经皮撬拨复位空心螺钉内固定和切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折疗效比较

跟骨骨折在临床上发生率较高，约占全身骨折的2%。其受伤机制多数系因高处坠落足跟部受到垂直撞击所致。跟骨周围结构复杂，同时皮肤软组织条件较差，因此不当的治疗可能会导致患足持续性疼痛和功能障碍，继发创伤性关节炎[1]。目前跟骨骨折手术治疗已达成共识，然而手术方式的选择仍存在一定的争议。我院对收治的58例跟骨骨折患者，随机分为2组，分别采用克氏针撬拨复位空心螺钉内固定及切开复位锁定钛板内固定2种术式治疗，均达到满意的治疗效果。本研究旨在比较2种术式的临床疗效，探讨跟骨骨折的最佳手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年6月-2016年12月收治的58例新鲜性跟骨骨折患者，随机分为撬拨复位组(观察组)和切开复位组(对照组)，各29例。排除开放性骨折、踝功能异常者、伴有恶性肿瘤、糖尿病及类风湿等基础疾病者。观察组男21例，女8例；年龄18～62岁，平均年龄(37.5±4.8)岁；受伤机制：高处坠落伤23例，交通事故6例；Sanders分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例。对照组男22例，女7例；年龄17～60岁，平均年龄(38.2±5.1)岁；受伤机制：高空坠落伤25例，交通事故3例，打击伤1 例；Sanders分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型6例，Ⅳ型1例。2组患者年龄、性别、受伤机制原因、Sanders分型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 完善相关检查：跟骨正侧位片、轴位片，跟骨CT平扫及三维重建，MRI等。入院后予以消肿药物对症治疗。指导患者抬高患肢，主动锻炼足趾活动。待肿胀消退后行手术治疗。时间均在3～10 d内, 术前0.5 h常规静脉滴注广谱抗生素。观察组：采用连续硬膜外麻醉，健侧卧位。常规消毒铺巾后，自跟骨结节后上方偏外侧处，瞄准Gissane角顶点钻入1枚直径4 mm的克氏针，但克氏针不能超过骨折线，屈膝约90°，患足跖屈，术者一手握住患足远端，另一手握住克氏针针尾向足底方向牵引，同时内翻克氏针进行撬拨复位塌陷的关节面，直至患足外形恢复；对于轴位X线片上跟骨宽度明显增加、骨片分离较多者, 术中助手可用双手掌挤压跟骨的内外侧，复位跟骨骨折块，恢复跟骨高度；C臂机透视下证实关节面平整以及Gissane角、Bohler角恢复满意后，将克氏针向前上方钻入，必要时可再打入1枚克氏针临时固定。于跟骨结节内外侧分别作0.5 cm纵行小切口，在C臂机透视下打入导向针，测量深度后用3～4枚直径4.5 mm的空心螺钉固定骨折块，复查X线片见骨折复位良好后，拔出克氏针及导向针, 缝合切口，加压包扎。对照组：采用连续硬膜外麻醉，健侧卧位，下肢气囊止血带止血。常规消毒铺巾后，于跟骨外侧作L型切口, 逐层切开皮肤、皮下组织至骨膜, 紧贴着跟骨外侧壁行骨下剥离, 游离腓骨长短肌腱，充分显露跟距及跟骰关节面，操作过程中注意保护腓肠神经。骨刀掀起跟骨外侧壁的碎骨片,了解跟距关节的改变情况及骨折移位方向,自内向外复位跟骨骨折块并撬拨复位跟距关节面，Bohler角约35°。若骨面塌陷情况严重，可于髂前上棘取自体髂骨块行填充植骨。克氏针临时固定，选择大小适合的跟骨钢板固定并纠正内翻畸形，去除克氏针，稀碘伏水冲洗伤口，逐层缝合切口，内置引流片1个，切口加压包扎。术后处理：术后短腿石膏托固定,医嘱患者抬高患肢,抗生素预防感染3 d及消肿等对症治疗。术后24～48 h拔除引流片，指导患者锻炼足趾伸屈活动；术后2周拆除切口缝线,去除石膏托；进行踝关节功能锻炼；术后3周可下床行走，扶双拐患足不负重；术后10～12周复查X线片明确骨折愈合后，伤肢逐渐负重行走。

中药复方多糖(CHCP) 即选用黄芪、党参、山楂、丹参、白术、茯苓、淫羊藿、补骨脂、生地、熟地、马齿苋、甘草12味具有补气生津、活血化瘀、健脾和胃、温肾壮阳、扶正祛邪的中药(购于商丘市天伦大药房)，由商丘华康动物药业有限公司提取其中的多糖而成，多糖含量为69.80%.

1.3 观察指标及疗效评定 术后随访1年，分别记录手术前后Bohler角及Gissane角数值并进行比较。患者术后关节功能行Maryland评分，以评价手术疗效[2],优90～100分，良75～89分，中为50～74分，差为<50分。

2.3 2组患者临床疗效比较 观察组优良率82.7%：优9例,良15例,中3例, 差2例；对照组优良率86.2%：优11例,良14例,中3例,差1足。术后随访12个月，所有患者均达到良好的骨性愈合，无再移位及骨不连等并发症出现；其中观察组1例患者(SandersⅣ型) ，因早期下床负重致轻微跛行；对照组有2 例患者出现切口处皮瓣坏死，内固定钛板外露，骨折愈合早期手术干预去除内固定后创面良好愈合。2组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。典型病例影像学资料见图1～2。

2 结果

2.1 2组患者手术前后影像资料比较 58例患者均随访1年。术后复查跟骨X线片显示跟距关节面基本恢复正常,观察组Bohler角和Gissane角分别由术前的(10.65±5.82)°，(82.34±8.56)°恢复至术后的(34.54±6.73)°，(122.87±9.15)°；对照组Bohler角和Gissane角分别由术前的(8.45±6.38)°，(84.46±9.21)°恢复至术后的(30.38±8.29)°，(128.74±6.45)°。见表1。

 

表1 2组患者手术前后影像学资料比较

  

时间观察组Bohler角/° Gissane角/°对照组Bohler角/° Gissane角/°术前10.65±5.8282.34±8.568.45±6.3884.46±9.21术后34.54±6.73122.87±9.1530.38±8.29128.74±6.45t值-14.45-17.44-15.68-28.28P值<0.05<0.05<0.05<0.05

3.2 不同术式的比较

 

表2 2组患者术后影像学及Maryland 评分比较

  

组别例数影像学观察 Bohler角/° Gissane角/° Maryland评分/分观察组2934.54±6.73122.87±9.1584.2±8.6对照组2930.38±8.29128.74±6.4585.1±7.9t值-1.896-0.7920.349P值>0.05>0.05>0.05

1.4 统计学方法 应用统计软件SPSS 17.0进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

  

1a：术前跟骨侧位片；1b：术前跟骨CT平扫；1c：术前跟骨轴位片；1d：术前右足皮肤情况；1e：术后复查跟骨轴位片；1f：术后复查跟骨侧位片。图1 男性，30岁，高处坠落伤致右足跟疼痛活动受限

  

2a：术前侧位片；2b：术前正位片；2c：术前跟骨CT平扫；2d：术前跟骨CT平扫；2e：术后复查跟骨侧位片；2f：术后复查跟骨正位片图2 男性，44岁，车祸伤致左足疼痛伴活动受限

 

表3 2组患者临床疗效比较

  

组别优良可差优良率/%观察组9153282.7对照组11143186.2

注：2组患者优良率比较，χ2=0.14，P>0.05。

3 讨论

在发展乡村旅游时，与其利用稀缺的政府资金进行实验性探索，不如借鉴参考他乡邻村的实践经验，有效规避风险。然而，归根结底还应结合自身特点，不可照搬照抄成功案例，沦为“东施效颦”。因此参考其他乡村旅游的发展方式时，要分析两个主体的相似程度，审视模式的适用性。

跟骨是由一层较薄的骨皮质包裹松质骨形成的不规则骨, 主要功能是支撑体重，同时协同足部运动[3]。跟骨骨折时距下关节面常塌陷于跟骨体内, 骨皮质骨折，松质骨被压缩导致跟骨变宽变扁。跟骨骨折的治疗方法有保守和手术,SandersⅠ型多采取保守治疗外，SandersⅡ，Ⅲ ，Ⅳ型均需要手术治疗；手术指征包括有：后关节面移位骨折，且移位超过3 mm者；跟距角<10°或消失；跟骨形态改变严重者；严重粉碎性骨折。往往保守治疗不能很好的恢复跟骨高度及跟距关节面的解剖关系,容易导致创伤性关节炎的发生，进而足跟变宽、内翻畸形可能。

3.2.1 切开复位钢板内固定 目前临床上应用最多且效果最明确的手术方式，直视下手术操作、探查距下关节面的损伤程度，修复距下关节的对位关系，重建Bohler角、Gissane角至正常范围，恢复损伤跟骨的长度、宽度及高度，尤为重要的是术中可根据骨缺损情况及时植骨治疗[5]。大多数跟骨骨折波及距下关节,关节面正常关系的丧失导致其关节应力改变, 这就要求术中恢复良好的距下关节对位关系及生物稳定性，预防后期创伤性关节炎的发生。钢板可根据术中骨折情况塑性，将粉碎的跟骨重建成为一牢固的整体，避免骨折块的再次移位，更重要的是坚强可靠的内固定保证患者术后可早期进行踝关节功能锻炼，避免关节僵硬。SandersⅣ型跟骨骨折要达到满意的复位效果十分困难，该术式良好的跟骨塑性效果为后期并发创伤性关节炎的患者行关节融合术提供了形态学基础[6]。但治疗中不容忽视的是软组织问题，术后切口感染、不愈合，局部皮肤坏死的概率较高。该手术方式费用相对较高，且需要行二次手术取内固定，使软组织并发症的发生可能大大增加。

2.2 2组患者术后影像资料及Maryland评分比较 2组患者术后影像资料及评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.1 跟骨骨折的治疗原则 跟骨骨折后其高度降低、宽度增加，距下关节面破坏，Gissane角缩小或增大，Bohler角减小、消失甚至呈反角，距骨倾斜角缩小和消失。进而导致足弓塌陷，足外形改变和力学稳定性受到影响。实验研究表明，跟骨骨折涉及跟距关节面时，关节面的移位>1 mm会导致跟骨应力分布发生变化，需手术干预治疗[4]。关节外骨折，如有明显的足弓塌陷，后足内外翻，跟骨缩短或变宽，可考虑手术治疗。手术治疗目标是恢复整个关节的形态，力求解剖复位，尤其是跟骨的长宽高度和距下关节的对位关系，Bohler角、Gissane角达到正常范围，为术后功能的恢复创造条件。

病虫防治：寄生虫主要危害种苗，用0.6mg/L硫酸铜与硫酸亚铁溶液（5∶2）防治车轮虫和舌杯虫等；用0.3mg/L晶体敌百虫液杀灭指环虫、三代虫等。防治赤皮病、腐鳍病、烂尾病等，用0.3mg/L二氧化氯或0.8～1mg/L漂白粉全池泼洒，结合用10mg/L土霉素浸泡消毒。防治水霉病，在苗种放养时，用3%～4%食盐浸泡5～10分钟。

3.2.2 撬拨复位空心螺钉固定 Forgon[7]首次应用克式针经皮撬拨复位空心螺钉内固定术治疗跟骨骨折，骨折用2枚螺钉固定，X线片显示骨折复位满意。该手术方式较传统切开复位内固定术来说，手术切口小，操作时间短，术中组织剥离少、出血少，极少出现切口感染不愈合及局部皮肤坏死等并发症，同时能很好的保持骨折复位的稳定性，有利于患者进行功能锻炼[8-9]。该术式手术时间较短，因此可进一步缩短了麻醉剂创伤的时间，患者住院天数减少，骨折愈合后若需取出空心钉，只需点状切开皮肤显露螺钉尾部即可，医疗成本的较低使患者更容易接受[10]。本组2例Sanders Ⅳ型，术后距下关节均并发有不同程度的创伤性关节炎，考虑系没能在直视下较好的恢复距下关节面的形态所致，如后期患者距下关节疼痛加重则需二期行关节融合术。

疼痛调查:用McGi11疼痛问答法(MPQ)把疼痛共分为5级:0级无疼痛;1级:有疼痛感觉,但是不严重;2级:有轻微的疼痛,不舒服;3级:疼痛,很痛苦;4级:疼痛较为剧烈,有恐惧感;5级:剧痛。其中将1级、2级为归为轻度疼痛,3级为中度疼痛,4级、5级为重度疼痛。[1]对两组患者进行疼痛比较。

术后对2组患者进行长达1年的资料随访，比较2组病例的影像学资料及Maryland评分，患者疗效之间比较差异无统计学意义，说明就跟骨骨折而言，2种手术方式均能够达到较为理想的治疗效果[11-12]。但单纯针对于粉碎严重的Sanders Ⅳ型骨折患者，经皮撬拨复位空心螺钉内固定术式失败率较高，因该型骨折跟骨粉碎较严重，单纯靠空心螺钉把持效果欠佳，术后骨折可能会出现移位伴发，导致手术失败。同时此类骨折多合并有骨缺损，多需行植骨治疗，此时我们更倾向于选择行切开复位钢板内固定。因而, 我们应根据跟骨骨折的不同类型选择不同的治疗方式, 在体现跟骨骨折治疗个性化的同时, 达到满意的治疗效果, 尽最大可能降低骨折对患者术后日常生活的影响。

[ 参 考 文 献 ]

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