护理不良事件持续改进的成效

患者安全是指在医疗、护理过程中，为预防或避免患者发生不良后果或受到伤害，采取必要的防范措施，包括预防医疗护理差错、偏误和意外[1]。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[2]。安全是患者基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是指针对严重伤害事件，经过回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研究拟定改善策略以减少失误的发生[3]。通过对本院2015年发生的护理不良事件进行根本原因分析[4]，并进行持续改进，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院是一所综合性三甲医院，医院开放床位1 398张，全院共有46个护理单元，现有护士数1 066人。总结分析2015年1—12月医院护理人员自愿上报的护理不良事件共17例(表1)，其中男9例，女8例，患者年龄在24～79岁，平均年龄(55.2±8.27)岁。

1.2 方 法

1.2.1 组建RCA小组 挑选具有一定RCA理论知识与经验、具有一定组织能力和解决问题能力的4人组成RCA小组，其中护理部主任直接领导，分管质量管理的总护士长担任组长，3名分管护理质量与安全的助理员为组员。组长组织RCA人员学习护理不良事件、根本原因分析法等相关理论知识。RCA小组成员负责收集资料并定期分析其产生原因，制定对策并实施。

1.2.2 启动RCA小组 当科室发生护理安全不良事件后，护理部在2个工作日内至现场调查，除RCA小组成员至现场外，分管科室总护士长和护士长也参加现场调查分析。现场查阅护理文书和相关病历，访谈当事人，内容包括不良事件发生的时间、地点、经过、当日工作流程等。护士长在1个工作日内(节假日发生不良事件后应在节后上班第一天)组织全体护士召开病区不良事件原因分析会，由分管总护士长主持，当事人汇报事件经过，应用根本原因分析法分析原因，组织讨论，制定整改措施，修订科室制度与工作流程，组织全员培训等。护理部于科室发生护理不良事件后第一个部务会组织召开根本原因分析会，具体讨论事件发生的原因，对护理不良事件进行定性，对科室的整改措施进行审核，必要时讨论修订全院相关的制度或流程、组织全院的培训与教育等。护理部组织对科室整改措施落实及持续性质量改进效果进行跟踪监督，发生不良事件一个月内，至病区现场督查整改力度及各项措施落实情况。在事件发生后的第一个月全院护士长例会上进行全院反馈，并下发书面反馈材料，要求护士长在例会后一周内组织召开病区护士工作例会，对各级护理人员加强护理安全教育，做到全院安全管理信息共享，避免类似事件再次发生。

3.2 运用RCA提高护理不良事件、护理安全隐患上报率 通过各项护理举措的实施，2016年护理不良事件发生和安全隐患上报率较2015年均有上升。不良事件发生上报率提高23.5%，护理安全隐患上报率提升0.9‰。但是，护理不良事件上报率仍较低，如国内黄颖等[9]研究发现，不良事件发生率为11.93%，而上报发生不良事件患者人数仅占所发生不良事件患者总人数的25.28%，大部分护理不良事件未得到上报。郭霞等[10]建立的护理不良事件报告系统在5个月时间内上报57起不良事件。与国外相比，我国的护理不良事件上报率也较低，如澳大利亚IIMS不良事件上报

【参考文献】

 

表1 2015年17例护理不良事件分析

  

类 型时间班次护士年龄护士工龄护士学历结局非计划性拔管:气管插管3:56夜班233大专Ⅰ级非计划性拔管:胃管3:55夜班252本科Ⅰ级非计划性拔管:鼻空肠管3:55夜班252本科Ⅰ级非计划性拔管:胃管23:00晚班232大专Ⅰ级非计划性拔管:胃管9:15白班273大专Ⅰ级非计划性拔管:鼻空肠管9:15白班273大专Ⅰ级跌倒:夜间坠床跌倒5:30夜班232大专Ⅲ级跌倒:洗漱后回病房跌倒6:50夜班232大专Ⅲ级跌倒:家属陪同如厕跌倒5:40夜班252大专Ⅰ级跌倒:洗澡后穿衣时不慎于浴室摔倒16:50白班3513大专Ⅲ级给药错误:A液体错换给B13:40白班231本科0级给药错误:输注过期液体4:00夜班232大专0级给药错误:A液体错换给B10:20白班242大专0级抽错交叉配血标本9:00白班242大专Ⅰ级自杀:跳楼13:30白班309大专Ⅳ级压疮:漏报7:00夜班3516大专Ⅰ级药物外渗21:30晚班252大专Ⅱ级

1.2.4.6 营造护理安全文化氛围 成立护理质量安全管理委员会，定期组织专题会议，强化护理安全建设，针对护理安全推出护理“安全月”、“安全周”等专题活动，张贴安全教育海报，加强对全院护理人员安全文化教育。每年举办一次全院层面的护理安全讲评，对医院安全事件进行分类汇总分析，对国内外护理安全现状进行讲解。每年举办护理安全警言及护理安全金点子评比活动，发动全院护理人员积极参与医院护理安全管理与建设，对评出的好的点子进行推广落实，提高护士主动参与的意识。每季度召开护理安全专题会议，每月护士长例会对护理不良事件进行讲解分析。鼓励科室主动呈报护理安全不良事件，提供有效、便捷的报告途径，在原有不良事件系统基础上，增加微信上报途径，使不良事件上报更方便快捷。根据事件性质分析不良事件的特点，对按规定时间和流程主动呈报、未对患者造成损伤、整改及时有效者，实施非惩罚性处理，分清管理者和事件发生者职责，加大瞒报惩罚管理力度。

[4] 万文洁,孙晓,施雁.护理不良事件原因分析方法的研究现状[J].中华护理杂志,2012,47(6):565-567.

人民群众是改善民生的主体力量，但如果只有广大群众的积极性，而无有力的领导骨干去恰当地组织群众的积极性，则群众积极性既不可能持久，也不可能走向正确的方向和提到高级的程度。因此，改善民生需要党和政府的组织与帮助。此外，军队机关学校的生产自给，对于克服经济困难，减轻人民的负担，改善人民生活，也发挥着重要作用。

  

图1 护理不良事件根本原因分析

1.2.4 护理质量持续改进措施

1.2.4.1 加强晚夜间薄弱时间段护理质量管理 年轻护士是晚夜间值班护士的主力军，值班人数以一人单独值班居多，护理力量相对薄弱，容易发生护理不良事件。在护理部层面，晚夜间实施护理部主任、总护士长不定时抽查、两名护士长每晚督查的三级护理质量安全管理模式。督查过程中以指导、帮助年轻护士为主，发现问题当场向值班护士反馈，确保临床护理安全。在科室层面，要求科室在晚夜间排班时安排备班，确保晚夜间护理人力配置充足。

将细胞置于96孔板中，3 000个细胞/孔，进行培养，并在37℃孵育，直至细胞达到30%～40%汇合。在转染后24 h、48 h和72 h，用MTT法检测细胞增殖。每孔加入20 μL(5 mg/mL)MTT溶液(Sigma，美国)，在37℃孵育4 h，然后用150 μL二甲基亚砜置换上清液。于492 nm下检测各孔的吸光度值。

(2)在地下室的底板上纵横向设计后浇带，后浇带的间隔为30 m，这样底板以下的地下水可以通过后浇带汇集到两侧的集水井中，再用潜水泵抽出。

1.2.4.2 持续监测并合理配置护理人力资源 护理工作量和患者安全是WHO和世界各地护理协会关注的焦点，国外研究发现，护士照顾患者的数量越多，发生跌倒、坠床等不良事件的可能性就越大[7]。利用护理工作量信息系统监测科室人均工作量和工作效益效率，监测科室的内部运行状况，为护理人力合理配置提供参考与依据。对全院护理人力状况及病房收治情况动态监控，根据科室实际床护比和床位使用率进行动态调配护理人力。护理人力在1∶0.39至1∶0.30之间为低度危险状态，采取科室自行挖掘潜力方法；护理人力在1∶0.29至1∶0.21之间为中度危险状态，采取总护士长片区内调整方式；护理人力在1∶0.20以下时启动护理部人力调整。

1.2.4.3 加强对低年资护士的护理安全知识培训 在原有基础上，增加新护士入职培训核心制度讲解、典型案例分析等护理安全知识比例，对新护士进行护理安全知识教育。采用重点讲解、视频播放、情景演练等多种形式进行，增强培训效果。调整医院3年以下护士的规范化培训课程内容，增加《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律法规相关知识，增加核对制度、患者身份识别制度、临床输血管理制度培训。对工作3年以下的护士增加预防跌倒、非计划性拔管相关知识培训，组织监护室护士镇静镇痛专题培训。对全体护士安排院级患者心理评估和防护专项培训。利用护士继续教育信息系统将培训课件挂在网上，护士可以随时翻阅培训内容，强化培训内容。科室每季度落实护理核心制度培训并考核，护士长日常工作中加强对新护士、低年资护士工作督查力度，并在护士长手册中体现，护理部每季度至临床科室督查执行效果。

1.2.4.4 利用护理信息系统为护理安全保驾护航 积极推进8个试点病区移动护理工作站信息化建设，通过PAD二维码扫描进行患者身份识别，提高护理工作效率，确保临床安全。实现腕带打印血型 “自动提取”功能，减少手工填写费时及误差，进一步提高护理安全。构建临床安全用药预警屏障，医师在开启患者药物过敏或皮试阳性的用药医嘱时，工作站工作眉栏下方自动显示该药过敏或皮试阳性红色字样的警示提示，确保用药安全。针对病区护士站信息化项目多、要求高、年轻护士多的问题，汇编建立《护士站信息系统使用手册》，确保护理信息精准化。

1.2.4.5 不断完善护理规章制度 根据医院发生的护理不良事件特点，组织修订护理管理制度。健全精神心理疾患住院患者管理机制“关于加强精神心理疾患或情绪障碍住院患者管理的规定”，增强评估及防范意识，规范管理流程，有效降低意外事件发生。针对抽错血标本事件，制作交叉配血专用标本架，规范采血、输血床旁两人核对及签名流程，完善核对者职能，修订输血管理制度。梳理完善压疮上报流程。制定《易混淆药品对照册》，确保看似、听似药品的准确用药。

1.2.3.2 护理不良事件特点 ①不良事件分类：17起不良事件中以非计划性拔管事件最多，共6例，占35.3%；跌倒发生4例，占23.5%；给药错误3例，占17.6%；其他抽错血标本、自杀、压疮漏报、药物外渗各1起。②不良事件发生时间以晚夜间为主，时间在21:30至次晨7:00，共10例，占58.8%。白班发生7例中4例发生在9:00至10:30治疗集中时间段、2例发生在中午一人上班时间段、1例发生在白班下班交接班时间。③不良事件发生时护士特点：护士年龄在23～35岁，平均26岁，25岁以下共12人，占70.5%；护士工作年限在1～16年，平均4年，3年以下护士共14人，占82.4%；学历层次以大专为主，共14人，占82.4%；护士职称均为初级职称，其中护士14人，护师3人。其中一人发生两次不良事件的有两名。④不良事件结局：17例中1级9例，Ⅲ级3例，0级3例，Ⅱ级和Ⅳ级各1例。

系统调峰压力大增。建议实施煤电机组灵活性改造20 GW、新增调峰气电3 GW、新增抽水蓄能电站4.8 GW。

2.1.4 样品量对多酚提取率的影响 随着样品量的增加,多酚的提取率呈先上升后下降的趋势(图5),溶剂与叶片颗粒接触完全,多酚提取率逐渐增加．当样品量过大时,叶片内部脂溶性物质会更多地溶出,而与多酚类物质产生竞争[12]．另外,考虑到减少溶剂用量、降低能耗等方面综合因素,因此，合适的样品量为0.5 g．

1.2.5 评价方法 比较2015年干预前与2016年干预后医院护理不良事件发生情况、护理安全隐患上报情况。

1.2.6 统计学方法 使用Excel软件录入数据，应用SPSS 17.0进行统计分析，一般资料采用频数、百分比等方法描述；运用卡方检验方法比较干预前与干预后不良事件发生率、护理安全隐患上报率，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 干预前与干预后护理不良事件发生率和上报率比较(表2)。

2 结 果

由于网络、传感设备的开放性，其即时在线的特征，会给信息安全带来风险。只有通过数据源头即数据的存储方面加强数据安全，才能保证国土资源信息化运行更加平稳、安全、高效[6]。

 

表2 RCA干预前后护理不良事件发生率和上报率比较

  

组别患者例数(n)发生例数(n)发生率(‰)上报例数(n)上报率(%)2015年干预前62961170.271376.52016年干预后6787780.128100.0χ23.9583.433P0.047*0.269

*表示P<0.05

2.2 干预前与干预后护理安全隐患上报率比较(表3)。

 

表3 RCA实施前后护理安全隐患上报率比较

  

组别患者例数(n)上报例数(n)隐患上报率(‰)2015年干预前629612263.62016年干预后678773044.5χ26.401P0.011*

*表示P<0.05

3 讨 论

3.1 运用RCA降低护理不良事件发生率 表2可见，运用RCA后护理不良事件总体发生率由2015年的0.27‰降低至2016年的0.12‰。2016年全年跌倒未发生；非计划性拔管发生例数由6例降至3例，拔管发生率由0.10‰降至0.05‰；给药错误由3例降至1例，给药错误发生率由0.05‰降至0.01‰。RCA起源于美国海军核部门，是一种回溯性失误分析方法，其特点在于并非仅仅关注问题的表征，而是通过分析调查，逐步找出问题的根本原因并改进系统，避免类似事件再次发生。护理管理者通过运用根本原因分析和鱼骨图，可层层深入剖析，把握关键步骤，制定切实可行的护理安全改进措施[8]。

1.2.3 护理不良事件原因分析

系统的资料显示每1 000个占床日有1.63起不良事件发生[11],提示我国护理不良事件在上报、预警和预控方面仍有很大发展空间。

3.3 良好的文化氛围是护理不良事件管理的关键 国内不良事件上报系统的建立还在初级阶段，上报系统未匿名，对上报者未进行隐私保护，使上报者存在疑虑。护理不良事件发生后，对影响轻微、性质不严重者有瞒报态度或行为，对性质严重、不能隐瞒时才考虑上报，不良事件上报率低。不良事件问责针对发生事件个人较多，对于管理者问责不明确，对系统本身问题未予以充分重视，未建立完善的风险预警及警示告知制度。因此，护理管理人员应剔除医院管理过程中的“责备文化” 氛围，构建“非惩罚性文化”[12]；2016年12月底，中国医院协会发布2017患者安全十大目标[13]，其中目标九为主动报告患者安全事件，建立完善的护理不良事件报告系统，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。依托网络资源构建网络上报平台，设置匿名上报消除报告人的顾虑；建立完善、系统、科学、合理、有效的预警机制，制订可行的、全面的应急风险预案，最大限度保障患者安全；有针对性地开展教育培训活动，提高护士对护理不良事件报告的认知程度；强化护理安全教育，注重高危人群、高危环节、高危时间段等因素，加强新护士、低年资护士综合素质的培养。

例题3：已知点P：（1,1），圆C： x2+y2-4y=0，过P点的直线1交圆C于A、B两点，AB中点为M，｜OM｜=｜OP｜，求△OPM的面积。

1.2.3.1 护理不良事件来源 2015年通过护理不良事件上报系统呈报17例不良事件(表1)。研究中护理不良事件患者损伤结局分级标准，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准[4]，内容如下。0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。

2012-2016年医院临床培养标本主要以痰、尿液、伤口分泌物、血液为主。医院分布的优势病原菌主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、白色念珠菌。其中大肠埃希菌检出最多，占14.14%，是引起医院感染的主要致病菌，与综合性医院不一致，它们检出的优势病原菌主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌[4-6]，考虑与传染病医院收治的住院病人病种有关[7]。

[1] 田敏,刘峰,宋红霞，等.患者安全评价量表的编制及信效度检验[J].中华护理杂志,2016,51(1):108-112.

[2] 李漓，刘雪琴．我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J]．中华医院管理杂志，2007，20(3)：181-182.

[3] 孙晔,张国强.急诊科医疗工作场所暴力事件应急预案的建立[J].中华急诊医学杂志,2017,26(4):473-477.

1.2.3.3 护理不良事件根本原因 召集小组成员运用头脑风暴法从人、管理、环境设备、流程等因素尽可能多地找出问题原因，利用鱼骨图找出每起不良事件的近端原因[5]，通过回答“当此原因不存在时，此问题还会发生吗”进一步探究事件发生的系统根本原因(图1)。①人的因素。护理人员：国外研究发现，护士工作年限越短与不良事件发生显著相关[6]。医院的护理队伍年轻化，发生不良事件的护士多数是3年以下的低年资护士，均为初级职称。低年资护士尚处在职业发展的初级阶段，法律意识不强，工作经验缺乏，理论知识不够扎实，还不能很好地适应临床复杂的职业环境。部分护士对护理规章制度存在“说做不一致”现象，即“说归说，做归做”，工作中还存在简化流程、对核心制度和操作规程的执行力度不强等。患者及家属因素：患者及家属对就医的期望值过高，对护理措施的依从性较差也影响护理制度的有效落实。②管理因素。护士长作为科室的大管家和护理学科领头人，对护理管理制度落实与督查起重要作用。不良事件发生时间以晚夜间、中午等护理人力配置较为薄弱时间段为主。护理管理者在薄弱时间段督查力度不够，人力配置与班次存在不足等。③环境设备因素。个别病房环境设施较为陈旧，洗浴间、卫生间空间狭小。在护理操作过程中，缺少先进的护理器具及用品等。④流程因素。医院层面上心理疾病患者会诊流程不清，午间、节假日、晚夜间采血、取血和输血双人核对工作流程不完善，个别科室工作流程不合理，造成护理管理制度不能很好落实。

虽然部分企业在发展过程中，建立了基层党组织，但是由于规章制度的缺失，甚至部分企业在部门建设中，没有对党建政工工作设置专业的工作岗位，在这一点上，企业的管理制度、组织都不完善。此外，对于部分企业来说，已经加强了自身政治思想建设，但是企业内部职业政治工作人才相对较少，对于政治工作管理人员，也只是企业内部的兼职人员，有的甚至还会出现一人身兼多职的现象，因此就对对企业党建政工工作带来了一些困难。

[5] 杨炯,邹姮,陈佩.基于鱼骨图法的危急值报告处置分析及改进对策[J].中国医院管理,2014(7):44-45.

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[12] 贾英雷,袁建峰.国内外患者安全的行动举措与实践启示[J].中国医院管理,2016,36(8):51-52.

[13] 中国医院协会.中国医院协会患者安全目标(2017版)[EB/OL].http://www.cha.org.cn/plus/view.php?aid=15131,2017-2-8.

MI/RI作为一种复杂的生理病理过程，一直是心血管领域的关注焦点。近年文献报道，MI/RI发生时采用药物预处理的方式可改善心脏的舒张收缩功能、降低心律失常的出现频率、加强心脏对损伤的耐受力等，对MI/RI的心肌组织具有保护功能，原因可能与药物直接激活机体的内源性保护机制或促使内源性保护介质的释放等相关［7］。本研究以丹酚酸B为研究对象，通过预处理给药方式探讨其对MI/RI的保护作用，结果发现丹酚酸B预处理给药能够显著减小心肌梗死率，这与范英昌等［8］的报道结果一致。