桡骨远端T型钢板经后外侧入路治疗复杂踝关节骨折

踝关节骨折占全身骨折3.9%，累及后踝的骨折又占其中的14%～44%[1-2]。内外踝骨折的治疗现在已趋规范化，而后踝骨折是踝关节骨折中治疗的难点和重点，其复位的完整与稳定直接决定治疗效果及远期创伤性关节炎的发生率。目前后踝骨折的手术指征（后踝骨折块大小）及手术方法仍存在争议[3]，多数学者认为后踝骨折块大于后踝关节面20%常需要手术治疗[4]，近年来有报道采用后外侧入路治疗后踝骨折[5]。我科2016年6月—2017年12月应用后外侧入路治疗复杂三踝及后外踝骨折24例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 复杂三踝及后外踝骨折患者24例，其中男性11例，女性13例，年龄17～77岁，平均52.17±15.81岁，左右侧骨折各12例。患者入院后常规使用石膏托或跟骨牵引固定，并进行活血消肿等对症治疗。术前常规摄患肢正侧位X线片及CT+三维重建明确骨折情况。排除Pilon骨折及后踝骨折块较小无明显移位不影响后踝稳定性者，患者均无无明显手术禁忌，待水泡结痂或皮肤起皱纹（3～7天）行手术治疗。

1.2手术方法麻醉成功后，取漂浮体位[6]（若内踝未骨折，可取俯卧位），常规消毒、铺巾，下肢上止血带，压力至45 kPa。在外踝与跟腱中间作纵行切口长约15 cm，依次切开皮肤、皮下组织，筋膜。取腓骨长短肌与胫前肌间隙。暴露腓骨骨折端，清除血肿，直视下复位骨折断端后，克氏针临时固定，并予外踝锁钉钢板1块，钻孔测深后予数枚螺钉固定。向后方剥离，在腓骨肌腱与踇长屈肌腱间隙进入，注意保护腓肠神经。暴露后踝骨折断端，直视下复位满意后，桡骨远端置T型钢板1块，经钻孔、测深、拧入数枚螺钉固定，冲洗后逐层缝合切口。根据术前CT，决定内踝切口大小及固定方式，以1～3枚空心钉或钢板固定内踝骨折块，注意避开大隐静脉及隐神经。生理盐水冲洗后逐层缝合，并视术中内固定牢靠度及踝关节稳定性决定是否应用石膏托外固定。术后处理：术后常规应用抗生素预防感染，并在术后1～2天复查血常规，根据伤口及血常规于术后48 h左右停用抗生素，并抬高患肢，应用活血消肿药，换药至敷料干燥无渗血。早期指导患者进行被动患肢锻炼，防止足下垂。术后常规摄片，术后1月、2月、3月随访复查。

2 结 果

本组24例患者手术时间为60～190 min，平均116.3±32.2 min；患者均获随访，随访时间 1.5～14 个月，平均6.9±3.0个月。患者切口均Ⅰ期愈合，X线片检查示骨折均获临床及骨性愈合。未见内固定物移位、松动或断裂。采用美国足踝外科协会（AOFAS）推荐的足踝评分系统评分：优16例，良4例，可3例，差1例，优良率83.3%。

3 讨 论

3.1 生物力学机制 踝关节是人体主要负重关节之一，其稳定性由胫腓骨、距骨及其周围的韧带共同维持。在矢状位，胫骨穹窿顶凹陷，在穹窿顶踝关节向后方延伸，形成后踝（亦称为Volkmann结节）。下胫腓联合韧带复合体由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带（posterior inferior tibiofibular ligament，PITFL）及骨间膜韧带等共同组成。研究认为，PITFL提供了胫腓联合42%的稳定性，后踝发生骨折时，上述稳定结构被破坏[6-7]。后踝骨折通常发生于踝关节旋转损伤中，有时也发生于踝关节骨折脱位中，多数为胫腓联合韧带的牵拉所致。

适应客观形势变化和依法治国方略的需要，国家陆续出台了与“两法衔接”机制相关的法规政策，主要有《关于行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）、《人民检察院办理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（高检发释字〔2001〕4 号）、《关于加强行政执法机关与公安机关、人民检察院工作联系的意见》、《关于在行政执法中及时移送涉嫌犯罪案件的意见》（高检会〔2006〕2 号）、《关于加强行政执法与刑事司法衔接工作的意见的通知》（中办发〔2011〕8 号）。 这些法规和政策性文件从不同层面要求强化行政执法与刑事司法衔接机制建设，以杜绝“有罪不纠，以罚代刑”现象。

3.2 手术顺序及入路 关于复杂踝关节骨折的双踝及三踝骨折的手术顺序存在争论，优先固定外踝还是后踝许多专家有自己的观点和经验。但从解剖学分析，外踝处于踝关节骨折中最重要的位置。优先固定外踝，使其解剖复位和坚强固定，然后复位后踝恢复下胫腓联合的稳定性，同时距骨恢复并保持正常位置，则内踝复位易于进行[8]。本研究采用的手术顺序绝大多数为先外踝，再后踝，最后内踝（如有内踝骨折）。手术顺序不必拘泥，与术者经验和习惯有很大关系，只要最终做好骨折解剖复位，并坚强内固定，保证踝穴的稳定性，则创伤性关节炎的发生概率很小。后踝骨折常伴随不稳定的踝关节损伤，后外侧入路可直接暴露骨折，能在解剖复位骨折的同时进行有效的内固定，并可同时解决外踝骨折，是一种安全、有效的手术入路[9-10]。若后踝连及内踝骨折，则外踝单独应用外侧入路，后踝及内踝选用后内侧入路，并注意保护踝管。

在日常生活中融入德育教学，在丰富多彩的活动情境中深化学生的直观体验，不仅有利于增加学生的生活经验，拓宽学生的知识面，并且在潜移默化中让学生体会到了自身的责任感，培养了学生的综合素质，促进了学生的成长进步。

3.3 内固定物选择 外踝固定一般选用解剖锁定钢板，也有术者根据自己的习惯选用重建钢板。而对于后踝固定，则众说纷纭。目前常选用螺钉或钢板固定，但当后踝骨折块面积大于1/4时，更适合选用钢板固定[11]。后踝固定并无合适的解剖钢板，我院采用桡骨远端T型钢板稍加塑形后对后踝进行支持固定，使钢板与骨质紧密贴合，有效防止垂直方向的移位。内踝骨折大多选用空心钉或张力带钢丝固定，若骨折块较大，也应该应用钢板支撑固定。

综上所述，应用桡骨远端T型钢板经后外侧入路治疗复杂踝关节骨折，切口少，骨折块暴露清晰，操作简便，固定牢靠，临床疗效较好。

除此之外，在残雪的小说中，人物之间对话的荒诞或许是最令我们摸不着头脑的。从小说中大量的对话里，我们读到的唯一主旨似乎就是语言的苍白与意义的缺失，这愈发感觉到一种让人窒息的荒诞。在几乎每个文本中，人与他人或者说他者之间出现大量的近乎自言自语或胡言乱语的无效沟通。在本文第三节中已经以《公牛》为例简单提及了这种失效的对话，这里再另举几例。如在《雾》中“我”与母亲的对话：

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