慢性病患者自我管理展望

当代社会，由于膳食结构的不合理、缺乏锻炼、吸烟、酗酒等不良的生活习惯，慢性病的发病率居高不下，已成为影响我国居民健康的主要问题。“慢性病自我管理”指采用自我管理的方法控制慢性病，即通过卫生保健专业人员的协助，个人承担部分预防性或治疗性的卫生保健活动，其实质是患者的一项健康教育。慢性病自我管理通过传授健康知识，使患者了解慢性病管理应具备的知识、技能、信念以及与医师沟通的技巧，在医师有效的支持下，帮助患者依靠自身解决疾病给日常生活带来的各种生理和心理方面的问题[1]。以往对慢性病自我管理的研究大多都停留在说服教育和互助教育阶段，虽然可以使患者在心理健康、行为认知等方面获得一定的帮助，但在相关理论上却缺少支撑。自我损耗理论从个体心理资源的角度，为慢性病患者的自我管理提供一条新思路。

1 自我损耗相关理论概述

对于慢性病患者的日常生活管理需要在细节上十分注意，如家庭注射胰岛素后的低血糖问题，高血压患者的食盐摄入量问题，等，一个细微之处都可能会诱发不良的后果，甚至危及生命，这就要求患者自己能够较好地控制自己，学会自我控制，远离慢性病的各种危险因素。自我控制是自我核心功能之一，指人们在克服冲动、习惯及自动化时的反应, 能有意识地把控自己行为方向的能力[2]。Baumeister 和他的同事在20世纪90年代提出自我控制资源理论，主要内容包括以下几个方面的含义：①在进行自我控制时，个体需要消耗部分心理资源，并且在短时间内自我控制的心理资源是有限的；②自我控制资源具有领域一般性的特点，无论是哪种类型哪个方面的自我控制任务都会消耗同一种自我控制资源；③如果要成功地完成自我控制任务，就必须依赖于充足的自我控制资源，资源越充足个体在自我控制任务中表现得越出色；④自我控制实际上就是个体心理资源消耗的过程，资源被消耗后一段时间才能逐渐恢复，类似于持续紧张的肌肉要经过一段时间的休息才能得以恢复一样[3]。

当个体从事自我控制的心理活动时，自我控制资源被严重消耗，个体会出现自我控制资源暂时性衰竭，称为自我损耗，其是导致自我控制任务失败最为关键的因素[2,4]。双任务范式通常应用于自我损耗的研究。双任务即两项自我控制任务(任务一和任务二)，考察两个看似无关的任务连续完成时是否前一个任务影响着后一个任务。执行任务一的表现能够反映出自我控制资源的程度，与肌肉的力量相类似，任务二的表现能够反映出自我损耗后效及自我控制资源的可利用程度，与肌肉耐力相类似[5]。因而，很容易推断出，若自我控制任务是需要消耗资源的, 那么任务一就会消耗被试的部分资源, 使被试在任务二中自我控制资源不足, 从而破坏其在任务二中的自我控制表现[6]。双任务范式在行为层面验证自我控制行为在冲动控制、情绪控制、思维抑制、注意控制和人际关系、智力活动及选择自我控制中，随后的自我控制任务都会被削弱[7]。

2 慢性病自我管理的现状

20世纪五六十年代，欧美发达国家就已经开始运用自我管理的方法对慢性病患者进行疾病的预防和控制，英国的“经验病人计划”[8]、美国将自我管理战略纳入慢性病教育[9]，都取得显著效果。我国对自我管理的研究虽起步较晚，但20世纪90年代在借鉴斯坦福大学设立的慢性病自我管理健康教育项目的基础上，就创设上海慢性病自我管理项目，该项目属于我国本土化的慢性病自我管理健康项目[10]。慢性病自我管理内容可以总结为“一提高、三承担、五掌握”[11]：一提高即提高自我效能；三承担即承担医疗行为管理、正常生活角色管理、情绪管理，学会管理三项任务；五掌握即掌握解决问题、设定目标制定计划、合理利用社区资源、和谐与人相处、管理不良情绪五类技能。

随着医务工作者对自我管理关注的加深，慢性病自我管理的研究也越来越实际，对日常护理工作的意义日益加深。有研究显示Ⅱ型糖尿病患者在未参加自我管理活动前关于所患糖尿病的相关知识认知水平不高，而在参加自我管理活动后健康生活方式相关行为明显改进[12]；在心理健康方面，李来有[13]等认为慢性病自我管理项目能够帮助脑卒中患者减轻心理负担，缓解负性情绪，增强患者应对疾病的信心，促进身心健康；基于同伴教育的自我管理项目经过专门的自我管理量表测评，结果显示糖尿病患者的饮食和运动维度得分显著提高[14]。针对糖尿病、心衰、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等慢性病自我管理的研究，是近几年关注的焦点问题，但与其他领域的问题结合更好地帮助患者，一直都是应该积极思考和探索。

3 自我损耗与慢性病自我管理的联系

国外的研究学者曾对慢性病患者的自我损耗做了相关的研究，发现伴随抑郁的慢性病患者既要抑制身体疾病带来的痛苦，又要调节情绪，所以导致其自我调节资源损耗多[15]。多项研究证明抑郁、焦虑、慢性疼痛等患者由于经常调节情绪、忍受疼痛从而导致其处于持续性的自我损耗状态，最终构成特质性自我损耗，而这种持续性或者特质性自我损耗会导致个体随后的自我控制失败[16]。慢性病患者自我管理行为评估内容一般包括：日常生活管理、饮食管理、情绪管理、用药管理、病情监测管理及资源利用等几方面，大多涉及慢性病患者的自我控制，为了保持相对健康的身体状况，患者自身必须付出相应的努力，与疾病和谐相处。以自我控制模型作为理论框架的许多研究，都显示自我损耗会促进冲动决策[17]、增强消极情绪[18]、趋避利他行为[19]、阻碍选择和决策[20]等。对于慢性病自我管理存在的某些问题，不妨在自我损耗理论研究的基础上进行探讨，帮助慢性病患者更好地实施自我管理。

情绪方面，慢性病患者长时间处于疾病状态，情绪低落，消极情绪多于积极情绪。研究表明当个体处于损耗状态时，积极情绪可以有效地促进自我控制资源的补充，从而提高自我控制能力[21]；同时，对于自我控制任务的积极情绪预期有助于自我控制行为的建立[22]。动机方面，“自我管理”着眼于“自我”，慢性病患者只有具有来自个体深处较强的动机才能有效地管理自己的行为。有研究者表示，自主性动机能够缓解自我损耗的效果，同时，在自主性干预的情况下，被试的自我控制资源会得到补充，相应地会减少自我控制资源的消耗[23]。个体动机帮助个体完成自我控制任务，若在后续的自我控制任务中给予奖励，自我损耗的现象会得到缓解[24]。社会支持方面，患者的家人、朋友、伴侣都是很好的任务协作者和监督者，患者的社会支持系统极为重要。Stillman等认为，接受自我损耗操纵的被试，启动亲密关系后在随后任务的表现，明显好于启用中性关系的另一组被试[25]。饮食方面，类似糖尿病、高血压等慢性病患者在得知患病后会被告知终身需要特殊饮食，为获得相对健康的身体状态，需要用意志力去抵制某些食物的诱惑。Roy F. Baumeister发现，相比于已经吃过曲奇的被试，需要消耗意志力抵御曲奇诱惑的被试更容易失去控制，难以抵挡美食的诱惑[26]。自我控制力较高的被试，能够较好地遵循其外显的饮食控制标准，恰当地预测糖果的摄入量；对于自我控制力较低的被试，则会自动地遵循本能摄入糖果[27]。Inzlicht等认为，自我损耗的产生会削弱被试抵御享乐性事件的能力，包括节食者对食物诱惑的抵制能力[28]。

[17] 窦凯,聂衍刚,王玉洁,等.自我损耗促进冲动决策:来自行为和ERPs的证据[J].心理学报,2014,46(10):1564-1579.

【参考文献】

[1] Lorig K,Gonzalez V M,Ritter P.Community-based Spanish language arthritis education program:a randomized trial[J].Med Care,1999,37(9):957-966.

[23] Muraven, M., Gagné, M., Rosman, H.. Helpful self-control: Autonomy support, vitality, and depletion[J]. Journal of Experimental Social Psychology, 2008,44(3):573-585.

[22] RoyF.Baumeister.Where has yourwill power gone? [J].The New Scientist,2012(213):30-31.

[4] Shmueli D., Prochaska J.. Resisting tempting foods and smoking behavior: Implications from a self-control theory perspective[J]. Health Psychology, 2009,28(3):300-306.

[9] Thomas Bodenheimer, Ellen C, Heather D.B. Confronting the growing burden of chronic disease: can the U.S. health care workforce do the job[J].Health Aff,2009,28(1):64-74.

杏子走走停停故意落在后边，见战友们全都上山了，她才弯腰钻进了涵洞，涵洞里光线暗暗的，冷风嗖嗖的，杏子打了个寒战，她正欲转身走人，她的腰突然被人紧紧箍住了，杏子一紧张，差点叫出声来。

[5] 何玲,史占彪.基于自我控制资源模型的干预研究[J].中国心理卫生杂志,2015,29(5):366-371.

[6] 于斌,乐国安,刘惠.自我控制的力量模型[J].心理科学进展,2013,21(7):1272-1282.

[7] 袁冬华,李晓东.自我损耗:关于自我调控的一种能量模型[J].华南师范大学学报(社会科学版),2009(1):137-144.

[8] 常精华,孙利华.发达国家疾病管理的实施状况及启示[J].卫生经济研究, 2007(11)：24-26.

我劝老太太：“以前不都是在天上飞吗？蹦极多吓人啊，她当工作人员那会儿天天蹦。还有滑板，参加比赛那都是飞起又落下的，看着就捏把冷汗，她还不是好好回来还拿了一大笔奖金。”老太太擦着眼泪：“那能一样吗？那些都是在天上一下子，这个可是一直在天上。”

汉字简化后，親不见，愛无心，產不生，厰空空，麵无麦，運无车，導无道，兒无首，飛单翼，湧无力，有雲无雨，開関无门，鄉里无郎，聖不能听也不能说，買成钩刀下有人头，輪成人下有匕首，進不是越来越佳而往井里走，可魔仍是魔。

CBL教学模式是在PBL教学基础上改进，并集合PBL教学的优势[4]，通过问卷调查显示，采取传统教学组，学生的课堂情况、知识运用、能力培养情况及理论、临床实践技能考试成绩均不理想，学生主观上对该教学方法的满意度不高。而在实验组，学生的评价无论是主观满意度还是客观成绩均优于对照组，尤其在临床技能考核的病例分析、临床沟通能力及技能操作方面均显示出显著差异性，说明OSC横向整合联合CBL教学法有助于全面提升医学生的综合素质，有利于提高医学生临床实践能力。

[10] 张丽丽,董建群.慢性病患者自我管理研究进展[J].中国慢性病预防与控制,2010,18(2):207-213.

[11] 白雅敏,王卉呈,董建群,等.慢性病预防控制适宜技术的发展与应用[J].中国慢性病预防与控制,2010,18(6):651-653.

[12] 黎衍云,李锐,仲伟鉴,等.上海市部分社区2型糖尿病患者自我管理效果评价[J]. 环境与职业医学, 2015,32(6):501-506.

[13] 李来有,李艳玲,张捧娃,等.慢性病自我管理方案在脑卒中患者中的应用评价[J].山东医药,2014,54(29):38-39.

[14] 王吉平,吴慧芳,姚仙凤,等.同伴教育对乡镇社区糖尿病和高血压患者自我管理行为的影响[J].护理学杂志,2016,31(13):4-8.

[15] Jerusha B. Detweiler-Bedell，Michael A. Friedman，Howard Leventhal，et al.Integrating co-morbid depression and chronic physical disease management:Identifying and resolving failures in self-regulation [J]. Clinical PsychologyReview, 2008, 28(8):1426-1446.

[16] Martin S. Hagger，Giulia Panetta，Chung Ming Leung，et al. Chronic Inhibition, Self-Control and Eating Behavior: Test of a ‘Resource Depletion’ Model[J]. Plos One, 2013,8(10):76888.

肿瘤边缘相对清晰的有8例，边界全部或部分不清的有9例患者肿瘤周围脂肪间隙消失。肿瘤累及肠系静脉、动脉、胰腺的有4例。胃肠道间质瘤附近呈线性增厚的有1例，CT增强扫描表现为明显强化。

当慢性病患者内心充满积极情绪时，个体的能量会相对得到补充，自我控制资源损耗会减少；当医务工作者对慢性病患者进行自我管理教育取得效果时加以奖励，可以增强患者自我管理的动机，自我控制资源得到补充；在自我管理任务中启动社会支持系统，患者自身能够比较自觉地对自己的行为进行控制，使其更好地完成管理任务；增加慢性病患者自身的自我控制资源，患者也能够抵御食物诱惑更好地对自己的饮食进行管理。在未来的研究中，不妨从引导积极情绪、增强行为动机、启动支持系统等方法入手，减少慢性病患者的自我损耗，增强患者的自我管理能力，这无疑是在指导慢性病患者自我管理方法上的一次创新。在相关性上，情绪、日常生活行为是慢性病自我管理的主要组成部分，自我损耗理论与慢性病自我管理不论是在管理的内容还是在管理的整体效果方面都有着千丝万缕的联系，也恰如其分地揭示慢性病患者自我管理的困境，也就是自我损耗理论所说的个体不能坚持执行自我控制任务，两者之间内容上的契合提示研究者从自我损耗角度对慢性病患者自我管理进行研究十分必要。综上所述，医务科研工作者可以将慢性病自我管理关注点放在自我损耗理论上，从损耗来源出发，研究慢性病患者自我损耗的来源，参照自我控制资源的各种理论模型，找出导致自我控制资源损耗的影响因素，在未来临床上对患者自我管理进行指导时，便可以借鉴相关研究针对不同的自我管理问题“对症下药”，增强慢性病患者的自我管理能力。

[18] 江伟.积极情绪对自我损耗下自我控制的影响[J].心理研究, 2015,8(3):30-36.

[20] Wang J., Novemsky N., Dhar R. et al.Trade-offs and depletion in choice[J].Journal of Marketing Research, 2010,47(5), 910-919.

[19] 任俊,李瑞雪,詹鋆,等.好人可能做出坏行为的心理学解释:基于自我控制资源损耗的研究证据[J].心理学报,2014,46(6):841-851.

显然在近代中国，新式教育虽在以通商口岸为主体的少数城市有较明显的推进，但在广袤的农村仍很隔膜，城乡间近代文化教育的联系微弱，甚至呈现出明显的断层，远不足以能触动乡村经济凋敝、文化闭塞、教育落后的普遍状况。政府却依旧冷漠和无所作为，穆藕初曾尖锐地指出：“农村经济之破碎零落，已至不堪收拾之程度，此其故何在，盖徒托空言，而不务实际是也。”[32]

[21] 吴晨阳,何贵兵.自我控制行为中的情绪因素[J].心理科学,2011, 34(2):317-321.

[3] Baumeister R F.Ego deletion and self-control failure:An energy model of the self’s executive function [J].Self and Identity,2002,1(2):129-136.

[2] Baumeister, R. F., Vohs K. D., Tice, D. M.. The strength model of self-control[J]. Current Directions in Psychological Science, 2007,16(6):351-355.

将破碎榨汁后的苹果汁分装到500 mL的三角瓶中，装液量为400 mL，在苹果汁中分别接种酿酒酵母（CICC 32130），接种量为 6%，接种浓度为 1×104 cfu/mL，称取不同质量的缬氨酸、亮氨酸及苯丙氨酸添加到苹果汁发酵液中，使得苹果汁发酵液中氨基氮的添加达到0、50、100、150、200 mg N/L的浓度，在 20 ℃进行恒温发酵，发酵过程中当二氧化碳失重量不再变化时则发酵结束。发酵结束后蒸馏取样，测定苹果白兰地中异丁醇、异戊醇及苯乙醇含量。

双星行星机构的装配条件与单星行星机构的装配条件推导方法相似,同样设沿圆周均布nb组行星齿轮,则相邻行星轮组之间间隔的角度应为δH=2π/nb.假设在Ⅰ-Ⅰ位置装入第1组行星轮,为了在间隔δH的角度装入第2组行星轮,需要固定齿圈,将行星架转过δH,则Ⅰ-Ⅱ占据了Ⅰ-Ⅰ的位置.此时,太阳轮也随之转过一个相应的角度αS,太阳轮的整数齿相位约束条件可表示为αS=2Nπ/ZS(N为整数),如图5所示.

中国改革开放40年所取得的减贫成就，对世界减贫与发展同样具有重要的意义。中国在40年时间内，减少了7亿多贫困人口[注]根据世界银行的数据整理计算。，占1981年以来世界贫困人口减少总数的近70%，有力推进和加快了全球减贫的进程。

[24] 詹鋆, 任俊. 自我控制与自我控制资源[J]. 心理科学进展,2012,20(9):1457-1466.

[25] Stillman T. F., Tice D. M., Fincham F. D., et al. The psychological presence of family improves self-control[J]. Journal of Social and Clinical Psychology, 2009,28(4):498-529.

[26] Hofmann W., Rauch W., Gawronski, B. . And deplete us not into temptation: Automatic attitudes, dietary restraint, and self-regulatory resources as determinants of eating behavior[J]. Journal of Experimental Social Psychology,2007,43(3):497-504.

[27] 窦泽南,方圆,周伟,等.自我控制的奖励模型与神经机制[J].心理科学进展,2017, 25(1):86-98.

[28] Inzlicht M., Kang S. K.. Stereotype threat spillover: How coping with threats to social identity affects aggression, eating, decision making, and attention[J]. Journal of Personality and Social Psychology,2010, 99(3):467-481.

(4) MCC从微观上证明了PAPP的引入可以明显降低材料的PHRR，提高材料的火灾安全性能。TG测试表明，PAPP显著地增强PA6材料在高温区的热稳定性，但是降低了材料的T5%。