全甲状腺切除术治疗双侧甲状腺癌48例近远期疗效观察

甲状腺癌恶性程度相对较低，手术治疗效果较好，合理的手术方式可提高患者治疗效果，而提升其生存质量[1]。全甲状腺切除术(TT)及近全甲状腺切除术均为临床常用治疗方法，有学者认为TT术式易造成甲状旁腺及喉返神经损伤，不利于患者术后康复；亦有学者认为，近全甲状腺切除术对肿瘤切除不彻底，术后复发及转移率均较高，严重影响患者预后[2]。基于此，本资料回顾性分析上述2种术式治疗双侧甲状腺癌患者的临床资料，以探讨两种术式的近远期疗效差异，现报告如下。

第三，有悟性的人找规律，找关键，再去学习人家是怎么干的。有了前面的两点，才学得对、学得快。很多人是反过来做的，先去学，但目的是朦朦胧胧的，实际也是朦朦胧胧、似是而非的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月-2015年10月我院行TT术式治疗(观察组)和行近全切术式治疗(对照组)双侧甲状腺癌患者各48例的临床资料。纳入标准：经术中病理学检查确诊为双侧甲状腺癌者；初次行甲状腺手术治疗者；术前血钙及基础甲状旁腺激素水平(iPTH)正常者；年龄为18～65岁者；临床资料完整者。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；伴严重感染者；伴其他甲状腺疾病者；合并高血压、糖尿病等慢性疾病者；既往颈部手术史者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

 

表1 2组患者一般资料比较

  

组别例数男女年龄/岁病程/月最大直径/cm病理类型 乳头状 低分化 许特莱细胞观察组4893949.85±9.1718.62±3.412.13±0.4128(58.33)13(27.09)7(14.58)对照组48113748.14±9.6218.21±3.652.04±0.4029(60.42)14(29.17)5(10.41)

注：()内数字为百分比/%。

1.2 手术方法 观察组给予TT术式治疗：患者取全麻仰卧位，逐层切开并暴露腺体；结扎上级血管，于甲状腺背侧近甲状软骨下角处寻找并保护甲状旁腺及周围脂肪组织，避免过度牵拉，分离腺体；在分离腺体下级时，先寻找、保护甲状旁腺及滋养血管，并将其紧贴被膜向外分离，防止术中误切；向上提起甲状腺，暴露喉返神经，完整切除整个甲状腺。对照组予以近全切术式治疗：患者取全麻仰卧位；一侧腺体切除同观察组，另一侧腺体近全切处理时，沿甲状腺真包膜内切除；保留喉返神经入喉处附近少许甲状腺组织。

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2.2 2组患者近期手术并发症发生率比较 2组暂时性喉返神经麻痹、甲状旁腺功能减退、术后继发性出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

1.3 外周血iPTH检测方法 术后第1天、第5天及1年时，2组患者均常规抽取空腹外周静脉血，使用电化学发光自动分析仪(罗氏公司生产，型号：cobase411)检测iPTH水平。

2.1 2组患者术前及术后第1天、第5天、1年时外周血iPTH水平比较 2组患者术前及术后第1天、第5天的外周血iPTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组术后1年时外周血iPTH水平高于对照组(P<0.05)；观察组外周血iPTH水平术后第1天<术后第5天<术前(P<0.05)，但术前与术后1年时比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组外周血iPTH水平术后第1天<术后第5天<术后1年<术前(P<0.05)。见表2。

2 结果

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件处理，计量资料表示，行t检验，计数资料用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

 

表2 2组患者术前及术后第1天、第5天、1年时外周血iPTH水平比较

  

组别例数术前术后第1天术后第5天术后1年观察组4829.14±5.7110.58±2.11*13.26±2.48*△27.52±5.06*△#对照组4829.96±5.3911.24±2.17*14.18±2.63*△25.14±4.83*△#t值0.7241.5111.7632.357P值0.4710.1340.0810.021

注：与组内术前比较，*P<0.05；与组内术后第1天比较，△P<0.05；与组内术后第5天比较，#P<0.05。

1.4 观察指标 比较2组术前及术后第1天、第5天、1年时外周血iPTH水平差异，并记录2组近期手术并发症发生情况(暂时性喉返神经麻痹、甲状旁腺功能减退、术后继发性出血)及远期预后情况(永久性甲状旁腺功能损伤、永久性喉返神经损伤、癌转移、癌复发)的差异。

 

表3 2组患者近期手术并发症发生率比较

  

组别例数暂时性喉返神经麻痹甲状旁腺功能减退术后继发性出血总发生率观察组485(10.4)10(20.8)3(6.3)18(37.5)对照组483(6.3)7(14.6)2(4.2)12(25.0)χ2值0.1360.6643-1.746P值0.7120.4230.3190.186

注：“-”为Fisher精确检验(表4同)；()内数字为发生率/%。

2.3 2组患者远期预后情况比较 对照组中5例(10.42%)患者出现颈淋巴转移，再次行颈淋巴结清扫术治疗；另有12例(25.00%)患者出现复发，行二次手术切除残余甲状腺，并清扫双侧颈部淋巴结。观察组永久性甲状旁腺功能损伤、永久性喉返神经损伤、癌转移、癌复发发生率均低于对照组(P<0.05)。见表4。

现状干支渠均为土渠，边坡冲刷，底部淤积，输水能力不足。西片区南侧尚有3万多亩 （1 hm2=15亩，下同）耕地，通过引蛇家坝干渠水进行灌溉，需对区域内灌溉水系进行规划整治，以满足近期灌溉要求。

 

表4 2组患者远期预后情况比较

  

组别例数永久性甲状旁腺功能损伤永久性喉返神经损伤癌转移癌复发观察组481(2.1)1(2.1)0(0.0)0(0.0)对照组488(16.7)8(16.7)5(10.4)12(25.0)χ2值4.4144.414-13.714P值0.0360.0360.0310.000

注：()内数字为百分比/%。

3 讨论

TT为美国甲状腺协会(ATA)制定的甲状腺癌指南推荐术式，该术式可将复发率及转移率降到最低，但术中切除范围较广、切除组织较多，术后喉返神经损伤、低钙血症等并发症时有发生[3]。有学者对此提出，近全甲状腺切除术可减小甲状腺切除范围而提高手术质量，但随着甲状腺遗留组织的增多，癌组织残留风险也加大，导致患者术后复发率升高，部分患者还需实行二次手术以彻底清除癌组织[4]。因此，上述两种术式优劣存在一定争议，本研究也就两种术式近远期疗效展开分析，以探寻甲状腺癌最佳术式，为临床治疗提供参考依据。

本资料结果发现，2组术后第1天、第5天时外周血iPTH水平均较术前降低，说明不同术式术中暴露甲状腺操作均能造成不同程度甲状旁腺损伤，使患者出现手足抽搐等临床表现。另外，有学者指出，甲状腺癌患者再次手术可使甲状旁腺损伤风险显著升高，引起甲状旁腺功能持续性降低或不可恢复[5]。本研究结果也显示，给予TT术式的观察组术后1年时，外周血iPTH水平可恢复至术前水平；而近全甲状腺切除术的对照组术后1年时，外周血iPTH仍处于降低状态；这也提示TT术式对患者远期甲状旁腺功能影响较小，于患者远期预后有利。考虑此结果与TT术式术中虽造成甲状旁腺损伤，但可避免发生二次手术损伤，利于减少持续性甲状旁腺功能损伤有关。此外，2组近期并发症发生率比较无明显差异，与国内部分学者研究结果不同[6]。分析其原因可能与本研究在TT术式中操作精细，积极识别并保护喉返神经及甲状旁腺，减少术中过度牵拉、误切等不良事件发生有关。除上述结论外，本研究还发现，观察组远期预后情况(永久性甲状旁腺功能损伤、永久性喉返神经损伤、癌转移、癌复发)优于对照组。推测此结果由以下2个因素共同作用引起：(1)TT术式可彻底切除癌组织，降低癌复发及癌转移风险[7]；(2)该术式亦能避免患者行2次手术，降低再次手术对患者造成的严重创伤[8]。

综上所述，TT术式可降低双侧甲状腺癌患者远期并发症发生风险，并避免出现癌复发及癌转移现象，于患者预后有利。

[ 参 考 文 献 ]

[1] 吴毅,孙团起.甲状腺癌手术质量控制争议与共识[J].中国实用外科杂志,2016,36(1):34-37.

[2] 吴艳军,耿成义.全甲状腺切除术在治疗双侧甲状腺癌中的应用效果观察[J].重庆医学,2017,46(A02):53-55.

[3] 田文.应重视甲状腺全切除术中并发症的预防[J].中华外科杂志,2015,53(3):161-163.

[4] 季振华,蒋斌.双侧甲状腺癌43例外科治疗体会[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2015,15(3):203-204.

[5] 王天笑,于文斌,马骁,等.甲状腺全切除术和近全切除术术后甲状旁腺功能损伤的危险因素分析[J].中华外科杂志,2016,54(3):206-211.

[6] 张凯.甲状腺癌行甲状腺全切除或近全切除术治疗的效果探究[J].中国医药导刊,2017,19(5):462-463.

[7] 王丹凤,马毅,邹贤,等.甲状旁腺原位保护技术在甲状腺全切除术中的应用[J].中国现代普通外科进展,2015,18(2):118-122.

[8] 郑建伟,宋慧敏,蔡淑艳,等.甲状腺癌患者甲状腺全切除后甲状旁腺功能减退症的临床病理特征和危险因素[J].中华普通外科杂志,2016,31(12):997-1000.