行动导向宣教对低位直肠癌行结肠造瘘患者自护能力、自我效能的影响研究

结肠造瘘是直肠癌术后预防吻合口瘘、改善生活质量的重要措施，但结肠造瘘术后对机体正常排便等生理功能的改变给患者带来焦虑、抑郁等负性情绪，使患者自我效能和自我护理能力持续下降，不同程度地影响患者生活质量［1］。健康宣教对改善患者负性情绪、促进患者康复的效果已逐渐引起临床重视。既往有研究显示，行动导向指导下的健康宣教在改善永久性膀胱造瘘患者自我护理能和生活质量中具有较高的应用价值［2］，但其在结肠造瘘患者中的应用报道较少见。为此，本研究纳入60例结肠造瘘患者，探讨行动导向宣教对改善结肠造瘘患者自护能力和自我效能的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013年10月至2016年10月本院60例接受结肠造瘘的直肠癌患者作为研究对象，随机分为两组，每组各30例。观察组中男18例，女12例；年龄37～60岁，平均（49.36±10.03）岁；文化程度：本科及以上4例，高中和初中18例，初中以下8例；Dukes分期：A期17例，B期7例，C期6例；手术类型：腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）18例，经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）12例；术后接受放化疗者19例。对照组中男19例，女11例；年龄40～59岁，平均（50.13±8.79）岁；文化程度：本科及以上5例，高中和初中18例，初中以下7例；Dukes分期A期16例，B期10例，C期4例，手术类型：Miles术20例，Hartmann术10例；术后接受放化疗者21例。两组患者性别、年龄、文化程度、肿瘤分期及术后治疗情况差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入对象对治疗方案知情同意。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）诊断低位直肠癌明确；（2）接受直肠癌根治术和结肠造瘘。排除标准：（1）肝肾功能严重不全、生活不能自理，不能主动参与护理活动者；（2）精神行为异常、意识障碍，不能正常言语交流者；（3）中途退出或因顺从性差未能顺利完成护理宣教者。

1.3 宣教方案

1.3.1 观察组 （1）护理活动准备：成立行动导向宣教护理活动小组，包括1名组长（护士长）、2名副组长（副主任护师）及5名护士组成。由组长负责组织小组成员进行集中学习，学习内容包括行动导向宣教理论来源、护理思路及护理方案。准备宣教材料，包括宣教资料、设备、考评问卷等。（2）护理活动实施：①通过中国知网、万方医学网及PubMed收集整理文献，并组织小组成员进行集中讨论，提出影响结肠造瘘患者自我护理能力和自我效能的因素，针对性制定宣教计划和内容。②健康宣教以“一对一”谈话、讲座及交流会形式进行，实行责任制管理。在轻松、和谐环境下，以“一对一”个别谈话形式了解患者心理状态，进行针对性心理疏导。以PPT、视频资料进行健康知识讲座，1次/周，45～60 min/次。 另外，将宣教计划张贴在病房和活动室，使患者明确健康宣教的进程安排和学习目标，组织健康宣教交流会，2～3次/周，45～60 min/次，健康讲座和交流会均举办3次。交流会内容包括患者健康知识分享、护理人员指导患者搜集资料，讨论护理难点和疑点、自我护理操作演练及知识问答。③活动评价（效果评价）实行双向互评，制定护理活动效果问卷，内容包括自我护理技巧、健康知识水平及护理意识，对患者自我护理和自我效能水平进行评定。向患者发放护理宣教意见反馈表，让患者提出意见建议。问卷和反馈表回收后由组长进行整理，组织宣教小组成员对问题进行讨论、总结，提出下一阶段健康宣教的改进方向和措施。

lnchinagdpt=β0+β1lnchinagdpt-1+β2lntraffit+β3lntongit+β4lndianit+β5lnfdiit+β6lnfdiit×lntraffit×I(thr   r)+β8lnfdiit×lntongit×I(thr     r)+β10lnfdiit×lndianit×I(thr    r)+β12rkt+β13cxt+β14lnexit+β15flt+μi+εit      

1.5 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，两组间比较行t检验，相关性分析采用直线线性相关或Pearson偏相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

健康宣教已成为临床心理护理的重要内容，对改善癌症患者术后心理状态、促进术后早期康复具有重要意义［5］。预防性结肠造瘘是防止术后吻合口瘘的重要方法，一定程度上有助于减轻术后全身反应综合征，缩短术后康复时间，改善生活质量［6-7］，但手术对正常解剖结构的破坏和术后患者正常排便等生理功能的变化造成患者负性情绪逐渐引起临床关注［8］。行动导向起源于教育学，指由师生共同确定行动目标，引导教学组织过程［9］。本研究将行动导向理论引入结肠造瘘健康宣教，结果显示患者自我护理能力和自我效能得到显著改善，说明行动导向健康宣教模式对改善患者心理状态、提高其自我护理能力作用显著。

1.3.2 对照组 常规健康宣教，入院时告知医院规章制度，入院后嘱患者遵医嘱治疗，告知其结肠造瘘后可能出现的不适反应、生活注意事项及处理办法，出院时做好出院指导。

1.4 观察指标 选用自我护理能力量表（the exercise of self-care agency scale，ESCA） 评价护理前（结肠造瘘术后1 d）和护理后（护理活动实施完成后1 d）两组患者自我护理能力，该量表Cronbach’sα系数为0.93，效度为0.98［3］，包括护理技能（11个条目）、自我概念（7个条目）、自护责任感（6个条目）及健康知识水平（19个条目）4个维度，采用0～4分评分。采用癌症患者健康促进策略量表（(strategies used by people to promote health，SUPPH）评价护理前后自我效能，该量表Cronbach’s α系数为0.93，效度为0.95［4］，包括积极态度（15个条目）、减轻压力（10个条目）及自我决策（3个条目）3个维度。采用Liker5级评分法，评分越高，自护能力和自我效能越好。

2.2 两组自我效能评分比较 两组护理后积极态度、减轻压力、自我决策及自我效能总分评分均高于护理前（均P＜0.05）。观察组护理后各项评分均高于对照组（均P＜0.05）。见表2。

2 结 果

2.1 两组自我护理能力评分比较 两组护理后护理技能、健康知识及自护能力总分均显著高于护理前（均P＜0.05），观察组护理后护理技能、自我概念、自护责任感、健康知识水平及自护能力总分均高于对照组（均P＜0.05）。见表1。

由两位研究者独立提取资料，若有分歧，则与第三位研究者讨论，协商解决。提取内容包括：原始文献的研究者、发表时间及样本量；研究对象的肿瘤类型、化疗方案中致神经毒性的化疗药物；原始研究的暴露因素和结局等。

 

表1 两组自护能力评分比较（分，）

  

与观察组比较，△P＜0.05。

 

组别 时间 护理技能 自我概念 自护责任感 健康知识 总分观察组（n=30） 护理前 24.56±5.78 12.26±4.47 11.04±3.47 37.79±7.95 87.71±13.04护理后 37.21±8.69 23.25±5.12 18.79±4.89 62.14±10.24 143.52±18.46 6.639 8.856 7.079 10.288 13.525 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000对照组（n=30） 护理前 25.03±6.11 12.85±4.83 10.57±3.37 36.47±7.61 84.54±12.34护理后 31.14±6.85△ 14.74±5.03△ 12.48±4.34△ 54.14±8.73△ 115.46±14.61△3.646 1.484 1.904 8.357 8.856 0.001 0.143 0.062 0.000 0.000 t P t P

 

表2 两组自我效能评分比较（分，）

  

与观察组比较，△P＜0.05。

 

组别 时间 积极态度 减轻压力 自我决策 总分观察组（n=30） 护理前 28.12±3.37 16.15±5.37 5.15±1.87 56.03±5.52护理后 64.57±5.14 38.12±4.26 10.26±2.91 112.35±7.89 t 32.482 17.556 8.091 32.035 P 0.000 0.000 0.000 0.000对照组（n=30） 护理前 30.38±4.48 17.84±5.47 5.34±1.65 52.86±6.18护理后 48.79±6.79△ 26.75±6.03△ 7.72±2.13△ 90.16±12.26△t 12.396 5.994 4.838 14.880 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 护理后自我效能与自护能力评分相关性分析两组患者护理后自我效能总分和自我护理能力总分呈线性相关（r=0.9389，P ＜ 0.001）。 经Pearson偏相关分析发现，自我护理能力评分与自我效能各维度评分呈不同程度的正相关（r=0.277、0.506、0.534，P=0.034、0.000、0.000）。 见图1至图4。

3 讨 论

夏季来照相馆的多是学生或新入职的工人。毕业留念，合个影；拍张登记相，交给工作单位。高志明叫到下一位顾客的单子时，与她目光交会的那一刹那，他在心里喊出了这姑娘的名字。

首先，利用高职学生线上线下各种喜闻乐见的形式宣传法律知识。发挥学校微信公众号、学校网站、师生之间的微信群、朋友圈；校园广播站、宣传栏等宣传主阵地的作用，用真实案例向学生展示不良“校园贷”的危害，不理智的消费带来的恶果。将法律意识融入大学生日常生活。其次，开展以普法为主题的活动。开展普法征文、微视频比赛；邀请相关法律人士讲座。拉近法律与现实生活之间的距离。再次，成立普法社团。法律相关专业学生可成立校园普法演讲团或法律志愿者团队。在学生遭遇到不良“校园贷”危害时，可及时向身边同学就近求助。真正把法律融入学生的认知系统。

行动导向注重护理人员与患者的互动交流，创建护士与患者互动的社会交往环境，让患者参与护理宣教全过程，这有助于患者在宣教过程中构建疾病知识体系［10］。本研究根据行动导向宣教原则，以提高患者自护能力和健康知识水平为中心，通过个案分析和角色扮演法，让患者在职业性的宣教过程中体验护理操作，提高自我护理技能，让患者以积极正确的态度应对术后不良事件。另外，行动导向宣教模拟实际护理场景，贴近临床，指导患者面临临床实际问题时的思维方法和应对方式，这有助于培养患者批判性思维，改善患者自我效能。本研究结果也显示，观察组术后积极态度和自我决策的自我效能评分显著改善，与上述观点一致。

  

图1 自我效能与自护能力总分线性关系

  

图2 积极态度与自我护理能力评分相关性

  

图3 减轻压力与自护能力总分相关性

  

图4 自我决策与自护能力总分相关性

本研究进一步分析自我效能与自护能力评分的相关性，发现自我效能各维度评分与自我护理能力均呈不同程度的正相关，提示自我效能和自护能力可能具有相互促进作用。结肠造瘘患者在术后自我管理过程中，观察组因获得良好的健康宣教，形成完整的疾病认知体系，在生活中面临实际问题时能以更加积极的态度对不良事件进行正确判断，并做出合理的应对处置［11］，从而获得良好的临床结局。这种成功体验的积累则进一步丰富患者自我护理技能，促进自我护理能力的提升。另一方面，随着患者自我护理能力的提高，应对术后不良事件的经验逐渐丰富，患者焦虑、抑郁情绪也随之改善，使患者能以积极主动的态度进行自我决策，自我效能也就不断得到改善。此外，毛竹青等［12］认为自我效能与患者应激状态密切相关，良好的自我效能能使患者不受情绪等因素影响，对突发事件做出客观判断，从而采取恰当的自我护理措施，规避风险。还有研究认为良好的自我效能状态有助于患者对既往行为失误进行客观分析［13］，积累护理经验，提升自我护理水平。

综上所述，行动导向健康宣教方案有助于改善结肠造瘘患者自我效能和自护能力，提高自我管理水平，结肠造瘘患者自我效能和自护能力可能存在一定的相互促进作用。

参考文献

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