美托洛尔联合尼可地尔对经皮冠状动脉介入术后患者心肌和血管内皮的保护作用

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI) 是目前治疗ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)的主要方法之一，它能够使狭窄或者完全阻塞的冠状动脉再通，恢复缺血心肌区域的血流供应，从而减少心肌细胞的死亡，挽救患者的生命[1]。患者心肌组织中内皮系统及血管功能的恢复对心肌缺血再灌注形成的损伤具有重要的作用，在PCI术中应用尼可地尔可有效改善冠状动脉疾病患者的病死率、心脏不良事件发生率和再灌注患者的预后[2]；给接受溶栓治疗的患者注射β受体阻滞剂对提高其早期及远期疗效均有积极意义[3]。为探讨两者联合应用是否能改善PCI术后患者的心肌和血管内皮功能，笔者选取2016年1月至2017年6月在兰州市4家医院确诊的ST段抬高型心肌梗死的患者142例作为研究对象，比较了尼克地尔与尼克地尔联合美托洛尔在保护PCI术后患者心肌和心血管内皮功能的效果，现将结果报告如下。

9.总体规划应结合场地制约因素，城镇规划和建厂地区的外部条件，因地制宜地确定厂区方位，使主厂房区的位置处于地质构造相对稳定的地段，与活动性大断裂应有足够的安全距离，并应符合劳动安全和工业卫生的要求。

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1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2017年6月在兰州市4家医院确诊的ST段抬高型心肌梗死患者142例作为研究对象，按照随机数字表法分为实验组和对照组，每组71例。两组患者的心率、左室射血分数(LVEF)、血肌酐值(Cre)、合并症等一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

 

表1 两组患者一般情况比较 (n，x±s)

  

组别n性别男女年龄(岁)LVEF(%)心率(次/min)实验组71551666.4±6.063.4±7.774.3±10.3对照组71531865.6±5.961.5±9.276.7±12.1χ2/t0.1550.8011.3341.273P0.6940.4050.1970.203

续表1

  

组别n收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)Cre(umol/L)合并症糖尿病高血压高脂血症实验组71141.8±14.781.3±10.566.4±11.1234718对照组71138.6±11.484.5±9.868.9±15.8264415χ2/t1.4501.8771.0912.256P0.2120.1580.2440.324

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)明确诊断为ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)，患者剧烈胸痛持续时间>30 min，心电图 ST 段弓背向上抬高，心肌损伤标志物肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高超过参考值上限 2 倍以上，心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT) 或心肌肌钙蛋白I (cardiac troponin I，cTnI)阳性；(2)具有行经皮冠状动脉介入治疗手术指征；(3)患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书者。排除标准：(1)严重心动过缓或高度房室传导阻滞，介入治疗时无临时起搏器保护的患者；(2)年龄>75岁；(3)合并有心源性休克的患者；(4)合并感染患者；(5)肝肾功能异常患者。

1.5.1 比较术前6 h、术后24 h，术后48 h和术后72 h两组患者cTnI、vWF、VEGF水平的变化情况。

1.4 实验室检查

1.3 治疗方法 两组患者在行PCI术前给予均常规治疗并择期行PCI手术，术后给予止血溶栓等常规治疗和心内科护理。在此基础上，对照组患者在PCI术中通过冠脉注射尼克地尔(北京四环科宝制药有限公司，国药准字H20120069)2 mg，随后静脉滴注尼克地尔，4 mg/h，至术后36 h；实验组患者在对照组治疗的基础上，在术前12 h开始口服美托洛尔(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)12.5 mg，1次/12 h，持续至术后48 h。

1.5 观察指标

1.4.2 术前6 h、术后24 h，术后48 h和术后72 h使用真空采血管采集静脉血液3 mL，离心(2 000 rpm，5 min)分离血清。(1)采用ARCHITECT i-2000 SR全自动免疫分析仪检测血清心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)水平；(2)采用酶联免疫吸附双抗夹心法，通过绘制标准曲线测定血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)水平；(3)采用双抗体夹心ABC-ELISA法、ALISAI酶免自动分析系统，通过绘制标准曲线测定血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。

1.4.1 PCI术前检查 (1)患者取左侧卧位，采用二维Simpson法测定左室射血分数；(2)采用碱性苦味酸法测定血肌酐(creatinine，Cre)。

1939年下半年，救国会组织了一个“十七人座谈会”，定期研究时局和讨论工作。与会者有沈钧儒、邹韬奋、章乃器、史良、沙千里、陶行知、张申府、刘清扬、王炳南、张友渔、钱俊瑞、曹孟君、沈兹九等，实际上是救国会的一个核心。

方案三(见图4)的思路是将地铁车站与高架桥均沿纵向平行设置，地铁车站作为高架桥的基础，通过结构加强进行处理，直接将高架桥桥墩置于车站顶板之上，高架桥荷载通过车站内部的柱子传递至车站底板，进而传递到地基。

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1.6 统计学处理 采用SPSS 19.30统计学软件对数据进行分析，计量数据以 x±s表示，两组间均数的比较采用t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.5.2 比较术后72 h两组患者的不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 不同时间两组患者cTnI、vWF、VEGF水平的变化情况比较 不同治疗方法的两组患者的cTnl、VEGF水平比较差异有统计学意义(P<0.05)、vWF水平比较差异无统计学意义(F组别=0.191，P=0.654)；不同时间两组患者的cTnl、vWF、VEGF水平比较差异有统计学意义(P<0.05)；检测时间与治疗方法对两组患者的cTnl 、vWF、VEGF水平存在交互作用(P<0.05)。两组患者cTnl 、vWF、VEGF水平在不同时间的变化趋势不同，两组患者的cTnI、 vWF水平均在PCI术后急剧升高，24 h后开始下降，实验组患者的cTnI、 vWF水平变化较对照组明显；两组患者的VEGF水平在PCI术后开始升高，在PCI术后72 h达到高峰，实验组患者VEGF水平的变化较对照组更为显著。见表2。

 

表2 不同时间两组患者cTnI、vWF、VEGF水平的变化情况比较 (x±s)

  

组别n时间cTnl(ng/L)vWF(mg/mL)VEGF(pg/mL)实验组71术前6h23.4±4.7136.8±19.792.7±10.4术后24h48.8±7.2158.8±29.695.4±8.6术后48h43.1±7,3146.4±22.5120.5±11.6术后72h39.6±8.6133.2±23.9163.2±16.7对照组71术前6h20.5±6.1110.7±22.191.2±6.9术后24h55.6±5.8162.7±18.396.9±10.4术后48h47.4±8.7151.7±28.4117.9±8.3术后72h41.7±7.1150.6±21.7150.5±18.5F组别7.8300.1905.890F时间228.7542.30244.67F组别*时间2.8109.89011.760P组别0.0110.6540.024P时间0.0000.0000.000P组别*时间0.0420.0000.000

2.2 PCI术后72 h两组患者的不良反应发生情况比较 术后72 h，实验组患者出现头晕、头痛7例，对照组出现5例，不良反应发生率分别为9.86%和7.04%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.364，P=0.546)，两组患者均无其他严重不良反应发生。

3 讨 论

PCI是目前治疗STEMI患者的主要方法，PCI术后可能发生血栓脱落或破碎，堵塞远端血管，造成术后心肌损伤；患者术后体内炎症介质释放及缺血再灌注损伤也会对心肌造成损伤[5]。尼克地尔可激活鸟氨酸环化酶，抑制线粒体缺血后肿胀及钙超载，保护心肌细胞[6]。β受体阻滞剂能通过阻断心脏β1受体，减慢心率、抑制心肌收缩力、减少心肌缺血和氧耗、降低恶性室性心律失常的发生率。在由中国医学科学院阜外心血管病医院和英国牛津大学临床试验中心联合开展的COMMIT/CCS-2试验结果显示，应用β受体阻滞剂美托洛尔治疗STEMI患者，能缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血，降低患者再梗死发生率和心室颤动发生率，但β受体阻滞剂可能会诱发更严重的急性心力衰竭、或导致患者血压持续下降，部分患者甚至发生心源性休克[7-8]。因此，在临床实践中，β受体阻滞剂在行PCI术治疗的患者中仍然没有得到普遍使用。

赵文艺[9]报道，给STEMI患者注射美托洛尔治疗有可能发生异常情况。因此，在本研究中，患者采用口服美托洛尔的方式进行治疗。cTnI是心肌损伤评价的标志物，其水平增高意味着患者心肌细胞受损，严重升高则提示PCI术后患者预后不良。本研究结果显示，实验组患者cTnI水平升高幅度明显小于对照组，且术后24 h降低幅度明显大于对照组，提示联合使用美托洛尔和尼克地尔治疗STEMI患者可有效减少心脏损伤物质水平，有效保护心肌细胞。vWF在内皮细胞受损后释放入血，本研究结果显示，两组患者vWF水平升高比较并无差异，提示应用美托洛尔对STEMI患者的内皮细胞受损无显著的保护作用。VEGF主要来源于内皮细胞和单核细胞，能促进血管系统内皮细胞的有丝分裂，促使内皮细胞分裂增值、增生和转移，促进微小血管和新生血管的形成[10]。本研究中实验组患者VEFG水平的升高幅度明显大于对照组，提示联合使用美托洛尔和尼克地治疗STEMI患者，可明显促进其内皮细胞分裂增值，增加新生血管。心肌损伤中标志物cTnI和vWF的意义并不相同，目前尚没有证据显示美托洛尔联合尼克地尔治疗会提高PCI术后患者的vWF水平，本研究结果亦显示两组患者术后72 h的不良反应发生率并无差异。文献[11-12]报道，美托洛尔能明显降低PCI术后患者的室性心律失常、心绞痛和心力衰竭发生率。但由于本研究样本量较小，观察指标较少，未对STEMI患者术后患者的cTnI、vWF和VEFG水平进行长期的跟踪观察，因此，美托洛尔和尼克地尔联合治疗STEMI患者对其心肌和血管内皮的作用尚需进一步观察。

参 考 文 献

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[3] 陈清杰,杨毅宁,马依彤,等.尼可地尔对急性心肌梗死再灌注疗效的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2012,12(11): 1330-1338.

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