基于灰色关联理论的临床路径管理模式应用效果

临床工作错综复杂，在国家全面推进医疗改革的大背景下，面对医疗费用、医保支持、患者满意度、医务工作者的满意度等诸多要求与矛盾，医院管理者必须要找到一条路径以走出当前医疗环境面临的迷局，“临床路径”的概念就是在这样的背景下引入我国。临床路径是对患者治疗过程进行管理的一种方法,这种管理方法是在一个规定的时期内对一组有明确入选标准的患者进行管理，临床路径应明确地表明治疗方案的目标和治疗过程中的重要步骤，而这种治疗方案是建立在循证医学基础上的，是建立在最佳的临床实践和尽量实现患者期待基础上的最佳方案[1]。在国家新一轮医改方案中，明确将推广临床路径作为完善公立医院管理的一个重要途径。二级医院作为公立医院改革的排头兵，日趋成为社会关注的焦点，在二级医院推广临床路径已成为一种必然趋势。本院是浦东新区一所具有87年历史的二级甲等医院，自2011年开始推进临床路径工作，2011年尝试开展6个病种，2012年增至7个，2013年增至16个。面临临床路径管理病种的不断增加，为做到高质高效的监管，保证路径质量内涵，医院管理人员开始探索，尝试引入灰色关联方法。

灰色关联理论[2]是由我国邓聚龙教授于20世纪80年代创立的一种系统科学理论。灰色关联度分析(Grey Relational Analysis, GRA)则是一种以各因素的样本为依据，用灰色关联度来描述各因素之间关系的强弱、大小和次序的多因素统计方法[3]。经文献查阅证明，灰色关联理论中的灰色系统适用于临床路径质量系统[4]。本院自2014年开始探索引用灰色关联理论，以量化的客观数据为依据，明确管理重点，助推临床路径。2014年开始应用至今，基于灰色关联理论的临床路径管理模式在本院推广临床路径过程中发挥重要作用。

1 资料与方法

1.1 方法原理 灰色关联理论的研究原理：先从各评价指标中选一个被认为是最重要的指标作为参考指标，认为其对医疗质量的影响最大，其关联度为1，其一系列指标值构成参考序列。其他指标为比较指标，其指标值构成比较序列[4]。根据上海市医疗机构临床路径管理整体信息季度报送表中需要上报的32项指标，经过Delphi法[5]讨论，认为平均住院费最能代表医疗质量，最受患者关注，确定临床路径平均住院费用(Y)作为参考序列，入径率(X1)、变异率(X2)、完成率(X3)、平均住院日(X4)、平均药费(X5)、治愈好转率(X6)、再入院率(X7)7项指标作为比较序列。根据灰色关联度计算公式：①，因为关联系数是比较序列与参考序列在各个时刻的关联程度值，所以求其平均值，作为比较序列与参考序列间关联程度的数量表示，关联度公式：②，其中ρ为分辨系数，一般在0～1之间，本研究取0.5。以全院所有病种各指标季度平均值进行无量纲化处理，计算关联度r(本研究果精度到小数点后2位)，根据关联度的大小，明确下一季度需重点关注的指标，重点给予监控，及时干预。

1.2 方法实施过程

1.2.1 确定管理目标 2014年本院共有13个专业46个病种进入临床路径管理，若将Delphi法讨论得出的8项指标同时管理，需要大量人力、时间、财务的投入，管理目标较多，管理重点不突出，管理效果很难保证，因此，明确管理重点非常重要。本研究以3个月(一季度)为一个管理周期，对全院46个临床路径管理病种，计算关联系数r，根据关联度程度的强弱(即r值的大小)，针对关联程度前三位的指标，重点制定改进措施。以2014年第一季度为管理基础，通过灰色关联度客观计算，关联系数排在前三位的指标是平均药费(0.92)，平均住院日(0.84)，治愈好转率(0.74)(表1)。

 

表1 2014年第一季度临床路径平均住院费用影响因素的灰色关联度

  

参考序列比较序列关联系数r排序平均住院费用(Y)平均药费(X5)0.921平均住院日(X4)0.842治愈好转率(X6)0.743变异率(X2)0.714完成率(X3)0.665再入院率(X7)0.586入径率(X1)0.527

1.2.3 根据管理效果 动态调整管理目标 2014年第四季度至2016年第四季度，随着临床路径管理工作的不断深入，管理目标随关联系数r呈动态变化趋势(表2，图1)。经过12个季度的循环管理，2016年第四季度，临床路径管理病种的治愈好转率(X6)、平均药费(X5)的关联系数排名有所下降，变异率(X2)及再入院率(X7)排名进入前三位(表3)，成为2017年第一季度需重点管理的目标，如此每个季度计算关联系数，不断调整管理重点，切实实现动态监管。

1.2.2.1 合理控制用药

[1] De Bleser L,Depreitere R,De Waele K.Defining pathways[J].J Nurs Manag，2006,14(7):553-563.

The study results suggest that perioperative administration of selective COX-2 inhibitors is an effective perioperative pain control regimen - which could be used as a part of multimodal analgesia for open colorectal surgery if no contraindication.

② 合理使用抗生素 结合医院HIS系统，加强抗生素使用权限监管，全院所有医师以职称级别和工作年限为依据，严格限制抗生素处方权限，对越级开抗生素医嘱者，系统将自动阻拦。

纵观国内的城市商业银行，普遍存在着内部机构设置不能满足客户日益多样化需求的问题。当前，国内金融市场竞争愈演愈烈，银行过去那种按照币种和产品来划分部门的机构划分方法如今已不能满足客户多样化的要求。对于客户来说，有时候办理一项业务，面对同一家银行却同时要跑几个部门，这浪费了客户许多的时间，因此，这种横向的业务分割给客户办理业务带来极大的不便。此外，目前城市商业银行市场营销人员的知识结构比较单一，急需要掌握营销实践技巧和理论知识的人才，也需要市场营销人员加强对于商业银行相关知识的理解，城市商业银行市场营销人员在技能多元化、服务精细化、知识专业化方面的工作还需要继续加强。

③ 制定自费药品、贵重药品审批制度 医院凡使用自费药品、贵重药品均要向医务部提出书面申请，经医务部同意后，方可告知患者(提供书面的自费药品、贵重药品使用知情同意书)，才可使用。

真菌与有益细菌能够作为饵料添加剂，伴随其在动物消化道中的快速繁衍，形成动物生长所需的各类营养物质，如胆盐、氨基酸及维生素等。大部分肠道有益菌包含大量的蛋白酶、淀粉酶及脂肪酶等，能够提高饲料的转化率，促进动物生长［4］。

1.2.2.2 降低平均住院日

② 积极引进新技术，提高医院自身诊疗水平，提高疑难、重症诊疗水平；

① 及时完善术前检查，减少术前等待时间，如门诊收治患者，能在门诊完善的检查尽量在门诊完成；积极开展日间手术路径等；

③ 积极开展双休日手术、接台手术，进一步提高工作效率，降低术前平均待床日。

② 术后患者严密监控，防止术后并发症发生，延误出院时间；

非手术患者：

① 各临床和医技科室严格执行诊疗技术指南和规范，严格落实医疗质量安全核心制度，持续改进医疗质量，提高门诊诊断与入院后三日确诊率；

② 积极推行检验、检查结果互认工作，各级医师有效利用同级医院1月内检验、检查结果，避免患者重复检查以及杜绝接受相同检查带来的不必要的医疗和时间花费；

我国作为农业大国，农村经济在发展过程，起到重要的作用，基层统计工作是反映农村现状的一个最好方式，做好统计工作有利于我国相关领导部门充分了解和掌握农村的实际问题，为今后决策和发展方向的制定提供有力参考。

③ 全院各临床、医技、后勤和行政职能部门须围绕“以病人为中心”的服务宗旨，强化各部门的沟通与协作，保证医疗服务各个环节顺畅与无缝隙连接，努力达到诊疗运行各个环节畅通。各医技科室能够在路径管理各个诊疗环节规定的时限内完成相关检查，为临床提供及时的检验检查结果，以保障临床路径的顺利开展。

1.2.2.3 加强质量管理

保障治疗效果，切实提高治愈好转率，降低患者死亡率。

① 建立疑难危重患者多学科综合诊疗制度与程序，加强医院信息系统建设，逐步实现与上级医院的远程病例讨论，线上会诊，提高诊疗质量；

手术患者：

③ 注重医疗关键环节管理，加强围手术期及手术分级管理，合理用药，临床医技通力合作，保证医疗质量。

1.2.2 制定管理措施 针对关联系数排在前三位的指标是平均药费(0.92)，平均住院日(0.84)，治愈好转率(0.74)这三项指标，制定管理措施。

 

表2 2014—2016年临床路径平均住院费用影响因素(Y)的关联系数r

  

年份季度关联系数r入径率(X1)变异率(X2)完成率(X3)平均住院日(X4)平均药费(X5)治愈好转率(X6)再入院率(X7)2014年第一季度0.520.710.660.840.920.740.58第二季度0.550.780.670.830.910.730.62第三季度0.540.760.690.760.940.740.60第四季度0.510.850.680.650.900.750.592015年第一季度0.530.820.660.680.880.760.63第二季度0.520.780.650.740.890.780.70第三季度0.510.760.590.720.870.740.66第四季度0.550.840.630.710.950.790.722016年第一季度0.560.870.570.750.930.750.74第二季度0.540.880.640.690.880.730.68第三季度0.550.900.620.730.840.710.76第四季度0.530.910.630.780.850.720.79

  

图1 2014—2016年临床路径平均住院费用影响因素(Y)的关联系数r

 

表3 2016年第四季度临床路径平均住院费用影响因素的灰色关联度

  

参考序列比较序列关联系数r排序平均住院费用(Y)变异率(X2)0.911平均药费(X5)0.852再入院率(X7)0.793平均住院日(X4)0.784治愈好转率(X6)0.725完成率(X3)0.636入径率(X1)0.537

2 结 果

自2014年引入灰色关联管理模型，临床路径管理人员未增加，病种数由2014年的46个增加至2016年的111个，增长2.41倍。完成路径病例数2016年较2014年上涨近10倍，完成例数占出院人数比例由5.43%上升至50.79%，增长10余倍，临床路径管理病种平均住院日由9.47天下降至6.88天，病区药占比由36.16%下降至32.89%(表4)。

 

表4 2014—2016年临床路径指标变化

  

年份临床路径专职管理人数病种数完成例数入径率(%)完成率(%)完成例数占出院人数比例(%)平均住院日平均药占比(%)20141.546116774.7794.195.439.4736.1620151.589745985.7891.4530.888.1533.0620161.51111154390.0494.1150.796.8832.89

3 分析讨论

3.1 特色与效果

《说文·力部· 》段玉裁注：“健者，伉也。此豪杰真字。自叚豪为之，而 废矣。”王筠在《说文解字句读》中也说“经典作豪杰，借字也，故言此以關之”。《汉书·食货志下》“故大贾畜家不得豪夺吾民矣。”颜师古注云：“豪字本作，盖通用耳。”

3.1.1 以临床路径实际发生值 计算关联系数 实现管理的客观性 基于灰色关联理论的临床路径管理模式，每个比较序列指标与参考序列指标的关联系数r的计算，均来自每个季度临床实际发生的数据，数据客观、真实，在一定程度上避免管理者认为的主观性，使管理措施的制定有客观的依据，切实实现科学管理。

3.1.2 根据计算结果量化关联程度 管理目标明确全院所有开展临床路径的管理病种，在每个季度初将上一季度的比较序列指标实际发生值代入公式①②，计算出7个比较序列指标与参考序列指标平均住院费用(Y)的关联系数r，根据r值的大小排序，排名前三位的指标，在该季度之初即采取临床路径管理相关措施，有针对性地对本季度病种进行管理，管理目标明确，管理措施到位。

3.1.3 各指标关联系数随时间(季度)不同呈动态变化 基于灰色关联理论，根据每个季度各个病种每个评价指标的实际发生值，计算比较序列与参考序列的关联系数，因为每个季度每个指标的实际发生值不同，所以关联系数随评价时间、评价指标的实际发生值的不同发生着变化。关联系数的变化直接导致重点管理目标的不同，根据不同的重点管理目标，实施动态的管理措施，管理措施灵活、不僵化。

3.1.4 管理重点突出 节约人力资源 提高管理效率 基于灰色关联理论的临床路径管理模式，根据关联系数r值的大小排序，排名前三位的指标，优先干预，使管理措施重点突出。该管理模式实现在一定的管理周期内重点管理特定的目标，而非多个目标的无区分无重点的管理。并且，在不同的管理周期管理目标随实际的改善效果不断调整，管理措施客观、有针对性，避免管理的无效劳动，避免人力资源的浪费。2014—2016年的运行数据(表4)证明，基于灰色关联理论的临床路径管理模式，节约人力资源，提高管理效率，保证临床路径的实施效果。

3.2 工作展望 基于灰色关联理论的临床路径管理模式在本院取得应用效果，在未来的临床路径管理工作中，将继续运用灰色关联的方法，以临床路径管理病种药占比作为参考序列进行分析，客观动态计算各指标的关联系数，寻求临床路径管理者均关注的药占比持续居高不下的相关因素，为合理控制药占比提供参考措施。同时，在上海市即将开展的DRGs(疾病诊断相关分组)付费制的研究中，在分组节点的选择上，灰色关联分析法或许也有一定的应用空间。

【参考文献】

① 加大使用基药比例 医务部将基药占比作为科室专项考核，制定考核指标，对超标科室每月扣分，院周会通报，并予以扣除部分绩效奖金。

大学生正处于确立自我统一性的阶段，在该阶段内心充满着忐忑不安、矛盾冲突，尤其当他们的现实自我与理想自我无法统一时，会引发焦虑，不断产生负性情绪。手机独有的特点如便于携带、虚拟化、智能化等正好使大学生的心理需要得到满足，成为他们消除负性情绪的最好工具。尤其是具有特质焦虑的大学生，为了脱离负性情绪所带来的困扰，便趋于通过使用手机来转移注意力，从而过分依赖手机。国外研究者表明，缓解不安、忧愁、悲伤等负性情绪是手机成瘾行为的主要目的[18]。

甜食。碳水化合物对胃酸的分泌无明显影响，但单糖、双糖可加速胃酸分泌，因此，胃酸多时要少吃巧克力、蛋糕等甜食。

[2] 邓聚龙.灰色控制系统[M].修改版.武汉:华中理工大学出版社,1993:315-336.

原位化学处理是通过向污染底泥加入化学氧化剂，提高氧化还原电位以减少污染物的毒性。该技术的优点在于费用较低，并且对污染物的去除效果快。目前使用较多的氧化剂主要有高锰酸盐、双氧水、硝酸钙等。对于受污染底泥的原位氧化治理，目前研究比较多的是采用硝酸钙作氧化剂。向底泥中投加硝酸钙可以氧化底泥中的有机污染物，抑制底泥中磷的释放，同时还有利于去除底泥的黑臭现象。缺点是缺乏工程案例和成功经验，极易导致工程失败；原位化学处理短期可能有效果，但耐久性不足。原位化学处理将底泥变成好氧状态，快速改变黑臭现象，但破坏了厌氧微生物的体系和河流的生态系统，发生二次环境问题风险较大。

[3] 周继光,周予矜,蒋辉,等.影响科室绩效的灰色关联度分析[J].现代医院管理,2010,35(2):39.

[4] 李萍,冯铁男,罗轶玮,等.灰色关联方法在评价临床路径指标中的应用[J].中华医院管理杂志,2013,29(7):553.

[5] 袁树华,师鉴,高伟,等.应用德尔菲法选择疾病预防控制机构公共卫生应急反应能力评价指标[J].环境与健康杂志,2007,2(9):732-733.

一篇文章实际上就等同于一个小型知识库，其中蕴含着学生可以学习的许多知识。而朗读是其获取这些知识的一个重要途径，利于培养学生的综合语文能力。对于中年级的小学生而言，其正处于快速发展的阶段，需要在朗读的过程中去感受更多的语言美，去感悟更多的人生道理，帮助自身塑造起良好的人格品质。因此，教师不管在课前还是课中，都应该对学生贯彻落实有效的朗读指导，使其可以在朗读过程中获取其应学会的知识。

正解：依据反应:MnCl2+Cl2↑+2H2O,反应过程中 MnO2作氧化剂,随着反应的进行,盐酸的浓度下降,逐渐变稀,而稀盐酸不能与MnO2反应,故盐酸并未完全反应。