硝苯地平联合硫酸镁对子痫前期患者血压控制及妊娠结局的影响

妊娠期高血压疾病(Hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)是妊娠期常见并发症，孕妇常于妊娠20周后发病，表现为高血压升高、头晕恶心、少量蛋白尿、轻度水肿等[1]。妊娠期高血压严重时为子痫前期，进一步发展为妊娠子痫，孕产妇抽搐、昏迷，出现大量蛋白尿和明显水肿，甚至威胁母婴生命。我国妊娠高血压的发病率为9.4%，国外调查报道为7%～12%，是孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因之一[2]。学术界对于妊娠子痫的病因至今尚无统一定论，可能与遗传易感性、免疫适应不良、氧化应激等因素有关。目前临床上常见治疗方案为对症处理，通过药物治疗来达到降压、解痉、镇静的目的。孕产妇由于其特殊情况，对药物使用要求严格，而降压药种类繁多、疗效不一、适应证各有差异，需得慎重选择。为了探讨合适的药物治疗方案，本研究通过查阅我院病例，回顾性分析硝苯地平与硫酸镁联合使用治疗子痫前期患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例回顾性分析2016年1月至2017年12月于我院妇产科就诊的子痫前期患者60例，纳入标准：①符合2015年《妊娠期高血压疾病诊治指南》[3]对子痫前期的诊断标准，妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿；②年龄≤35岁；③于我院建档、产检、生产；④病例记录完整。排除标准：①高龄产妇，年龄>35岁；②多胎妊娠；③孕前有高血压史；④对硝苯地平、硫酸镁过敏；⑤有家族遗传病史；⑥妊娠合并糖尿病；⑦妊娠合并心脏病；⑧妊娠合并肾功能不全并伴有蛋白尿。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。患者年龄19～35岁，平均年龄(26.42±4.75)岁；孕周32～40周，平均孕周(37.12±1.54)周。

1.2 方法

患者入院后卧床休息，密切监护患者生命体征，间断吸氧，严重水肿者限盐、利尿处理。所有患者均给予硝苯地平和硫酸镁联合治疗。用药方案如下：硝苯地平控释片，30 mg/次(1片/次)，1次/日，口服。25%硫酸镁注射液，首次剂量：20 mL的25%硫酸镁注射液稀释入100 mL 的0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注30 min；维持剂量：30 mL的25%硫酸镁注射液稀释入500 mL的0.9%氯化钠注射液中，缓慢滴注6～12 h。注意硫酸镁使用速度1～2 g/h，总用量不超过25～30 g/24 h，根据孕妇血压变化调整滴注速度，并监测孕妇呼吸、尿量以及膝跳反射情况，防止出现硫酸镁中毒。

3)纹理共享。纹理数据占模型存储空间的绝大部分，并且也很大程度影响场景的显示性能。在数字城市海量模型中，大量使用了重复的纹理数据，纹理共享避免了反复加载相同纹理的数据，减少了内存使用量，并提升了渲染压力。

1.3 观察指标

每天定时测量患者血压，采集患者尿液检测尿蛋白含量。比较患者治疗前、治疗3天、治疗7天的血压水平和蛋白尿情况。观察药物不良反应发生情况以及患者妊娠结局，包括产妇分娩方式(顺产、剖宫产)、孕产期(足月、早产)、胎盘早剥、宫缩乏力、产后大出血、宫内窘迫、新生儿窒息。

1.4 疗效评价

随着治疗时间的延长，尿蛋白含量均呈下降趋势。不同治疗时间点比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较后，治疗后3天、7天的尿蛋白含量均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

1.5 质量控制

在治疗过程中，不良反应共计16例，占26.67%。其中2例(3.33%)出现头晕头痛，5例(8.33%)出现恶心呕吐，1例(1.67%)出现一过性低血压，7例(11.67%)出现面部潮红、出汗、口干，以上患者不良反应症状轻微，均不影响治疗。另外，1例(1.67%)出现镁中毒，血清镁离子升高、呼吸抑制、膝跳反射消失，立即给予10%葡萄糖酸钙10 mL注射后患者好转。

1.6 统计方法

采用SPSS 20.0进行统计分析。计量资料以描述，采用方差分析，并进行SNK两两比较。计数资料以例(n)和百分比(%)描述，采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

随着治疗时间的延长，收缩压和舒张压均呈下降趋势。不同治疗时间点的收缩压和舒张压比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较后，治疗后3天、7天的收缩压和舒张压均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 结果

2.1 治疗效果

60例患者中显效33例，占55.00%；有效19例，占31.67%；无效8例，占13.33%。总有效人数52例，占86.67%。

2.2 治疗前后血压比较

以上读中活动环环相扣，层层递进，教师除指导学生运用阅读技巧和方法外，更重要的是引导学生在理解语篇大意及信息点的基础上，总结、提炼出与话题相关的内容、关键词、特色词，启发学生发现语篇结构，为学生的写作提供范例。通过长期积累，学生就能够丰富写作语言，有了丰富的语言之后，自然就不惧怕英语写作。

 

表1 治疗前后血压比较

  

时间治疗前治疗后3天治疗后7天F值P值收缩压157.86±9.66129.79±10.16113.57±11.42276.423<0.001舒张压106.40±6.9687.36±6.6276.71±6.34307.434<0.001

2.3 治疗前后尿蛋白含量比较

疗效评价标准参考2013年人民卫生出版社《妇产科学(第8版)》[4]：①显效：舒张压下降20 mmHg以上，或者下降超过10 mmHg并达到正常范围，蛋白尿消失，无自觉症状及水肿；②有效：舒张压下降10～19 mmHg但未达到正常范围，或者已下降到正常范围但下降不足10mmHg，蛋白尿减轻至+，水肿及其他症状改善；③无效：血压及尿蛋白含量未见明显变化，水肿及其他症状未减轻。总有效率=(有效+显效)/总例数×100%。

 

表2 治疗前后尿蛋白含量比较

  

时间治疗前治疗后3天治疗后7天F值P值尿蛋白含量1.62±0.170.94±0.120.44±0.091228.482<0.001

2.4 妊娠结局

目前，中国已进入新时代社会转型发展期，“乡村振兴”和“区域协调”成为新时代中国社会的转型向度。在从传统农业社会向现代工业社会转型过程之中，中国社会取得了惊人的历史性进步。然而，在近几年深化改革发展的同时，也萌发出越来越多的社会不安事件，其中，在城镇化进程中因征地拆迁引发的“钉子户抗争”即是近几年最严重的冲突事件之一。

2.5 药物不良反应

病例数据提取由2名医师负责，在研究开始前进行统一培训，掌握正确的数据提取步骤和方法，确保提取数据的一致性。严格按照样本纳入排除标准，检查病历完整性，筛选并剔除有大量数据缺失或冲突的病例。采用EpiData软件双人录入数据，确保数据录入无误。

60例患者中，顺产7例(11.67%)，剖宫产53例(88.33%)。足月产48例(80.00%)，早产12例(20%)。其中胎盘早剥5例(8.33%)，宫缩乏力3例(5.00%)，产后大出血2例(3.33%)，宫内窘迫6例(10.00%)，新生儿窒息5例(8.33%)，所有新生儿均存活，产妇经对症治疗后好转。

3 讨论

孕妇在妊娠期间，由于机体一系列生理变化，比如血容量增加、全身血管阻力降低、心搏出量增加，导致孕妇血压适应性升高，出现妊娠期高血压。2010年《中国高血压防治指南》[5]指出，孕妇妊娠高血压发展到子痫前期，即血压≥150/100 mm Hg时必须药物治疗，并将血压有效控制在130/90mm Hg以下。近年来国内外对于子痫前期的药物治疗开展了一系列临床研究，常用降压药类型包括：钙拮抗药、血管扩张药、肾上腺素受体阻断药等，而原发性高血压患者常用的血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、肾素抑制剂由于会导致羊水过少、致畸、新生儿死亡等严重并发症，孕妇严禁使用。利尿剂由于会激活肾素-血管紧张素系统，加重了高血压，目前已不被推荐使用。目前临床上普遍认同首选甲基多巴和肼苯哒嗪降压治疗[6]，但无法控制的妊娠期高血压往往也会联合用药。Shekhar[7]研究表明肾上腺受体阻断剂拉贝洛尔与肼苯哒嗪药效相似且安全性更高，可作为妊娠常用降压药。Browne[8]使用甲基多巴联合拉贝洛尔治疗先兆子痫，血压、24h尿蛋白、血浆黏度、血清同型半胧氨酸及高敏C反应蛋白均显著低于治疗前。高芳等研究发现LIF抑制因子和Apelin mRNA表达与妊娠高血压及围产儿不良结局呈负相关[9]，使用硫酸镁、尼莫地平、拉贝洛尔三联治疗，对比硫酸镁单药治疗，可明显减少血清LHF抑制因子和Apelin mRNA表达[10]。除了常规西药治疗，国内也对中药辅助治疗进行了有益探讨。杨东艳等[11]使用菊地黄汤辅助治疗妊娠期高血压，治疗2周后血压下降明显，血肌酐、血尿素氮、尿微量清蛋白以及尿β2-微球蛋白均明显降低。

目前临床上常使用硫酸镁解痉，但硫酸镁降压效果较差，且过量使用容易导致蓄积重度，不单一用药，常与其他钙拮抗药、肾上腺受体阻断剂联合使用。本研究使用硝苯地平和硫酸镁联合治疗子痫前期，治疗总有效率为86.67%，说明降压和减轻蛋白尿的效果较好。随着治疗时间的推移，患者血压逐渐降低，在硝苯地平与硫酸镁用药3～7天左右，患者血压即可降至130/90mm Hg以下，达到《中国高血压防治指南》[3]标准。尿蛋白含量也逐渐减少，患者蛋白尿症状基本消失。患者不良反应症状轻微，但需注意硫酸镁体内蓄积引起的镁中毒，故临床实用需严格控制剂量和静脉滴注速度。以上结论与党玮等[12]研究结果类似。有研究证实妊娠高血压疾病发病孕周、分娩孕周及尿蛋白是母婴不良结局的危险因素[13]，顾培君[14]比较两药联合和硫酸镁单独用药的治疗效果，发现联合用药的不良妊娠结局发生率较低。本研究中剖宫产率88.33%明显高于国内总剖宫产率54.47%[15]，主要是由于子痫前期产妇病情严重，为尽快终止妊娠只能选择剖宫产，但孕周得以改善，80%的产妇为足月产。早产率20%与国内总早产率10.00%[16]大体持平，也可间接说明硝苯地联合硫酸镁治疗子痫前期的母婴结局较好。由于高龄初产妇更易患妊娠高血压，容易发展为子痫前期及子痫，且往往合并妊娠糖尿病，降压难度更大，而黄剑磊等[17]、赵清[18]研究发现硝苯地平与硫酸镁对高龄孕妇、中重度妊娠高血压具有显著的降压效果。分析硝苯地平药理机制可知，该药作为钙拮抗剂，主要通过抑制钙离子跨膜转运，从而抑制心肌收缩和子宫平滑肌的兴奋-收缩偶联，同时扩张血管平滑肌，达到降压效果。药效持续时间长，且该药物对孕妇的副作用相对较少，与硫酸镁联合使用具有协同效应，可减少硫酸镁用量，减轻镁中毒，达到更好的疗效以及安全性。

综上所述，硝苯地平联合硫酸镁治疗子痫前期患者，疗效明确，可以有效控制血压，降低尿蛋白含量，值得临床推广运用。另外，本研究仅是自身前后对照研究，未设立药物对照组，且研究样本量较少，存在一定的局限性。在今后的研究中，可以扩大样本量，比较与其他药物的治疗效果，进一步验证其临床作用。

根据表1比较结果及工程现场实际情况，填筑料场位于项目区河道内，储量190.68万m3，距工程区平均运距500m，土石笼袋填筑料各项试验指标满足质量要求。综合分析选用土石笼袋护岸形式更适宜。

参考文献

[1] Kooiman J,Terstappen F,Lely A T. Low birth weight: intrauterine growth restriction or prematurity?[J].Am J Kidney Dis,2018,71(6):909.

[2] Umesawa M,Kobashi G. Epidemiology of hypertensive disorders in pregnancy: prevalence,risk factors,predictors and prognosis[J].Hypertens Res,2017,40(3):213-220.

[3] 杨孜,张为远.妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[J].中华妇产科杂志,2015,50(10):206-213.

[4] 谢幸,苟文丽.妇产科学(第8版)[M].人民卫生出版社,2013:151-179.

[5] 刘力生.中国高血压防治指南(2010年基层版)[J].中华心血管病杂志,2011,3(7):42-93.

[6] Rochapenha L,Caldeiradias M,Tanussantos J E,et al. Myeloperoxidase in hypertensive disorders of pregnancy and its relation with nitric oxide[J]. Hypertension,2017,69(6):1173-1180.

[7] Shekhar S,Gupta N,Kirubakaran R,et al. Oral nifedipine versus intravenous labetalol for severe hypertension during pregnancy: a systematic review and meta-analysis[J].BJOG,2016,123(1):40-47.

[8] Browne F J. Prevention of pre-eclampsia[J].Lancet,2016,280(7247):147-148.

[9] Gao F,Sun S F,Li Z H,et al. Correlation between expression of LIF / Apelin mRNA in placentatissue of hypertensive patients during pregnancy and perinatal outcome[J].Med J Chin People's Liberation Army,2016,34(6):887-889.

[10] 高芳,孙素芬,李志红,等.药物三联法治疗妊娠高血压疗效及对血清LIF及Apelin水平的影响[J].现代中西医结合杂志,2016,25(29):3236-3238.

[11] 杨东艳,田颖.杞菊地黄汤治疗妊娠高血压综合征的临床疗效[J].陕西中医,2016,37(4):387-389.

[12] 党玮,葛春蕾,李冰,等.硝苯地平与硫酸镁治疗妊娠高血压综合征的临床疗效及对患者血清肌酐、HSP70及尿微量白蛋白水平的影响[J].现代生物医学进展,2016,16(32):6357-6359.

[13] Veerbeek J H,Hermes W,Breimer A Y,et al. Cardiovascular disease risk factors after early-onset preeclampsia,late-onset preeclampsia,and pregnancy-induced hypertension[J].Hypertension,2015,65(3):600-606.

[14] 顾培君.硝苯地平联合硫酸镁对妊娠期高血压疾病母婴的影响研究[J].安徽医药,2016,20(12):2347-2350.

[15] 侯磊,李光辉,邹丽颖,等.全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究[J].中华妇产科杂志,2014,49(10):728-735.

[16] 李娜,刘丽红.早产儿临床流行病学研究现状[J].国际儿科学杂志,2016,43(7): 576-580.

[17] 黄剑磊,贺晓,吴静,等.硝苯地平联合硫酸镁对高龄孕妇妊娠高血压的临床疗效及机制研究[J].现代生物医学进展,2016,16(29):5670-5672.

[18] 赵清.硫酸镁与硝苯地平联合对中重度妊娠期高血压疾病患者的有效性评价[J].中国妇幼保健,2016,31(5):1084-1085.