支气管镜肺灌洗治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的有效性和安全性研究▲

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统常见病、多发病，是一种具有不完全可逆气流受限的慢性炎症性疾病，病情呈进行性加重，最终导致患者肺功能损害出现气短、呼吸困难，严重影响患者的生活质量，甚至使患者丧失生活能力。目前对于稳定期慢性阻塞性肺疾病患者主要采用肺康复训练、家庭氧疗、家用呼吸机支持、预防感染以及应用抗炎、解痉药物治疗等综合措施[1]，能不同程度改善患者的生活质量，延长患者的生存期。随着支气管镜在呼吸系统疾病检查以及治疗方面的广泛应用，笔者将支气管镜肺灌洗应用于稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的治疗当中取得了较好的效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年2月至2017年6月在白银市第一人民医院呼吸科就诊的慢性阻塞性肺疾病稳定期患者95例为研究对象，患者诊断符合慢性阻塞性肺疾病分级标准[2]，肺功能分级3～4级。排除合并支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、肺血栓栓塞症等其他呼吸系统疾病患者；排除合并严重的心脏疾病、肿瘤、糖尿病、风湿以及结缔组织性疾病或慢性消耗性疾病患者；排除影响下肢运动功能和下肢供血的疾病如坐骨神经痛、静脉曲张、静脉血栓形成以及脑梗死或脑出血后遗症等疾病患者；排除近1月来全身应用糖皮质激素的患者。将纳入研究的患者随机分为观察组和对照组。观察组患者48例，男32例，女16例，平均年龄(68±10.7)岁；对照组患者47例，男32例，女15例，平均年龄(68±10.4)岁，两组患者的性别、年龄、病情等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入研究的患者在入组前均了解本研究的基本情况，签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予家庭氧疗，沙美特罗/氟替卡松(50/250 ug)吸入治疗，2次/d。

2.3 transwell小室检测人前列腺癌细胞PC3侵袭能力 shRNA-NC组和pcDNA3.0组PC3细胞侵袭能力与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，RKIP-shRNA组PC3细胞侵袭能力显著高于对照组和shRNA-NC组(P<0.05)，pcDNA3.0-RKIP组PC3细胞侵袭能力显著低于对照组和pcDNA3.0组(P<0.05)，pcDNA3.0-RKIP组PC3细胞侵袭能力显著低于RKIP-shRNA组(P<0.05，表2、图2)。

1.8 安全性判断指标 观察患者术中SPO2、BP、HR及出血情况。

首先，商业周期对现金支付可能性的影响可以用股票平均收益率来解释，股票市场的平均收益率越高，目标公司越有可能同意股票支付的支付方式。其次，股权集中度会增加现金支付的可能性，也就是说管理层持股比例的高低会影响到支付方式的选择。原因是并购公司管理层为了保持收购后对公司的控制权，不愿意采用换股方式并购，而倾向于选择现金支付方式。最后，成长性的公司倾向于使用非现金的支付手段完成并购，因为这些公司需要现金流投入新的项目，以获得更大的收益，而且这些公司的股票存在较大的升值空间，所以公司更倾向于用股票等非现金支付方式。

miR-516和miR-517共同位于C19MC基因簇内［19-20］。有研究表明，该基因簇内的miRNA在成体组织中的表达量均较小［21］，而在早期胚胎发育过程中显著高表达［22］。该基因簇内的miRNA的调控功能大多与肿瘤的发生相关［23］。目前miR-516和miR-517在骨骼肌发育或AIS的发生、发展过程中的作用尚未见报道。

2.4 治疗(灌洗)后不同时间两组患者血清PCT、CRP水平比较 治疗前两组患者血清PCT、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗(灌洗)后2 d、治疗(灌洗)后1月，观察组患者血清PCT、CRP水平显著降低且显著低于对照组(P<0.01)；对照组患者血清PCT、CRP水平无显著变化(P>0.05)。见表4。

1.5 动脉血气分析 抽取患者左侧桡动脉血1.5 mL，采用美国GEM Premier 3000血气分析仪检测动脉血氧分压(PO2)、动脉血二氧化碳分压(PCO2)。

1.9 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析。计量数据以 x±s表示，两组间均数的比较采用t检验；等级资料比较采用秩和检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.7 血清CRP、PCT的测定 抽取患者清晨空腹静脉血3 mL，置于无菌带塞试管中，凝固后常温下3 000 r/min离心5 min，取血清置于-20℃保存待检。PCT测定采用胶体金法，试剂盒由南京基蛋生物科技有限公司生产，检测仪器为FIA8100免疫定量分析仪。CRP测定采用胶乳增强免疫比浊法，试剂盒由宁波美康生物科技股份有限公司生产，检测仪器为东芝TBA-2000FB全自动生化分析仪。

1.2.2 观察组 在对照组治疗的基础上，行气管镜肺灌洗术治疗。术前患者雾化吸入2%盐酸利多卡因10 mL，5 min后再用2%盐酸利多卡因局部麻醉鼻部以及咽喉部各3次，嘱患者平卧检查床上，头稍后仰，戴好防护眼罩，用PRO1000多功能监护仪监测SPO2、BP、HR，采用鼻塞式鼻导管给氧，根据需要调节流量，使患者SPO2保持在90%以上。用PANTEX(EB-1530K，EB-1570K)电子支气管镜进行检查和灌洗。首先清除左右主支气管以及各叶支气管内可见分泌物，再用0.9%氯化钠注射液100 mL+细辛脑16 mg配制的溶液分次依次灌洗各段、叶，每次灌入5 mL后，嘱患者咳嗽并立即吸引，如此反复进行。患者出现以下情况时则停止灌洗：(1)SPO2低于90%；(2)收缩压≥150 mmHg；(3)心率≥130次/min；(4)不能耐受或无力咳嗽；(5)气道内再无分泌物；(6)气道黏膜易出血。

1.3 呼吸困难的评定 采用英国医学研究委员会呼吸困难量表(MMRC)[3]进行评价：0～1级为0分，2级为1分，3级为2分，4级为3分。

1.6 肺功能的测定 采用日本Chestac-8800肺功能检测仪连续检测3次肺功能，取其中最大值，采用以爆发力、快速用力、深长呼气时测得的肺活量。预计值选择系统自带的标准，输入受试者的生理参数，由计算机自动获得各项检查的预计值参数。

大自然是仁慈的，克里斯猎到了一头驯鹿，欣喜若狂，他将驯鹿滚烫的心脏取出来供奉给自然之神。然而，他还是没能来得及制作出便于储存的熏肉，因为蜂拥而来的苍蝇无情地在鹿肉上撒下了卵，狂妄的人类中心主义在大自然的一次次无情却慈悲的示现中遭到彻底的摧毁，克里斯不由得发出悲叹—人，绝不是万物的主宰！“所有的生命都在共同分享这个世界。”① 格日勒其木格·黑鹤. 黑焰[M]. 北京:接力出版社. 2011:228.

2 结 果

2.1 治疗(灌洗)后不同时间两组患者呼吸困难程度和6 min步行距离比较 治疗(灌洗)前，两组患者呼吸困难程度得分和6 min步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗(灌洗)后2 d、治疗(灌洗)后1个月，观察组患者呼吸困难程度得分显著降低、6 min步行距离显著增加(P<0.01)，呼吸困难程度得分显著低于对照组、6 min步行距离显著大于对照组；对照组患者呼吸困难程度得分和6 min步行距离无明显变化(P>0.05)。见表1。

 

表1 治疗(灌洗)后不同时间两组患者呼吸困难程度和6 min步行距离比较 (n，x±s)

  

组别n呼吸困难(分)治疗前治疗后2d治疗后1个月6MWT(m)治疗前治疗后2d治疗后1个月对照组472.29±0.212.29±0.172.30±0.19241.85±6.13242.40±7.55242.67±5.46观察组482.29±0.141.33±0.16*1.27±0.08*241.31±8.16266.31±8.28*269.79±7.87*t0.00026.98133.0340.35413.97018.481P1.0000.0000.0000.7370.0000.000

注：与治疗(灌洗)前比较，*P<0.01。

2.2 治疗(灌洗)后不同时间两组患者的肺功能比较 治疗(灌洗)前，两组患者FEV1%、FEV1/FVC、MMEF25、MMEF50、MMEF75比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗(灌洗)后2 d、治疗(灌洗)后1个月，观察组患者FEV1%、FEV1/FVC、MMEF25、MMEF50、MMEF75显著升高且显著高于对照组(P<0.01)；对照组患者FEV1%、FEV1/FVC、MMEF25、MMEF50、MMEF75无明显变化(P>0.05)。见表2。

 

表2 治疗(灌洗)后不同时间两组患者的肺功能比较 (n，x±s)

  

组别nFEV1%治疗前治疗后2d治疗后1个月FEV1/FVC%治疗前治疗后2d治疗后1个月对照组4746.35±3.4547.35±3.3646.86±3.3754.35±6.3253.66±8.453.53±6.22观察组4846.46±3.4450.78±3.34*50.86±3.26*54.68±6.2359.09±9.55*59.66±5.12*t0.1574.7215.5640.2422.7704.975P0.8830.0000.0000.8120.0090.000

续表2

  

组别nMMEF25治疗前治疗后2d治疗后1个月MMEF50治疗前治疗后2d治疗后1个月对照组4730.58±7.1431.07±8.5130.48±5.3729.87±5.6729.16±4.5329.61±6.06观察组4831.67±7.0344.41±10.21*46.45±5.47*29.87±5.6739.12±5.48*42.56±7.16*t0.7116.54013.5800.0009.1258.994P0.4840.0000.0001.0000.0000.000

续表2

  

组别nMMEF75治疗前治疗后2d治疗后1个月对照组4735.11±6.4935.08±4.8435.41±6.70观察组4835.15±7.7642.09±5.34*45.51±7.31*t0.0316.3426.640P0.9820.0000.000

注：与治疗(灌洗)前比较，*P<0.01。

2.3 治疗(灌洗)后不同时间两组患者动脉血PO2、PCO2水平比较 治疗前，两组患者动脉血PO2、PCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗(灌洗)后2 d、治疗(灌洗)后1月，观察组患者动脉血PO2水平显著升高、PCO2水平显著降低，PO2水平显著高于对照组、PCO2水平显著低于对照组(P<0.01)；对照组患者PO2、PCO2水平无明显变化(P>0.05)。见表3。

 

表3 治疗(灌洗)后不同时间两组患者动脉血PO2、PCO2水平比较 (n，x±s)

  

组别nPO2(mmHg)治疗前治疗后2d治疗后1个月PCO2(mmHg)治疗前治疗后2d治疗后1个月对照组4754.48±5.7154.91±4.3854.54±3.4345.31±4.2545.29±1.4545.38±1.48观察组4854.30±5.3458.14±3.36*58.74±1.26*45.41±4.0940.17±2.28*40.09±1.74*t0.1513.8207.5300.11512.32315.082P0.8850.0000.0000.9170.0000.000

注：与治疗(灌洗)前比较，*P<0.05。

1.4 6 min步行距离测定 按照美国胸科协会(ATS)制定的“6 min步行指南”[4]进行测定。

生长痛（growing pain）是很多孩子都经历过的一种情况，常见到什么程度呢？仅从小儿骨科门诊生长痛的就诊率来看，小儿骨科门诊病人数的1/3以上都是因为这种情况。

 

表4 治疗(灌洗)后不同时间两组患者血清PCT、CRP水平的变化情况比较 (n，x±s)

  

组别nCRP(mg/L)治疗前治疗后2d治疗后1个月PCT(ug/L)治疗前治疗后2d治疗后1个月对照组475.96±0.305.75±0.665.80±0.330.29±0.030.29±0.020.29±0.04观察组485.91±0.213.09±0.04*3.05±0.30*0.29±0.040.18±0.02*0.17±0.03*t1.07226.38040.2240.00025.35515.670P0.2960.0000.0001.0000.0000.000

注：与治疗(灌洗)前比较，*P<0.05。

2.5 安全性 观察组48例患者均安全完成灌洗术，术中患者均出现不同程度的SPO2下降最低下降至67.0%～74.0%(2例)，通过调节吸氧流量以及经操作孔注入盐酸利多卡因3 mL后逐渐升至90.0%以上；1例患者HR最高升至199次/min，通过安慰患者放松紧张情绪、暂停或放缓操作速度，气道内给予少量盐酸利多卡因后，HR下降至130次/min以下；患者BP均有所升高，均出现不同程度痰中带血，大多在5 mL以下，7例患者出血量在20 mL左右，经操作孔向气道内注入不同剂量稀释盐酸肾上腺素后，出血量减少。

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病是临床上常见的慢性呼吸系统疾病，我国40岁以上人群慢性阻塞性肺疾病发病率约为8.0%，随着老年人口的增多、环境的恶化，人群发病率呈现逐年上升趋势[5-7]。中心粒细胞是慢性阻塞性肺疾病患者气道内主要的炎症细胞[8]，大量中性粒细胞长期聚集、分泌多种细胞因子作用于气道局部，导致慢性阻塞性肺疾病患者的气道炎症迁延不愈；淋巴细胞通过释放多种淋巴因子参与气道局部的炎症反应，进一步加重气道炎症。25%～83%稳定期慢性阻塞性肺疾病患者气道内存在下呼吸道细菌定植[9]。患者气道内炎症细胞和细胞因子长期对气道壁局部的作用，导致气道结构重塑，气道管腔狭窄，气流受限，再加上气道纤毛遭到破坏，气道内分泌物不能及时排出，杯状细胞数量增多，气道分泌物增多，大量的黏痰积聚在气道内，进一步加重气流受限程度；炎症介质对肌肉功能的直接损伤、营养不良导致肌肉萎缩和低氧血症，会导致呼吸肌缺血缺氧及高碳酸血症；呼吸肌肌酶活力下降，也会导致患者呼吸肌肌力和耐力下降[10]。部分患者长期服用甘草片等止咳药物，排痰困难，呼吸困难，肺功能严重受损，会影响患者的运动耐力和生活质量，甚至危及患者生命。

目前，对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者行支气管镜检查和灌洗治疗已逐渐在临床上开展，疗效满意[11]。行气管镜灌洗，一方面能清除患者较大支气管管腔内滞留的黏痰或分泌物，另一方面又能使阻塞小气道的黏痰排出，使部分被阻塞的小气道重新开放，使部分肺泡重新参与气体交换，通气血流比改善，呼吸困难症状缓解，患者的呼吸肌肌力和运动耐力增强，肺功能得到改善。

血清CRP与慢性阻塞性肺疾病的病理生理改变、炎症反应、肺实质破坏等过程有关，稳定期慢性阻塞性肺疾病患者血清CRP 升高[12-13]。本研究结果显示，治疗(灌洗)后2 d、治疗(灌洗)后1月，观察组患者血清PCT、CRP水平显著降低且显著低于对照组；对照组患者血清PCT、CRP水平无显著变化。这可能与灌洗后气道内黏痰和下呼吸道定植的潜在致病菌部分被清除，气道气流受限程度降低，机体应激减缓有关。

针对剧本有集中尖锐的矛盾冲突，对话性格化，适于舞台演出的特点，结合高年段学生的学情，可以采取这样的教学策略：发现剧本秘密——剖析矛盾冲突——品析人物性格——尝试表演剧本。如果分两课时进行的话，第一课时侧重研、读、品，第二课时侧重于演、评、议。

观察组48例患者均顺利地完成支气管镜灌洗治疗。所有患者出现不同程度的SPO2下降、HR和BP升高以及出血。患者SPO2下降可能与气管镜对气管刺激、小气道痰液或分泌物进入大气道导致大气道阻塞以及患者紧张憋气有关；HR和BP升高可能与气管镜进入气道后导致患者剧烈咳嗽、紧张等有关；患者气道存在弥漫性充血、水肿，受刺激后剧烈咳嗽、气管镜对气道吸引、造成黏膜创伤可能是导致出血的主要原因。可见，只要细心操作、及时处理危险因素，支气管镜灌洗治疗是相对安全的。

综上所述，应用支气管镜肺灌洗技术治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病患者，可减轻患者的气道炎症和系统性炎症，改善患者的肺功能，缓解呼吸困难症状，提高运动耐力，安全可靠，值得推广应用。

参 考 文 献

[1] 陈萍,赵海涛,孙丽,等.全球哮喘防治创议推荐糖皮质激素的半量吸入分级治疗支气管哮喘患者的疗效分析[J].中华结核和呼吸杂志,2005,28(7):458-463.

[2] 陆再英,钟南山.内科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2011:62,66.

[3] Celli BR,MacNee W,AGUSTI A,et al.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper[J]. European Respiratory Journal,2004,23(6):932-946.

[4] ATS Committee on Proficiency standards for Clinical Pulmmary Function Laboratories.ATS statement:guidelines for the six-minute walk test[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,166(1):111-117.

[5] 陈雅玲,袁冰华,乔娇,等.循经法拍背配合机械振动排痰对急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者的影响[J].内科,2017,12(4):547-549.

[6] 廖剑宏,李小莉.中西医结合呼吸康复训练提高慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的分析[J].中国现代医药杂志,2015,17(4):83-85.

[7] 穆炳霞.呼吸肌康复训练对缓解期慢性阻塞性肺病患者生活质量的影响[J].内科,2009,4(3):338-340.

[8] 欧莉梅,钟小宁.中性粒细胞在慢性阻塞性肺疾病中的作用[J]. 国际呼吸杂志,2008,28(11):671-675.

[9] 何馨.稳定期慢性阻塞性肺疾病气道炎症与系统性炎症关系的研究[D].北京:首都医科大学,2010.

[10] 穆炳霞.呼吸肌康复训练对缓解期慢性阻塞性肺病患者生活质量的影响[J].内科,2009,4(3):338-340.

[11] 牛宪忠,刘翱,杨伟康,等.经纤支镜灌洗治疗肺心病141例报告[J].中国内镜杂志,2002,8(9):50-51.

[12] 李宝国,李沛.慢性阻塞性肺疾病IL-8、CRP、中心粒细胞的变化及作用[J].中国现代医生,2009,47(7):37-39.

[13] 丁德刚,杨爱莲,彭静芳.慢性阻塞性肺疾病患者C反应蛋白与WBC、肺功能变化的临床研究[J]. 当代医学,2010,16(20):74-75.