW15．90±6．1315．55±5．27-0．35±2．4517．09±4．3714．57±4．16-2．52±2．520．047∗PAS12．94±3．8612．12±2．86-0．82±3．1314．65±4．9611．75±2．15-2．90±3．860．261SPP⁃SPPW13．41±2．7213．51±2．810．09±3．1614．51±2．3313．39±2．38-1．12±2．080．526

 

*：P<0.05

3 讨 论

3.1 上气道在正畸中的重要性

做完放疗，医生确定可以正常去上班，可单位的领导却让他在家多休息一段时间。因为周启明所在办公室里有个孕妇，担心周启明身上的辐射。

1.2.3 统计学分析计算 MEAW组和micro-implant组治疗前后的测量差值，运用SPSS 10.0软件包方差分析比较两组差值有无差异，P<0.05为具有统计学意义。

上气道分为鼻咽段、口咽段和喉咽段，研究最多的是口咽段。上气道解剖性狭窄和软组织塌陷是造成OSAHS的重要原因，由于气道阻塞或功能紊乱者引起的口呼吸，口周肌群平衡被打破，会导致不同程度的牙颌面畸形。杨凯等[6]研究发现口呼吸儿童与鼻呼吸儿童相比腭盖较高，上颌基骨较窄，牙弓也较窄。他们还发现[7] 儿童口呼吸比例越大，面型越趋向垂直发展；舌根后缘与咽后壁的距离越小，口呼吸比例越大。所以OSAHS多发生于Ⅱ类矢状骨面型和高下颌角平面特征人群。

3.2 不拔牙矫治轻度安氏Ⅲ类错对上气道的影响

本项目的前期研究显示[18]：利用微种植体支抗辅助矫治Ⅲ类错时，会导致PAS和LPW减小。而本研究结果显示，MEAW组和micro-implant组两种矫治方法导致的舌后气道PAS变化无统计学差异，而下咽气道LPW有显著差异。说明micro-implant组导致明显的下颌牙列整体的后移伴下前牙的舌倾，使口腔容积变小，舌体及舌骨被迫后退，因此下咽腔气道变小。

虽然微种植体组整体远中移动下牙列会导致下咽腔气道变小，但是根据以往的文献报道[19-20]，骨性Ⅲ类病人的上气道容积大于Ⅰ类患者。因此即使整体远中移动下颌牙列减小了下咽腔气道，也不会对患者造成任何咽腔缩窄的临床不适症状。徐科峰等[21]认为关闭拔牙间隙使得切牙向后移动, 促使抵在切牙舌面的舌体后移、软腭后移，所以上下切牙越后移,上气道越小。而微种植钉支抗避免了拔牙矫治，因此可以将上气道减小程度降低至最小。

本研究采用头颅侧位片来测量上气道的矢状径变化，它与CBCT(锥形束CT)侧位片重建一样具有可靠性与可重复性[22-23]。但头颅侧位片要受拍照时头位、体位、张闭口、呼吸时相等影响，并且无法准确描述气道的截面积和容积，因此今后将进一步使用CBCT分析研究。

[参 考 文 献]

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