孕激素诱导封闭因子在先兆流产中的作用*

自然流产是妊娠期妇女的非常常见的一种疾病状态，根据近十年的调查统计，大约有15%～20%的妊娠妇女有过自然流产，孕早期流产占据很大比例。妊娠是一种特殊的免疫耐受状态，一旦妊娠免疫耐受状态失衡，孕妇和胚胎之间出现强烈的免疫排斥则会导致流产[1]。目前研究指出孕妇体内Th1/Th2平衡失调、Treg/Th17平衡失调、NK细胞缺陷、趋化因子受体表达异常及Fas/ Fasl表达异常都可以导致流产的发生。孕激素诱导的封闭因子(Progesterone induced blocgking factor，PIBF)是一类在孕妇体内广泛存在的免疫调节蛋白，由孕激素诱导T淋巴细胞生成，可参与调解正常妊娠状态的免疫应答过程[2]。孕激素可与淋巴细胞PR相结合，形成孕酮-PR复合物，结合下游特异的DNA序列后干扰靶基因的转录，促进免疫性PIBF调节蛋白的生成[3]。本研究通过使用酶联免疫吸附法(ELISA)检测先兆流产患者经过孕激素治疗前后PIBF、Th1、Th2(以IL-2和IL-10为代表)细胞因子的表达水平变化，对比实验组和对照组之间的数据差异，进一步探讨先兆流产的发病原因和机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取2016年5月至2017年5月本院门诊收治的40例先兆流产患者作为研究对象。选取同孕期门诊就诊的正常妊娠孕妇为对照组。按照随机原则，根据所使用孕激素不同，研究组又分为地屈孕酮组和黄体酮组，每组各20例。对照组患者年龄在20岁～40岁之间，产次1～4次，妊娠时间(54.7±4.8)d；观察组患者年龄在20～40岁之间，产次1～4次，妊娠时间(58.3±4.2)d。两组患者在年龄、孕周、病史、病情等方面比较差异均无统计学意义，P>0.05。两组患者在年龄、孕周、病史、病情等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 先兆流产患者纳入标准 (1)妊娠10周以内，年龄20～40岁正常妊娠妇女；(2)有少量阴道流血，无妊娠物排出，有轻微下腹痛或腰背痛；(3)妇科检查宫口未开，子宫大小与停经月份相符；(4)B超提示宫内见妊娠囊或见心管搏动或孕囊与子宫壁之间有液性暗区。

1.2.2 正常妊娠组纳入标准 (1)妊娠10周以内，年龄20～40岁正常妊娠妇女；(2)本次妊娠期间无阴道流血、腹痛等先兆流产症状和体征;(3)超声证实胚胎发育正常。

1.3 方法 按照纳入标准选定研究对象，选取40例先兆流产患者作为研究组，40例相同孕期正常状态妊娠妇女作对照组。治疗组诊断先兆流产后当天开始用药，其中黄体酮组予黄体酮软胶囊(浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H20040982，0.1 g×30粒)每晚睡前1次，每次300 mg，地屈孕酮组在诊断先兆流产后组予地屈孕酮片[Abbott Biologicals B.V.(荷兰)，批准文号 H20130110，10 mg×20粒)]40 mg口服，以后每8 h 1次，每次10 mg。研究组于就诊第2日抽空腹血，治疗组于治疗10 d后次日抽空腹血。用酶联免疫吸附试验检测患者血清中的P，PIBF、IL-2和IL-10浓度水平。试剂盒来自武汉华美生物工程有限公司。

1.4 统计学处理 所有数据使用统计软件SPSS 19.0进行处理。组间比较，如为正态性分布数据，采用t检验;如为非正态性数据，应用Wilcoxon符号秩和检验。相关性分析中，正态分布采用Pearson相关分析，非正态分布采用Spearman相关分析。检验水准a=0.05。以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究组治疗前后血清P，PIBF，IL-2和IL-10水平比较 血清P，PIBF，IL-2和IL-10水平研究组治疗前和治疗后均呈偏态分布，以中位数表示其分布情况。研究组治疗后较治疗前血清P，PIBF和IL-10水平升高，IL-2降低，差异有显著性(P<0.05)，详见表1。

2.2 两组治疗后血清P，PIBF、IL-2和IL-10变化水平比较 黄体酮组PIBF和IL-10升高水平呈正态分布; IL-2下降水平、地屈孕酮组PIBF和IL-10升高水平及IL-2下降水平均呈偏态分布，以中位数表示其分布情况。地屈孕酮组相比黄体酮组血清P，PIBF和IL-10升高明显，IL-2下降明显，差异有显著性(P<0.05)。详见表2。

 

表1 研究组治疗前后血清P、PIBF及IL-2和IL-10水平比较

  

组 别nP(ng/ml)PIBF(pg/ml)IL-2(ng/L)IL-10(ng/L)治疗前4053.47±2.15129.27±4.48260.00±7.95282.74±8.02治疗后4081.26±4.65135.35±5.08146.35±6.65381.60±8.52Z值-3.286-4.521-3.486-1.895P值0.0220.0410.0210.018

 

表2 黄体酮组和地屈孕酮组治疗后血清P、PIBF及IL-2和IL-10变化水平比较

  

组 别nP(ng/ml)PIBF( pg/ml)IL-2(ng/L)IL-10(ng/L)黄体酮组2077.49±4.47128.68±12.09127.26±5.91342.65±6.49地屈孕酮组2089.27±5.82162.36±7.08158.26±2.16439.13±8.66Z值-3.098-4.658-1.891-1.996P值0.0180.0280.0390.009

2.3 对照组和研究组治疗前后血清P，PIBF, IL-2和IL-10水平相关性分析 研究组PIBF和IL-2呈负相关(r=0.421，P<0.05)，和IL-10呈正相关(r=0.439，P<0.05)。对照组血清孕酮与PIBF水平之间均存在正相关关系(r=0.418，P=0.021)，差异具有统计学意义。

3 讨 论

在早期妊娠状态的妇女体内孕激素是通过PBIF来调节免疫功能的[4]。在适宜浓度的孕激素作用下，外周血中淋巴细胞PR被激活，与孕激素结合后产生 PIBF因子，进而诱导Th1/Th2平衡状态向Th2细胞因子方向偏移，减弱NK细胞的生物作用，维持正常妊娠状态，预防早期流产及早产出现。Hudi等学者提出，随着妊娠时间的进展，PIBF的浓度也相应逐步表达上调，一直到预产期，但是在过期妊娠的孕妇体内(尤其是41周之后)PIBF浓度明显下降，而且早产的孕妇尿中PIBF出现下降状态[5]。近年来研究报道指出，孕妇体内Th1/Th2平衡状态的失调与妊娠的最终结局相关。Thl细胞因子介导细胞免疫过程，IL-2,TNF-a是其主要的作用因子，可加强NK细胞的杀伤性进而诱导胎盘损伤，抑制胎盘滋养层细胞的增殖和分泌，导致流产[6]。同时IL-2因子可以诱导胚胎组织的HLA抗原表达，导致母体与胎儿的HLA抗原相排斥，抑制胚胎的发育和生长[7]。同时IL-2可以与TNF-a发挥协同作用，损伤胎盘血管，形成胎盘微血栓，抑制胎盘功能。这与Voraphani等学者[8]研究结果结论相似，在正常妊娠妇女Th2型细胞因子其起主导作用，而在先兆流产的孕妇中Thl型细胞因子起主导作用。本实验经统计分析相关数据发现，研究组治疗前血清P(53.47±2.15)ng/ml，PIBF (129.27±4.48)pg/ml，IL-2(260.00±7.95)ng/L，IL-10(282.74±8.02)ng/L；对照组血清P(65.25±1.28)ng/ml，PIBF(175.26±4.92)pg/ml，IL-2(225.00±6.29)ng/L，IL-10(319.28±7.19)ng/L。研究组治疗前静脉血中P、PIBF和 IL-10相比对照组降低，IL-2相比对照组增高，组间差异明显具有统计学意义(P<0.05)。先兆流产的孕妇血清PIBF,IL-10表达较正常妊娠期女性明显下调，IL-2表达上调，表明Th1/Th2平衡向Th1方向偏移后诱导流产的发生，这与Voraphani等报道的研究结果一致[9]。进一步说明PIBF影响Th1 /Th2状态失衡很可能是先兆流产的关键因素。经过治疗后结果显示PIBF升高至(135.35±5.08)pg/ml，IL-2下降至(146.35±6.65)ng/L，IL-10升高至(381.60±8.52)ng/L，进一步证明了上述结论。免疫治疗方法包括主动免疫疗法和被动免疫疗法[10]。主动免疫疗法是指将正常人筛选的淋巴细胞注射到患者体内，多次主动激活患者的免疫反应，诱导生成HLA和TLXBA，从保护胚胎不被母体识别而排斥，保障胚胎或胎儿的正常生长发育过程。另外，相关研究指出人血免疫球蛋白可以诱导Thl因子转化为Th2因子，调节Th1 /Th2状态，也可以通过外源性补充孕激素调控体内Th1 /Th2状态的平衡。临床常规保胎疗法通常是注射绒毛膜促性腺激素和补充孕酮，也可以通过加强免疫疗法额外补充人血免疫球蛋白达到相同的效果。马娟等研究指出，孕早期补充地屈孕酮达到10 d后，可有效提升具有先兆流产风险孕妇体内的PIBF的浓度水平[11]。前面已经指出PIBF是由体内淋巴细胞上的孕激素受体结合孕酮后诱导分泌，故补充足量的孕酮可增加先兆流产孕妇体内的PIBF浓度，从而减少出现先兆流产的风险。本实验结果显示地屈孕酮的补充孕激素的效果强于黄体酮的效果，可以相对明显的提高孕激素的水平，增强保胎效果。

本实验中，先兆流产的孕妇体内血清PIBF浓度均较孕激素治疗前有所升高，一方面考虑是外源性孕酮的补充作用，孕妇体内孕激素受体与孕酮有充分的结合；另一方面考虑孕妇体内淋巴细胞的PR受体与更高浓度的孕酮结合，发挥更强的抗流产作用。本实验结果显示临床常规补充孕酮疗法和相关免疫疗法在孕早期先兆流产患者的治疗中具有显著的疗效，为先兆流产孕妇的临床诊治提供了新的循证依据。

[参 考 文 献]

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