剥离法及低温等离子刀切除扁桃体和腺样体对患儿预后恢复的影响

儿童抵抗力偏弱，出于炎症刺激或免疫应答的影响，扁桃体与腺样体淋巴组织增生发生率较高，常造成喉咽腔拥堵，以致吞咽或呼吸受阻，是引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)的主要诱因[1]，对患儿生命健康形成极大威胁。目前临床多采用传统剥离法，实施扁桃体剥除术与腺样体切除术进行治疗，而随着近代冷冻、激光、射频等技术的迅速发展，新型器械介入头颈外科手术已较为常见，可一定程度提高手术效率并减轻患者痛苦。为此本资料旨在探讨传统剥离法与低温等离子刀切除术对扁桃体、腺样体肥大患儿预后恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月-2017年3月于我院接受治疗的86例扁桃体和腺样体肥大患儿为观察对象，按照随机数表分为观察组与对照组各43例。纳入标准：(1)喉咽腔探诊显示临床扁桃体分度[2]为Ⅱ～Ⅲ度者；(2)影像学检查结果显示腺样体肥大分度[2]为Ⅱ～Ⅳ度者；(3)具备扁桃体、腺样体剥离术或低温等离子刀切除术相关指征者；(4)年龄为3～12岁者；(5)经医院伦理委员会批准，家长自愿签署知情同意书者。排除标准：(1)诊断为中枢或混合型呼吸睡眠暂停低通气综合征者；(2)既往存在喉咽腔手术史或先天性咽喉、颈部结构异常者；(3)合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能异常者；(4)有麻醉剂过敏反应或其他相关麻醉禁忌症者；(5)伴有全身性炎症、凝血障碍或发病前已诊断出免疫功能异常者；(6)无法配合治疗或指标检测者；(7)手术前后1年内有激素服用史或随访失联者。其中观察组男25例，女18例；年龄为4～11岁，平均年龄(7.8±2.1)岁；临床扁桃体分度Ⅱ度28例，Ⅲ度15例；腺样体肥大分度Ⅱ度7例，Ⅲ度23例，Ⅳ度13例；睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)为4～8次/小时，平均(6.4±1.8)次/小时。对照组男23例，女20例；年龄为3～11岁，平均(7.4±2.3)岁；临床扁桃体分度Ⅱ度31例，Ⅲ度12例；腺样体肥大分度Ⅱ度8例，Ⅲ度21例，Ⅳ度14例；AHI为4～9次/小时，平均(6.7±2.1)次/小时。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患儿均行经口气管插管复合静脉通道全身麻醉，取仰卧位并垫高肩部，采用戴维斯开口器暴露喉咽腔。观察组患儿以扁桃体抓钳提起扁桃体上极，应用双极等离子射频系统(Arthrocare，美国，设置切割能量7档，电凝能量3档)沿扁桃体包膜外自上而下采用凝切转换实施切除与止血；令患儿头部稍向后仰，牵拉软腭暴露鼻咽部，鼻内镜观察腺样体周围解剖结构，自腺体下缘紧贴咽后壁向鼻咽顶切割并随时止血；检查有无残余组织及创面出血情况，对血管性出血适当延长电凝时间。对照组患儿以镰状刀切开舌腭弓游离缘外侧，切口向上延长至半月裂，紧贴扁桃体包膜剥离其上极，向下向内剥至扁桃体根部并以圈套器离断，常规压迫、缝合止血；鼻内镜下置入腺样体刮匙，末端紧贴鼻咽腔顶部，常规刮除腺样体组织，鼻咽部压迫止血满意后术毕。所有患儿术后常规镇痛、抗感染、补液等支持治疗，嘱家长术后2 d内予以低温流质食物，伪膜生成良好且术区无异常可准许出院，随访至术后1个月。

1.3 评估标准

1.3.1 睡眠质量评估 采用阻塞性睡眠呼吸暂停18项调查问卷(OSA-18)[3]从睡眠障碍、不良情绪、临床症状、日常行为、照顾者影响5个维度共18项条目进行评价，每项条目计1～7分，总分为126分，分数越高则说明睡眠质量越差。

第Ⅱ类模型。假设碎片云由弹丸碎片云和缓冲板碎片云两个部分构成，其外部是缓冲板材料形成的中空球壳，在该中空球壳的内部是弹丸材料形成的实心球体，弹丸和缓冲板碎片云分别均匀分布在球壳的表面上和球体内，弹丸碎片云的头部与缓冲板碎片云头部相切。该类模型以Schonberg碎片云模型[20-21]为代表，此外，还有Nebolsine碎片云模型还有张永等提出的碎片云模型等[22]。大量实验数据表明，该模型与实际符合较好。

2.1 2组患儿手术前后OSA-18及ISLQ评分比较 术后1个月时，2组患儿OSA-18评分均较术前有显著下降，且观察组明显低于同期对照组(P<0.05)；2组患儿ISLQ评分均较术前有显著提升，且观察组明显高于同期对照组(P<0.05)。见表1。

存在高校对学生科研团体相对不重视，学生科研团队仍处于高校建设中较为边缘的地带，难以获得大量优质教师资源。学生专业知识基础薄弱，以学生为主导的自主科研无法避免问题，易进入方向错误，进而思路不通的恶性循环。针对这一情况，学生科研团队应有专门的指导老师[7]，高校应在教导老师方面予以改革，报酬等方面的支持，以吸引更多教师参与到建设教书育人的伟大事业中来。借助教师的理论水平和专业背景，对学生进行及时的指导，科学的调动学生内在动力，为学生自主科研提供重要保障。

1.3.2 生活质量评估 参照儿童青少年主观生活质量量表(ISLQ)[4]，通过对家庭、学校、环境、躯体等方面共52项条目进行评价，每个条目计1～4分，采用百分制，最后得分=总分/2.08，分数越高则说明生活质量越好。

2 结果

1.4 观察指标 比较术前及术后1个月时，2组患儿睡眠质量(OSA-18)、生活质量(ISLQ)变化，分析2组患儿围术期基本情况(手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间、伪膜完全脱落时间)及术后1个月并发症发生情况差异。

 

表1 2组患儿手术前后OSA-18及ISLQ评分比较分)

  

组别OSA-18 术前 术后1个月t值P值ISLQ 术前 术后1个月t值P值观察组82.2±11.338.4±8.720.140<0.0554.2±5.881.7±7.519.020<0.05对照组81.6±11.042.6±9.417.675<0.0553.8±6.178.3±7.916.096<0.05t值0.2502.1500.3122.047P值>0.05<0.05>0.05<0.05

2.2 2组患儿围术期相关资料比较 观察组患儿手术时间、术中出血量、术后疼痛持续时间均明显少于对照组，而伪膜完全脱落时间则明显大于对照组(P<0.05)。见表2。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

 

表2 2组患儿围术期相关资料比较

  

组别手术时间/min术中出血量/mL术后疼痛持续时间/d伪膜完全脱落时间/d观察组18.5±10.313.0±6.35.2±1.117.9±4.1对照组30.6±12.427.2±14.46.6±1.515.6±3.7t值4.9225.9244.9352.731P值<0.05<0.05<0.05<0.05

年满2岁之后，扁桃体与腺样体快速发育，体积增长迅速，尽管随着其余免疫器官相继发育，在7岁左右可自发萎缩[5]，但扁桃体及腺样体过于肿大造成的上呼吸道梗阻，是小儿鼾症与睡眠障碍的最主要致病机制，不仅影响患儿生活质量，还对其心肺功能甚至生命安全造成极大负面影响。因此采取及时有效的治疗措施尤为关键。

 

表3 2组患儿术后并发症发生率比较

  

组别例数术后出血术区感染伪膜擦伤肺部感染总发生率观察组433(7.0)1(2.3)1(2.3)0(0)5(11.6)对照组437(16.3)4(9.3)3(7.0)1(2.3)15(34.9)χ2值6.515P值<0.05

注：()内数字为发生率/%。

3 讨论

2.3 2组患儿并发症发生率比较 术后1个月内，观察组患儿并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

扁桃体剥除术与腺样体刮除术已有较长历史，在手术器械不断改良更迭的同时，剥离法的应用已较为成熟，切除组织亦较为彻底，术后再增生风险较低。但已有研究指出，剥离法切除扁桃体与腺样体多依赖于术者经验，极易对扁桃体包膜外深层咽缩肌及咽鼓管等周围组织造成损伤[6]，预后效果不佳，尤其扁桃体血运丰富，术后反复感染可引起喉咽腔粘连，不利于患儿康复。本资料结果显示，观察组患儿术后并发症发生率明显低于对照组，这表明低温等离子刀切除术安全性较高，对促进患儿术后恢复有利。初步猜测认为，传统术式多采用钝性剥离，剥离后压迫、缝扎止血难度较大，加之术式重叠时腺样体刮除术反复挤压、牵引可导致扁桃体瘢痕开裂，增加术后感染风险。凝切法是将电切与电凝综合应用的手术方法，对减少术中出血、维持术野清晰卓有成效。但既往将单电极电刀应用于头颈外科手术时，由于电极温度较高，极易引起腭舌弓、悬雍垂、腭咽弓等组织受到热损伤，而新型等离子刀工作温度在40～70℃内[7]，进而极大程度减少热损伤。相关研究表明，扁桃体、腺样体肥大应以改善患儿睡眠质量为主要目标，传统剥除术后疼痛十分明显，患儿配合度极为有限[8]，对术后恢复情况可造成一定影响。本资料中，2组患儿术后1个月睡眠、生活质量均较术前有显著改善，且观察组改善幅度更大，提示低温等离子刀切除术可减少对患儿造成损伤，加快其术后康复。黄振云等[9]也得到相似的结论，认为双电极等离子刀切除扁桃体，对黏膜下迷走神经末梢刺激较小，加之创面止血效果良好，伪膜厚度较大，不易因进食吞咽造成伪膜擦伤。本资料还发现，观察组患儿伪膜脱落时间较长，但手术时间、术中出血量、术后疼痛时间均明显少于对照组，这说明低温等离子刀可简化手术操作，并改善治疗体验，究其原因可能与电凝止血可通过引发变性胶原纤维形成薄层覆盖创面，延长伪膜脱落时间，进而有助于保护粘膜修复进程有关。

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综上所述，低温等离子刀切除术应用于扁桃体与腺样体肥大患儿较传统剥离法操作难度更低，安全性良好，且术后并发症发生风险较低，对促进其术后恢复，及改善睡眠、生活质量有利。

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[ 参 考 文 献 ]

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[4] 赵靖,张杰,张亚梅,等.OSA儿童腺样体扁桃体切除术后的生活质量分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,27(4):175-177.

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