急性压疮评估单在手术高危患者中的应用

手术创伤患者是急性压疮发生的高危人群，术中压疮(INTRAOPERATIVELY ACQUIRED PRESSURE ULCER, IAPU)是指在手术过程中发生的皮肤损伤，为急性压疮[1]，是以压力为主、多种危险因素综合作用的结果。术中急性压疮是指手术结束时立即发生的皮肤损伤[3]。手术压疮的发生率是评价护理质量的重要指标之一。

我国临床逐渐将术中急性压疮的管理放在术前、术中的预防上，而应用压疮危险因素评估量表(pressure ulcer risk assessment scales，PURAS)对手术创伤患者的状况进行客观评估是预防急性压疮发生的关键一步。本文旨在了解急性压疮评估单在手术高危患者中的应用效果。

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1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6—11月，上海交通大学医学院附属新华医院胸外科及神经外科手术治疗的200例高危压疮患者作为对照组(即实施急性压疮评估单前)，选择2016年1—6月在上海交通大学医学院附属新华医院胸外科及神经外科手术治疗的200例高危压疮患者作为对照组(即实施急性压疮评估单后)。胸外科手术包括肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、冠脉搭桥手术，脑外科手术包括脑肿瘤、脑血管畸形、面神经三叉神经松解手术，手术体位包括平卧位、侧卧位及俯卧位(表1)。对照组男114例，女86例，年龄19～91岁，平均年龄63.55±10.865岁，手术时间2.6～9 h，平均4.513±1.2376 h；观察组男121例，女79例，年龄21～90岁，平均年龄63.82±11.041岁，手术时间2.5～10 h，平均4.509±1.2794 h，两组在性别、年龄、手术时间等一般资料的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①年龄>18岁的患者；②术前无压疮存在的患者；③预计手术时间≥2 h的患者(手术时间计算方法为从患者进入手术室到患者离开手术台结束)；④本次手术为住院期间所进行的第一次手术，麻醉方式为全身麻醉的患者；⑤本人或家属知情同意，自愿参加本研究的患者。

3)白城站20种天气模态下逐日降水量预测模型的MAE为0.08～7.94 mm,RMSE为0.25～11.86 mm。降水量越大,模型的MAE和RMSE也越大。在第4类最不容易发生降水的天气模态下,MAE和RMSE都不超过1 mm。在第1类最容易发生降水的天气模态下,最大逐日降水量都超过60 mm,MAE为7～8 mm,RMSE为11～12 mm。

急性压疮评估单能有效地对压疮高危患者进行筛查，有针对性地进行护理干预，合理利用护理资源，做好术中压疮的预防工作，不但降低患者压疮的发生率，提升护理质量，而且还使临床护士有证可循，提高工作效率及护士的满意度。对已发生的术中急性压疮，要规范压疮上报制度，即护士长—总护士长—护理部，并及时跟下游科室做好交接、随访，制定护理方案，手术后3天内是压疮预防的重要时期[6]，对于高风险的患者巡回护士与病房护士要做好交接，使病房护士了解其可能发生压疮的风险性，进而采取相应的护理干预措施，防止压疮的发生，提高患者的满意度，减少医患矛盾，使围手术期的压疮评估、预防、治疗得到延续，减轻患者的痛苦及经济压力。

泡沫混凝土的制备，水泥采用425普通硅酸盐水泥，发泡剂为MS-1型复合发泡剂。同时添加纤维素醚增加稠度，提高泡沫混凝土的水下不分散性能；添加减水剂，减少拌合用水量。为更符合实际工程情况，提高泡沫混凝土的水下性能，制备的泡沫混凝土密度调节至略大于水的密度，物理力学指标如表2所示。

1.4 方法 对照组采用经验法对患者压疮风险进行评估及防护措施，平卧位在臀部、足跟部垫棉垫或软枕，侧卧位在腋下及两腿之间垫软枕、保护眼角膜，俯卧位用自制的俯卧位垫、膝垫、足跟垫，以保护患者的呼吸、循环、皮肤等系统。移动患者时，使用抬、抱的方式，禁止使用托、拉、拽的方式，减少患者与床单的摩擦，减少剪切力。观察组应用急性压疮评估单，对高危患者给予针对性的护理干预，其方法如下。

1.4.3 术前评估压疮风险及干预 ①术前访视：手术护士在术前一天对患者进行访视及宣教，使患者了解本次研究的方法及意义，压疮的风险、危害及可能采取的护理防护措施，使患者做好心理准备，能更好地配合手术体位的摆放。②风险评估：当天手术护士跟病房护士正确交接，核对患者信息准确无误后，检查患者的皮肤状况，根据评估单的内容对患者再次进行评分，对评分>18分者要进行预报，并根据评估单上内容选择相应的护理干预措施。③术后评估：手术结束后立即观察患者的皮肤状况，若有压疮发生，记录压疮部位、分期、面积等情况，及时上报压疮信息，并制定护理方案，做好交接工作及术后随访。

1.4.1 观察组应用急性压疮评估单 该评估单是在王悦等[2]研制的《肿瘤患者术中急性压疮风险评估表》的基础上，根据本科室患者的特点进行修改，其经5位从事手术室护理管理的专家评定，其内容效度为0.93，通过20位患者预试验测得本量表的内在一致性信度Cronbach’α为0.91。并成立压疮防护小组，制定手术患者急性压疮风险评估单。包括，一是患者基本信息：姓名、床号、住院号、手术名称。二是术前评估：即王悦等[2]研制的《肿瘤患者术中急性压疮风险评估表》，共四个维度，15项条目；①一般情况维度，包括年龄、术前移动度及皮肤类型3个条目，每个条目各3个等级；②营养状况维度：按照中国制定的BMI标准,将体质指数分为3个等级，根据实验室标准，以0.2 g/L为标准，前白蛋白分为2个等级，≥0.2 g/L及<0.2 g/L。由于本科室的多数患者是制动的，无法测量身高体重，因此将长期卧床无法测量的患者也记为3分；③疾病情况维度：共包括3种疾病，分别为糖尿病、外周血管疾病、贫血，每项均为1分，可多选，累计选项的分值为该条目的总分；④术中情况维度，包括手术时间、体位、出血量、术中低血压及潮湿程度共5个条目，每个条目各3个等级：其他为附加分，包括术中施加外力(术中调整手术床的角度或方向、术中使用锤、凿、正迫等施加外作用力)、术中体位改变，每项均为1分，累计选项的分值为该条目的总分。同时，在评估表的基础上，增加术中护理措施及术后评估。三是术中护理措施：①压力减缓用具的使用：贴减压性敷料美皮康；②体位垫的选择：硅胶垫、圆形棉圈、绵垫、海棉垫、水毯；③每2小时局部按摩患者皮肤或更换患者的体位；④保暖：被子、暖风机、恒温水毯。四是术后评估：检查受压皮肤，评估有无压疮的发生。

1.4.2 理论培训 成立手术室压疮防护小组，并对全体手术室护士进行理论培训及理论测试，确保通过率100%。内容包括：①了解压疮概念、分期、描述及该期的治疗方法；②熟悉术中压疮发生的机制、影响因素以及防护措施；③指导评估量表的正确使用方法；④掌握高危压疮患者的上报流程。

医学专硕研究生培训后理论成绩和技能考试成绩较培训前均有显著提高，理论成绩与培训年限呈正相关趋势，差异有统计学意义（P＜0.01）；技能考试成绩2015级与2016级培训后得分无差异，与17级相比差异有统计学意义（P＜0.01）。

3.3 指导性的护理干预评估 表中提供指导性的护理措施，应用评估表后，减少护理人员实施过程中的遗漏，便于管理及考核。在此次的对照组中，有1例Ⅱ期压疮，可能跟其手术方式密切相关。颅脑手术侧卧位最关键的是肩颈部要拉开，需备一条束带，环绕腋窝，从肩部斜向外下髂棘部牵拉固定，使头颈与肩部夹角尽量拉开，患侧肩膀用护肩带或宽胶布牵拉固定于手术床[6]，而肩膀上使用护肩带或宽胶布处容易受摩擦力和剪切力的作用而发生压疮。而且，在进行体位摆放时，容易拉、拽患者形成剪切力，也易导致床单不平整，从而发生术中压疮[7]，因此在摆放体位时采用软的肩带，保持床单的平整，减少摩擦力和剪切力。

通过宪法的基本权利规范保障新兴权利的问题，与通过一般权利的保护不同，凸显了新兴权利的极端重要性和国家有保护该权利的基本义务。一旦新兴权利在司法实践中或者一般立法(包括立法解释)中取得了基本权利的资格，将意味着该新兴权利蕴含了极端的重要价值，不但能够被动对抗国家的行为，而且在受到第三人威胁时也为国家设定了主动作为的义务，尽管国家在这方面有广泛的判断空间，但是在国家根本不履行保护义务，或者采取的措施明显不足以履行其保护义务时，相关人可以基于客观性保护义务提起诉讼以主张请求权[22]。

2.3 观察组中发生压疮与未发生压疮的患者之间的比较 统计结果表明，发生压疮与未发生压疮的患者在皮肤类型、体重指数、前白蛋白、糖尿病、贫血、外周血管疾病、手术时长、手术体位、术中失血量及术中低血压几个条目中有显著性差异(P<0.05,表4)。

通过历史负荷数据的前后关系，对历史负荷数据进行过滤，并通过递推公式(12)得到相应的正常数据以代替原有历史数据

2 结 果

2.1 观察组与对照组之间压疮发生率的比较及压疮的情况 2016年1月—6月本科室采用急性压疮评估表评估高危患者200例，所有压疮风险评估正确，护理干预措施落实到位，观察组压疮发生2例，发生率为1.0%，其中Ⅰ期压疮、Ⅱ期压疮各1例，Ⅱ期压疮1例发生在侧卧位时患者的腋下、髋部，表现为散在的水泡；1例Ⅰ期压疮是平卧位时发生在患者的尾骶部，表现为压之不退红斑。对照组压疮发生10例，发生率为5%，其中9例为I期压疮，8例发生在尾骶部，1例发生在足外踝，Ⅱ期压疮1例发生在脸部、耳跟处。两组患者压疮发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.498，P<0.05)(表1、表2)。压之不退红斑者48 h后均转正常，Ⅱ期压疮1周后愈合。

 

表1 两组患者术中压疮情况统计

  

组别N压疮(例)构成比(%)χ2P对照组200105.05.4980.019观察组20021.0

 

表2 两组患者术后发生压疮的情况

  

组别压疮例数压疮类型部位手术体位对照组8Ⅰ期尾骶部平卧位1Ⅰ期足外踝侧卧位1Ⅱ期(水泡)脸部俯卧位观察组1Ⅱ期(水泡)腋下、髋部侧卧位1Ⅰ期尾骶部平卧位

2.2 观察组患者急性压疮评估单得分情况及与压疮发生率的比较 本次观察组中，58.5%的患者急性压疮评估单的得分大于18分，其得分的高低在压疮的发生率上有统计学意义(χ2=132.660，P<0.05)。其评分的分值越高，发生压疮的危险性越大(表3)。

 

表3 观察组患者急性压疮评估单得分及压疮发生情况[n(%)]

  

分值(分)例数压疮构成比χ2P<1883(41.5)0018～25105(52.5)00132.6600.00026～299(4.5)00≥303(1.5)266.67

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件分析研究数据，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05 认为差异显著，有统计学意义。

 

表4 观察组中发生压疮与未发生压疮的患者之间的比较

  

N项 目tP发生压疮(2例)性别0.3040.762未发生压疮(198例)年龄分数8.1530.000术前移动度1.7620.080皮肤类型22.6400.000体重指数分值15.1690.000前白蛋白4.3190.000糖尿病23.8290.000贫血17.4090.000外周血管疾病4.3190.000手术时长2.3710.019手术体位27.0500.000术中失血量2.6250.009术中低血压4.7360.000潮湿程度21.8170.000施加外力17.4090.000术中体位改变16.4780.000Kaup值-2.5250.012

3 讨 论

3.1 急性压疮评估表更有针对性 更有效降低压疮的发生率 应用术中急性压疮评估表对手术创伤患者的状况进行客观评估是预防急性压疮发生的关键一步。本次观察组应用评估表后其压疮的发生率明显降低。根据王悦[1]等研究表明，当新量表诊断界值为18.5分时，灵敏度和特异度达到最佳平衡状态，对肿瘤患者术中压疮风险评估最为理想，此时灵敏度为52.9%，特异度为76.1%。表3可见，本次观察组中的患者其评分与压疮的发生率在统计学上有显著性意义，大于18分者占58.5%，说明压疮风险较高，而通过术前评估，采取针对性的护理干预，仅有2例分值在30分以上患者发生压疮，因此该评估表在一定程度上能对压疮的高危患者进行筛查，有针对性地采取护理措施，从而降低压疮的发生率。

3.2 观察组发生压疮的高危因素 研究表明，观察组中发生压疮与未发生压疮的患者在皮肤类型、体重指数、前白蛋白、糖尿病、贫血、外周血管疾病、手术的体位、术中失血量及术中低血压这几个条目中有显著性差异(P<0.05)，见表4，全身情况较差的患者容易发生压疮，年纪大的患者皮肤弹性减弱，肌肉和脂肪组织较薄，故皮肤受损风险增加；痩削的人骶尾部及骨骼突出处所受表面压力和剪切力均高于肥胖的人，而过于肥胖的人因体重过大，也可致局部压强增加，因此BMI指数≤16 kg·m-2或≥40 kg·m-2的患者应提高警惕；

低血红蛋白或低血清蛋白、有手术史或糖尿病既往史、癌症、血管疾病均为压疮不良因素。手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素，手术时间超过2.5 h是压疮发生的高危因素，手术进行4 h以上患者出现压疮的概率达到21.2%，且每延长0.5 h 发生率上升33%[4]。研究还发现，在发生压疮的患者中，其体重指数均值明显低于未发生压疮的患者，差异有显著性(t=-2.525，P=0.012<0.05)。另外Compher等人[5]对老年住院患者进行前瞻性研究，认为营养不良是压疮发生的危险因素，BMI≥30 kg·m-2是压疮发生的保护因素。本次2例发生压疮的患者BMI数值均小于18，为极低体重指数者，这与其研究结果一致。

我蹑手蹑脚地逼近目标，大气也不敢出。离它只有一步之遥了，我弯下腰，伸出双手，猛地一扑，以为把鸡抓到手了，我欣喜若狂，可定睛一看，手里却只有几根鸡毛。那只鸡可真是机灵，脚一蹬，翅膀一扑棱就飞了几米远，从我的“魔爪”里逃了出去。我扑了个空，恼羞成怒。而那只鸡却站在远处，“咕咕咕咕咕”地嘲笑我，我穷追不舍，追着鸡在院子里到处跑。谁知天有不测风云，我的脚一不小心踩了个空，摔了个四脚朝天，疼得我直咧嘴。这使我不得不暂时放弃“捉鸡行动”。

4 总 结

1.3 排除标准 ①患有影响皮肤观察的皮肤病的患者(如白癜风、牛皮癖)；②急症手术患者；③患者不愿意参加本研究者。

1.5 观察指标 采用2007年2月NPUAP发布的压疮分期系统评估两组患者压疮程度。监测两组患者离开手术室前压疮的情况，统计两组患者术中压疮情况，并作统计学分析。其中压疮分期参照指标：Ⅰ期为皮肤变色，压之不变白的红斑，如怀疑为I期但无时间观察验证，可通过护士站协助追踪；Ⅱ期为皮肤表皮层变薄且可能已达到真皮层但尚未穿破真皮层；Ⅲ期为表皮破损，露出创面，有黄色渗出液；Ⅳ期为坏死组织侵入真皮下层和肌肉层；不可分期：指缺损涉及组织全层，但溃疡的创面上实际完全被坏死组织和或焦痂覆盖；深部组织损伤期：指由于压力和或剪切力造成皮下组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水泡。

【参考文献】

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1.2.2 主要溶液配制方法 (1)1×红细胞裂解液：用纯水900 mL溶解100 mL 10×红细胞裂解液，4 ℃保存备用。(2)PBS溶液：将PBS粉末缓冲体系充分溶于超纯水，配制成1×PBS缓冲液，4 ℃保存备用。

[3] 魏忠梅.自制神经外科压疮危险因素评估量表与Braden量表信度与效度的比较研究[J].中华现代护理杂志,2008,14 (24):2541.

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[6] 陈杏梅，卢春红．90°侧卧位手术患者体位并发症的预防与护理[J]．中国实用医药，2012，7(5):193-194.

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